糖尿病病人執(zhí)行功能障礙干預(yù)研究進(jìn)展

牛雨昕，潘婉玉，宋方鈺，張振香，劉臘梅，徐 暉，張春慧

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450000

糖尿病是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030 年，我國(guó)將有糖尿病病人5.5 億人[1]。有研究表明，糖尿病病人認(rèn)知功能下降明顯，尤其執(zhí)行功能下降更為明顯，而執(zhí)行功能的下降反過來也會(huì)進(jìn)一步影響病人的整體認(rèn)知功能[2]。執(zhí)行功能是認(rèn)知功能的一個(gè)重要組成部分，包括兩方面：在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程中對(duì)思維和行為進(jìn)行有效控制的初級(jí)過程，以及執(zhí)行功能涉及一個(gè)相對(duì)復(fù)雜、全面的高級(jí)認(rèn)知過程，如任務(wù)排序、問題解決、策略選擇等[3]。若糖尿病病人合并執(zhí)行功能障礙，個(gè)體則難以進(jìn)行復(fù)雜的自我管理行為，導(dǎo)致血糖控制不佳、跌倒及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，與其他影響因素相互作用，增加病人出現(xiàn)腦軟化和腦萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)其不良影響持續(xù)累積到一定程度，則會(huì)出現(xiàn)更加嚴(yán)重的認(rèn)知損害[4-5]。相關(guān)研究顯示，對(duì)糖尿病病人的運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣以及認(rèn)知等多個(gè)方面進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，能夠有效提高其執(zhí)行功能水平[6-7]。因此，本研究對(duì)糖尿病病人執(zhí)行功能障礙干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，探討如何預(yù)防病人執(zhí)行功能障礙發(fā)生，或改善病人的執(zhí)行功能，為開展預(yù)防糖尿病病人執(zhí)行功能障礙有效干預(yù)提供依據(jù)，幫助病人提高生活質(zhì)量。

1 糖尿病執(zhí)行功能障礙概述

執(zhí)行功能障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)思維和行為的有效控制、任務(wù)安排、問題解決和策略選擇等方面的功能減退，主要與額葉皮質(zhì)下環(huán)路受損有關(guān)[8]。執(zhí)行功能障礙的主要表現(xiàn)：①啟動(dòng)障礙。表情淡漠，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心且反應(yīng)遲鈍。②不恰當(dāng)反應(yīng)失抑制。病人不能花費(fèi)一定時(shí)間利用現(xiàn)有信息做出一個(gè)恰當(dāng)反應(yīng)，常表現(xiàn)為過度反應(yīng)和沖動(dòng)。③思維或行為轉(zhuǎn)換困難。病人由于反應(yīng)抑制、反應(yīng)轉(zhuǎn)移或變換障礙而不能根據(jù)刺激變化改換應(yīng)答，表現(xiàn)出持續(xù)狀態(tài)，即在進(jìn)行功能性活動(dòng)時(shí)不斷地重復(fù)同一種運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作。④思維具體。病人對(duì)于事物的觀察僅停留在表面，缺乏深入的洞察力[9-10]。上述表現(xiàn)不僅影響糖尿病病人的自我管理水平，同時(shí)也增加患并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響生活及社會(huì)交往等多個(gè)方面。對(duì)糖尿病病人執(zhí)行功能障礙早期篩查，并提供必要的預(yù)防和干預(yù)措施，對(duì)延緩執(zhí)行功能障礙進(jìn)展和改善糖尿病病人認(rèn)知預(yù)后有積極影響。

2 執(zhí)行功能的評(píng)估工具

執(zhí)行功能的判斷主要通過量表評(píng)估，臨床最常用的評(píng)估工具是Stroop 色詞測(cè)驗(yàn)聯(lián)合連線測(cè)試（TMT），因其具有較高的敏感性、客觀性和費(fèi)時(shí)少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于對(duì)病人執(zhí)行功能狀況的評(píng)估。

