糖尿病足部潰瘍循證實踐指南臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及其影響因素

高 寧，田潤溪，張丹靜，郭海玲，郝玉芳

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京醫(yī)院；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院

糖尿病足是指糖尿病病人由于合并下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變而導(dǎo)致相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[1]。糖尿病足發(fā)生潰瘍、感染、壞疽是截肢的重要原因，一旦截肢不僅會影響病人的身心健康和生活質(zhì)量，還會給家庭和社會增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2-4]。因此，保護糖尿病病人的足部，盡早防治早期糖尿病足的發(fā)生發(fā)展十分重要[5]。為了有效地預(yù)防糖尿病足部潰瘍的發(fā)生和復(fù)發(fā)，國際多個致力于糖尿病指南開發(fā)的專業(yè)循證團隊發(fā)布了多部臨床實踐指南，這些循證實踐指南質(zhì)量較好，內(nèi)容豐富，但對臨床應(yīng)用情況及臨床應(yīng)用影響因素的研究較少。本研究依據(jù)Graham 知識應(yīng)用模式（knowledge to action model，KTA）理論模型[6]形成調(diào)查問卷，了解指南的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為實踐指南的廣泛應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇北京市16 所醫(yī)院以收治糖尿病病人為主的科室護士204 人，其中三級醫(yī)院15 所，二級醫(yī)院1 所；綜合性醫(yī)院14 所，?？漆t(yī)院2 所；西醫(yī)醫(yī)院10 所，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2 所，中醫(yī)醫(yī)院4 所。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究知情同意，自愿參加本研究；②從事臨床護理工作≥3 年；③從事糖尿病相關(guān)護理工作≥1 年。

1.2 調(diào)查工具 基于2012 年1 月1 日—2017 年1 月1日發(fā)布的與預(yù)防糖尿病足部潰瘍相關(guān)的循證實踐指南，通過臨床指南研究和評估工具（AGREEⅡ）評分，納入A 級指南6 部，提取相關(guān)推薦意見40 條，經(jīng)過整合和專家論證，最終得到推薦意見15 條，其中足部評估5條，干預(yù)措施2 條，健康教育8 條。依據(jù)指南的臨床實踐模型KTA 模型，進行問卷設(shè)計，內(nèi)容分為兩部分。第1 部分為一般人口學(xué)資料，包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、所在醫(yī)院、醫(yī)院分級、所在科室、是否取得專業(yè)認(rèn)證及方向、工作年限、從事糖尿病相關(guān)護理工作11 項內(nèi)容。第2 部分為糖尿病足部潰瘍臨床實踐指南推薦意見臨床實踐現(xiàn)狀調(diào)查問卷，包括臨床實踐指南推薦意見臨床實踐現(xiàn)狀和臨床實踐影響因素兩個維度。①臨床實踐指南推薦意見臨床實踐現(xiàn)狀包括推薦意見是否在臨床實踐及頻率、推薦意見內(nèi)容的實踐程度如何，根據(jù)每條推薦意見內(nèi)容不同進行問題設(shè)置。②推薦意見臨床實踐影響因素調(diào)查設(shè)1 個問題，為多選題，答案包括4 個層面的選項，即證據(jù)因素（可用性、易理解性/復(fù)雜性、可實現(xiàn)性、可信度、兼容度）、個人因素（態(tài)度及信念、理論/技能、時間、進程中的信息交換、支持）、資源因素（人力資源、財力資源、時間資源、物資資源、空間）、組織因素（領(lǐng)導(dǎo)層、職能范圍、現(xiàn)有的政策和規(guī)程、變革的推動者、并行的項目、組織批準(zhǔn)）。該問卷形成后選擇8 名專家進行專家咨詢以檢測工具的內(nèi)容效度。各測評項專家內(nèi)部一致性為0.875～1.000，均大于0.7，專家認(rèn)可率較好；條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.875～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.984，顯示內(nèi)容效度較好。

1.3 資料收集方法 調(diào)查問卷由研究者發(fā)放，或研究者向護士長講述問卷的相關(guān)細節(jié)、填寫方法、注意事項、調(diào)查對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)等，交由護士長代發(fā)給護士，問卷發(fā)放后1 周內(nèi)統(tǒng)一由護士長收回?；厥諉柧頃r仔細檢查問卷各條目是否有遺漏，如有缺失及時填補；并對問卷進行編號，注意保護調(diào)查對象隱私。本研究共發(fā)放問卷230 份，回收問卷222 份，有效問卷204 份，有效回收率為88.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料使用頻數(shù)、百分比進行描述。

2 結(jié)果

2.1 臨床護士一般資料 204 名護士均為女性；年齡21～63（31.91±6.31）歲；中專3 人（1.5%），?？?5 人（27.0%），本科144 人（70.6%），碩士2 人（1.0%）；護士44 人（21.6%），護師106 人（52.0%），主管護師51 人（25.0%），副 主 任 護 師3 人（1.5%）；護 士150 人（73