2.1 威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（WCST） WCST 最初于1948 年由Berg 提出，僅用于神經(jīng)分裂癥病人的執(zhí)行功能臨床評(píng)估。1981 年Heaton 對(duì)其進(jìn)行了修訂，并廣泛用于臨床執(zhí)行功能的研究[11]?；静僮鳎浩鸪跗聊簧蠒?huì)隨機(jī)出現(xiàn)4 張卡片，受試者需要依照4 張卡片，按照其數(shù)量、形狀、顏色對(duì)128 張卡片進(jìn)行分類。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)告訴受試者每次選擇是正確還是錯(cuò)誤，規(guī)則改變時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒，最后系統(tǒng)將自動(dòng)生成報(bào)告。WCST具有良好的穩(wěn)定性，同時(shí)也能敏感地檢測(cè)出病人有無額葉局部腦損害，但由于其應(yīng)用受被試者的理解能力影響，存在一定的年齡限制，18 歲以下和65 歲以上病人較少使用。

2.2 執(zhí)行功能缺陷綜合征的行為學(xué)評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)（BADS） BADS 是1996 年由Wilson 等在綜合比較了其他多種執(zhí)行功能的評(píng)估工具后研制而成的，主要應(yīng)用于腦卒中、糖尿病及老年群體中[12]。①規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)：測(cè)試受試者對(duì)一種規(guī)則的正確反應(yīng)能力和規(guī)則轉(zhuǎn)換的應(yīng)變能力。②動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)：受試者根據(jù)要求完成動(dòng)作計(jì)劃。③找鑰匙測(cè)驗(yàn)：受試者需要在特定的區(qū)域內(nèi)畫出找尋丟失鑰匙的計(jì)劃圖。④時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)：受試者估計(jì)4 個(gè)活動(dòng)（涉及問題均為常識(shí)性知識(shí)）所需要的時(shí)長(zhǎng)。⑤動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)：根據(jù)受試者到達(dá)規(guī)定地點(diǎn)的路線，對(duì)其過程中的順序性、重復(fù)使用路線及偏離路線的次數(shù)進(jìn)行評(píng)分。⑥修訂的六元素測(cè)驗(yàn)：計(jì)算、聽寫、圖片命名等，對(duì)受試者按要求完成子任務(wù)的數(shù)量進(jìn)行評(píng)分?？偡?～24 分，單項(xiàng)分0～4 分。BADS 的最大優(yōu)點(diǎn)是可評(píng)估和預(yù)測(cè)被試者在日常生活中的執(zhí)行功能障礙情況，且在實(shí)際操作中對(duì)語言的依賴和環(huán)境的要求較小，不易受外界影響。

2.3 執(zhí)行功能性能測(cè)試（EFPT） 該測(cè)試是由Baum等[13]編制成套的一種執(zhí)行功能的性能評(píng)估工具，是一項(xiàng)還原日常生活的成套測(cè)試。受試者需要完成包括簡(jiǎn)單烹飪、電話使用、藥品管理、賬單支付在內(nèi)的4 項(xiàng)生活基礎(chǔ)技能。同時(shí)受試者需根據(jù)要求按以下5 個(gè)步驟進(jìn)行測(cè)試：①啟動(dòng)任務(wù)（開始任務(wù)）；②組織（檢索和安排工具）；③排序（按正確順序執(zhí)行步驟）；④安全和判斷（避免危險(xiǎn)情況）；⑤完成（確定并確認(rèn)任務(wù)何時(shí)完成）。評(píng)估者需要綜合整個(gè)測(cè)試過程，根據(jù)受試者需要提示的程度進(jìn)行執(zhí)行能力評(píng)分：不需要提示計(jì)0 分，間接語言提示計(jì)1 分，手勢(shì)指導(dǎo)計(jì)2 分，直接語言提示計(jì)3 分，肢體幫助計(jì)4 分，完全需要幫助計(jì)5 分。得分越高則執(zhí)行功能障礙越嚴(yán)重，4 個(gè)技能中每項(xiàng)任務(wù)得分為0～20 分，執(zhí)行能力得分為0～5 分，每項(xiàng)任務(wù)執(zhí)行能力得分≥2 分即提示存在執(zhí)行功能障礙。因其能夠通過日常生活測(cè)試來評(píng)估受試者的執(zhí)行功能情況，所以EFPT 在研究中應(yīng)用較為普遍。但由于中西方文化存在一定差異，后續(xù)研究需根據(jù)我國(guó)的文化背景和人口學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。

2.4 WCPA-10 WCPA-10 是由Toglia 提出并研制的一種基于紙筆和觀察的評(píng)估工具，旨在研究受試者如何將指定的活動(dòng)合理組織和規(guī)劃，并安排在1 周內(nèi)，此工具可以有效地將執(zhí)行功能障礙和執(zhí)行功能正常的人區(qū)分開[14]。首先，隨機(jī)呈現(xiàn)10 項(xiàng)安排列表，受試者依次把這些安排填寫在空白的周歷中，列表中的活動(dòng)有些安排在固定時(shí)刻，有些可以安排在任意時(shí)刻。由于并不是所有活動(dòng)都安排在固定時(shí)刻，所以會(huì)出現(xiàn)時(shí)間相互沖突的情況，受試者要意識(shí)到并解決活動(dòng)安排存在的沖突，并遵照5 項(xiàng)原則：不回答評(píng)估者提出的干擾性問題；任務(wù)開始后7 min 告知評(píng)估者；完成后告知評(píng)估者；周二（或周三）不填寫安排；安排填寫完成后不能改動(dòng)。最后由評(píng)估者對(duì)受試者完成的周歷進(jìn)行評(píng)分[15]。WCPA-10 對(duì)于病人的評(píng)估更為細(xì)致入微，可以根據(jù)執(zhí)行功能的微小損傷對(duì)于日常生活中多步驟任務(wù)表現(xiàn)力的影響，將執(zhí)行功能障礙人群與執(zhí)行功能正常人群進(jìn)行鑒別。但目前未被廣泛應(yīng)用，主要是因?yàn)榇搜芯抗ぞ邔?duì)病人的讀寫能力有較高的要求，不太適用于文化程度較低的病人，且費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。未來可考慮將WCPA-10 語音化，擴(kuò)大應(yīng)用人群，同時(shí)也需要根據(jù)不同疾病病人執(zhí)行功能受損情況進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，提升其在臨床的應(yīng)用率。

執(zhí)行功能評(píng)估工具可以從不同側(cè)面了解病人的執(zhí)行功能情況，正確評(píng)估糖尿病病人執(zhí)行功能現(xiàn)狀。但不同工具都存在其優(yōu)勢(shì)和局限性，使用者應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況、醫(yī)院實(shí)際情況及研究目的選擇最為恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人存在的執(zhí)行功能問題，并采取恰當(dāng)?shù)慕鉀Q措施。除上述4 種評(píng)估工具外，還有數(shù)字廣度（Digit Span，DS）、數(shù)字符號(hào)測(cè)試（Digit Symbol Test，DST）、運(yùn)動(dòng)和處理技能的評(píng)定（Assessment of Motor and Process Skills，AMPS）以 及 多 任 務(wù) 測(cè) 試（Multiple Errands Test，MET）等[16]也可以作為執(zhí)行功能的評(píng)估工具，測(cè)試方便、快捷，一般需要聯(lián)合其他評(píng)估工具一起使用，但這些工具如何聯(lián)合還需在使用中深入探究。

3 糖尿病病人執(zhí)行功能障礙的相關(guān)因素

3.1 顱腦結(jié)構(gòu)改變 顱腦結(jié)構(gòu)中的海馬體與認(rèn)知功能密切相關(guān)，其體積的改變可導(dǎo)致糖尿病病人執(zhí)行功能和認(rèn)知功能等方面出現(xiàn)異常。Milne 等[17]研究表明，海馬體積和執(zhí)行功能呈正相關(guān)，體積越小則執(zhí)行功能越差。海馬體周圍存在豐富的腦血管且對(duì)缺血缺氧敏感，又因?yàn)樘悄虿〔∪吮旧泶嬖谘懿∽?，所以?dāng)海馬周圍發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化或小動(dòng)脈血管硬化時(shí)，會(huì)出現(xiàn)缺血缺氧，使病人海馬萎縮[18]。糖尿病病人長(zhǎng)期糖基化代謝產(chǎn)物增加且糖代謝發(fā)生異常，不僅使海馬神經(jīng)元受損，還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞壞死凋亡，最終造成海馬體積萎縮[18]。

3.2 微血管病變 微血管病變是糖尿病的危險(xiǎn)并發(fā)癥之一，病變可累計(jì)全身各組織器官，主要表現(xiàn)在腎臟，同時(shí)也被認(rèn)為是執(zhí)行功能受損的危險(xiǎn)因素之一。Li 等[19]研究表明，糖尿病病人的執(zhí)行功能障礙與腎微血管病變呈正相關(guān)，且執(zhí)行功能的損傷隨腎臟損傷的嚴(yán)重程度呈增加趨勢(shì)。Yamamoto 等[20]研究進(jìn)一步解釋，若病人出現(xiàn)腎功能損傷，會(huì)導(dǎo)致一氧化氮抑制劑的濃度增加，影響血腦屏障和腦血流灌注，還會(huì)出現(xiàn)腦血管內(nèi)皮受損，最終引起執(zhí)行功能障礙。另一方面，β 樣淀粉蛋白含量也會(huì)影響病人的執(zhí)行功能水平，因?yàn)槠渲饕宄緩绞悄I臟，腎功能受損會(huì)降低對(duì)β 樣淀粉蛋白的清除率，導(dǎo)致其在細(xì)胞基質(zhì)沉淀聚積后產(chǎn)生很強(qiáng)的神經(jīng)毒性，增加糖尿病病人發(fā)生執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[21]。糖尿病病人微血管病變是不可逆的，不僅給病人帶來糖尿病腎病等問題，還將影響其執(zhí)行功能，必須高度警惕病人微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 血糖 高血糖是發(fā)生執(zhí)行功能障礙的一項(xiàng)關(guān)鍵有害因素，空腹血糖升高和糖化血紅蛋白升高會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)細(xì)胞的線粒體功能障礙、醛糖還原酶活性升高以及山梨醇增加，病人神經(jīng)元受損，導(dǎo)致腦組織的破壞，最終造成執(zhí)行功能方面的障礙[22-23]。相關(guān)研究也進(jìn)一步證實(shí)，糖化血紅蛋白每增加1%，執(zhí)行功能值每年將下降0.058 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[24]。另外，低血糖也是執(zhí)行功能障礙的一項(xiàng)有害因素，血糖過低導(dǎo)致神經(jīng)元中能量代謝、合成和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放紊亂，腦血流量重新分配到丘腦，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡和大腦各個(gè)區(qū)域的功能受限，使執(zhí)行功能出現(xiàn)異常[25]。除此之外，若糖尿病病人出現(xiàn)血糖波動(dòng)（高血糖和低血糖交替出現(xiàn)），則會(huì)對(duì)氧化應(yīng)激表現(xiàn)出更特異的觸發(fā)作用，可導(dǎo)致神經(jīng)元退化并損害血管內(nèi)皮，使執(zhí)行功能受損，增加執(zhí)行功能障礙和癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。因此，高血糖、低血糖以及血糖波動(dòng)均會(huì)引起病人出現(xiàn)神經(jīng)元和大腦組織受損，進(jìn)而導(dǎo)致執(zhí)行功能發(fā)生障礙。

3.4 性別 性別是糖尿病病人執(zhí)行功能障礙的又一相關(guān)因素。王洪明等[28]研究指出，女性在韋氏智力測(cè)驗(yàn)（WAIS）項(xiàng)目、漢諾塔測(cè)驗(yàn)（TOH）中的成績(jī)均低于男性，表明女性糖尿病病人發(fā)生執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于男性病人，這一差別的出現(xiàn)可能是因?yàn)槟信男约に厮?、大腦形態(tài)學(xué)以及大腦葡萄糖代謝存在差異[29]。如女性睪酮量較男性有明顯下降，睪酮可通過其受體作用于海馬，并促使海馬錐體細(xì)胞興奮，而海馬與人類認(rèn)知功能密切相關(guān)，使女性糖尿病病人的空間能力、記憶功能和執(zhí)行功能較男性相比會(huì)有所下降。

3.5 睡眠質(zhì)量 睡眠質(zhì)量差會(huì)導(dǎo)致記憶力下降、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等認(rèn)知功能的改變，與此同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行功能層面發(fā)生異常。首先，睡眠質(zhì)量差會(huì)使促炎性細(xì)胞因子、皮質(zhì)醇和糖化血紅蛋白處于較高水平，提高糖尿病病人發(fā)生執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[30]。Gilsanz等[31]研究表明，糖尿病前期或糖尿病病人的睡眠質(zhì)量每提高1 個(gè)百分點(diǎn)，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估得分就會(huì)增加0.09 個(gè)百分點(diǎn)。其次，睡眠時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)執(zhí)行功能也存在相關(guān)影響，長(zhǎng)時(shí)間睡眠（≥9 h/d）或短時(shí)間睡眠（≤6 h/d）都會(huì)降低執(zhí)行功能水平，這主要與過短或過長(zhǎng)的睡眠時(shí)間會(huì)造成前額葉皮層受損有關(guān)[32]。因此，要提高病人的睡眠質(zhì)量，并保證科學(xué)、有效的睡眠時(shí)間，以降低執(zhí)行功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 認(rèn)識(shí)儲(chǔ)備 認(rèn)識(shí)儲(chǔ)備主要是由受教育程度、職業(yè)復(fù)雜性和休閑活動(dòng)進(jìn)行量化。研究表明，認(rèn)知儲(chǔ)備是糖尿病和執(zhí)行功能障礙之間最重要的中介因素，其水平較高的病人可以更好地堅(jiān)持治療，提高自我管理水平以及血糖控制水平，降低糖尿病對(duì)執(zhí)行功能有害的影響[33]；而認(rèn)知儲(chǔ)備水平較低的病人執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增加。教育在執(zhí)行功能表現(xiàn)中也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，受教育程度較高可以抵抗腦損傷導(dǎo)致的認(rèn)知受損，延緩執(zhí)行功能減退，生命早期的教育可以不斷地刺激認(rèn)知系統(tǒng)的功能，降低發(fā)生執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[34]。綜上所述，認(rèn)知儲(chǔ)備水平較高病人有更強(qiáng)的與教育相關(guān)認(rèn)知系統(tǒng)的功能效率，也能夠更多地參與其藥物治療，從而減少糖尿病對(duì)執(zhí)行功能的有害影響。

3.7 人格特質(zhì) 人格特質(zhì)是指在不同時(shí)間與不同情境中保持相對(duì)一致行為方式的一種傾向，又細(xì)分為神經(jīng)質(zhì)、宜人性、開放性、外傾性和責(zé)任心5 種人格特質(zhì)[35]。人格特質(zhì)在糖尿病病人執(zhí)行功能方面發(fā)揮著重要作用。Mccrae 等[36]研究表明，低神經(jīng)質(zhì)和高開放性水平與更好的認(rèn)知表現(xiàn)和執(zhí)行功能相關(guān)，相反則認(rèn)知能力和執(zhí)行功能下降速度更快，癡呆癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。神經(jīng)質(zhì)是指情緒紊亂、憤怒、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒的傾向。神經(jīng)質(zhì)個(gè)體傾向于經(jīng)歷壓力和長(zhǎng)期暴露于壓力之下，這些因素反過來又會(huì)加速大腦的神經(jīng)退行性改變，最終導(dǎo)致執(zhí)行功能障礙[37]。而開放性個(gè)體具有通過感知、幻想和藝術(shù)探索感官和審美信息的能力和傾向，其與認(rèn)知刺激的經(jīng)歷有關(guān)，參與認(rèn)知刺激活動(dòng)反過來可以有效地降低糖尿病病人發(fā)生執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[38]。人格特征可以通過行為干預(yù)進(jìn)行改變，因此，也可以被視為執(zhí)行功能障礙和認(rèn)知功能障礙一個(gè)可以改變的危險(xiǎn)因素。宜人性、外傾性和責(zé)任心3 種人格特征與糖尿病病人執(zhí)行功能的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

4 糖尿病病人執(zhí)行功能障礙的干預(yù)策略

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

4.1.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉，即在運(yùn)動(dòng)過程中人體吸入的氧氣與需求相等。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病人的執(zhí)行功能和認(rèn)知功能的改善有積極作用[39]?；⒆臃f等[40]研究表明，糖尿病病人飯后進(jìn)行40～60 min 的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每周4 次（運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間不超過1 d），干預(yù)期為12 周，病人執(zhí)行功能可以有效提高8%。有氧運(yùn)動(dòng)可以通過增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平增加海馬體積，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子可以刺激神經(jīng)發(fā)生，增加樹突網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性[41]，改善腦血流灌注及腦的糖代謝作用，進(jìn)而改善腦血管內(nèi)皮，降低執(zhí)行功能和認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[42]。病人可通過騎自行車、走路、慢跑和游泳等多種方式進(jìn)行鍛煉，然而不同的研究者對(duì)有氧訓(xùn)練的時(shí)間、頻次存在不同的見解，還需進(jìn)一步研究。

4.1.2 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)是指肌肉在克服外來阻力時(shí)所進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。以往抗阻運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是糖尿病病人的禁忌，近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)糖尿病研究的深入，專家發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病人執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能有積極作用。對(duì)糖尿病輕度認(rèn)知功能障礙病人進(jìn)行為期6 個(gè)月的漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動(dòng)研究后發(fā)現(xiàn)，病人執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能都有所改善[43]。肌肉是胰島素最為重要的靶組織之一，抗阻運(yùn)動(dòng)不僅可以增加肌肉的質(zhì)量和力量，還可以增加胰島素受體的數(shù)量，提升對(duì)胰島素的敏感性，通過改善病人機(jī)體代謝和降低對(duì)神經(jīng)元的損害，從而提高執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能水平[44]。病人可通過自身重量運(yùn)動(dòng)（俯臥撐、蹲坐）、借助訓(xùn)練器械（啞鈴、杠鈴、舉重）、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練等增加肌肉的力量?！吨袊?guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》建議，糖尿病病人每周至少進(jìn)行75 min 的抗阻運(yùn)動(dòng)，分2 次或3 次進(jìn)行，2 次抗阻運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間≥2 d。間隔時(shí)間過長(zhǎng)達(dá)不到運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果，間隔時(shí)間過短可能導(dǎo)致肌肉疲勞、神經(jīng)疲勞或心肺疲勞等[45]。

4.1.3 整合運(yùn)動(dòng) 整合運(yùn)動(dòng)是指病人采用有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)的形式進(jìn)行周期訓(xùn)練或康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，8 周有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效改善糖尿病病人的空間記憶力、執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能，對(duì)執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能的提升和改善相較單一的有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)更加有益[46]。建議糖尿病病人采用整合運(yùn)動(dòng)，首先有氧運(yùn)動(dòng)，每周5 次且每次30 min；同時(shí)每周穿插2 次抗阻訓(xùn)練，每次30 min，常規(guī)每次3 組訓(xùn)練且每組需要重復(fù)10～15 次，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)均達(dá)到中等強(qiáng)度（45%～65%1RM，1RM 為重復(fù)1 次的最大力量）[47]。因此，對(duì)于住院糖尿病病人的運(yùn)動(dòng)應(yīng)按照醫(yī)護(hù)人員的安排要求進(jìn)行，同時(shí)護(hù)士需要與病人和營(yíng)養(yǎng)師共同制訂飲食計(jì)劃，并指導(dǎo)病人持續(xù)監(jiān)測(cè)餐后血糖獲取血糖峰值規(guī)律，更加科學(xué)、有效地把握最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)。居家病人需要由社區(qū)保健醫(yī)生負(fù)責(zé)或協(xié)助制訂安全有效的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，督促執(zhí)行并定期調(diào)整。未來可結(jié)合數(shù)字技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等高精尖設(shè)備，以更加科學(xué)和精準(zhǔn)的方式提高糖尿病以及其他病人的自我康復(fù)管理水平。

4.1.4 離心運(yùn)動(dòng) 肌肉在收縮產(chǎn)生張力的同時(shí)被拉長(zhǎng)的過程稱為離心收縮，長(zhǎng)期的離心訓(xùn)練不僅可以增強(qiáng)骨骼肌胰島素敏感性，還可以加快糖尿病病人骨骼肌對(duì)體內(nèi)多余糖分和脂質(zhì)的吸收與利用，有助于糖尿病病人血糖水平的平衡穩(wěn)定[48-49]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，離心運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)腦部血液循環(huán)，有效改善腦組織氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，降低額葉下環(huán)路和各種神經(jīng)元受損的風(fēng)險(xiǎn)，提高神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而降低執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[50]。因此，離心運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病人的執(zhí)行功能、整體的認(rèn)知功能及大腦健康有積極的影響。病人可以采用下樓梯、慢蹲、下坡走、使用離心測(cè)功計(jì)、騎離心功率自行車等各種形式進(jìn)行離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。然而，離心運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病人更高效的訓(xùn)練模式和訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)還需要進(jìn)一步研究。

4.2 認(rèn)知干預(yù)

4.2.1 游戲式護(hù)理 游戲式護(hù)理是采用做游戲的方式對(duì)糖尿病病人進(jìn)行健康教育，提高病人參與認(rèn)知干預(yù)的熱情和積極性，提高干預(yù)效果。首先，通過提高病人的自我管理能力，加強(qiáng)病人對(duì)自我血糖的監(jiān)控，從而降低病人發(fā)生執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；其次，對(duì)糖尿病病人的記憶力、注意力、抽象思維和執(zhí)行功能進(jìn)行訓(xùn)練，不斷刺激認(rèn)知系統(tǒng)，提高其執(zhí)行功能水平。王紅巖等[51]研究表明，“反反反”游戲訓(xùn)練對(duì)糖尿病病人執(zhí)行功能的積極影響最為顯著，通過訓(xùn)練病人的注意力、執(zhí)行功能和抑制優(yōu)勢(shì)反應(yīng)能力，預(yù)防病人出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙以及提高病人執(zhí)行功能的水平。因此，病人在家屬的陪同下進(jìn)行游戲訓(xùn)練，不僅可以提高生活趣味，還可以達(dá)到降低執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.2 懷舊療法 懷舊療法作為護(hù)理實(shí)踐中有效的照護(hù)方式之一，對(duì)執(zhí)行功能、認(rèn)知、精神狀態(tài)等的積極作用也得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注與肯定。其干預(yù)內(nèi)容主要為：借助老照片、信件、日記本、影像資料及其他有意義的物件作為記憶觸發(fā)物，通過引導(dǎo)病人回憶往事，重新體驗(yàn)并感受過去的生活碎片，并給予其新的理解和詮釋，進(jìn)而提高執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能水平的治療過程[52]。首先，懷舊療法可以提高糖尿病病人的自我管理能力和社會(huì)交往能力，有效改善病人的執(zhí)行功能水平；其次，懷舊療法還可以使病人通過對(duì)過去事件的回憶，鍛煉其記憶力、想象力、抽象思維和執(zhí)行功能，不斷刺激認(rèn)知系統(tǒng)，進(jìn)而提升病人的執(zhí)行功能水平。但若回憶的往事揭開病人內(nèi)心的“傷疤”，可能會(huì)影響病人的心情而導(dǎo)致病情加重。因此，進(jìn)行此療法時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇最佳的干預(yù)措施，涉及病人拒絕或不愿回憶的往事時(shí)，及時(shí)終止，并進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。

4.2.3 音樂訓(xùn)練 音樂訓(xùn)練可以有效改善老年人的執(zhí)行功能和認(rèn)知功能，也可以降低糖尿病病人執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。音樂訓(xùn)練可以使海馬體和額葉皮質(zhì)區(qū)域表現(xiàn)出更強(qiáng)的神經(jīng)元激活，防止神經(jīng)元和執(zhí)行功能受損[53]，也可降低交感神經(jīng)活動(dòng)性并且抑制腎上腺素、去甲腎上腺素分泌，使胰島素敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而降低空腹血糖，最終降低執(zhí)行功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[54]。音樂訓(xùn)練包括鋼琴訓(xùn)練、唱歌訓(xùn)練、擊鼓訓(xùn)練、音樂聆聽等。病人可每周進(jìn)行3 次訓(xùn)練，每次1 h；或者每天獨(dú)立練習(xí)45 min，每周不少于5 次[55]。音樂訓(xùn)練主要通過對(duì)神經(jīng)皮層的刺激以及對(duì)激素水平的調(diào)整，改善糖尿病病人的執(zhí)行功能水平。目前，音樂訓(xùn)練在糖尿病病人群體中的研究仍處于初步階段，對(duì)糖尿病病人執(zhí)行功能和認(rèn)知功能不同維度的影響還需進(jìn)一步探索。

5 小結(jié)

隨著糖尿病病人病情的進(jìn)展，部分病人出現(xiàn)的執(zhí)行功能障礙會(huì)給病人帶來更為嚴(yán)重的健康問題，國(guó)內(nèi)外已對(duì)此開展各種相關(guān)研究。運(yùn)動(dòng)干預(yù)、生活習(xí)慣干預(yù)和認(rèn)知干預(yù)可使糖尿病病人執(zhí)行功能障礙得到有效的預(yù)防和緩解。但干預(yù)的具體實(shí)施方式還不確定，如糖尿病病人飯后開展運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間，有氧運(yùn)動(dòng)最佳時(shí)間和頻次等；另外，離心運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式還不夠完善，有些部分仍處于動(dòng)物研究階段。目前，大多數(shù)研究探討的是單一干預(yù)方式的效果，聯(lián)合干預(yù)的效果值得深入探討。建議未來研究結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理干預(yù)”模式對(duì)糖尿病病人實(shí)施干預(yù)，降低執(zhí)行功能障礙發(fā)生率，延緩執(zhí)行功能障礙發(fā)生，提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。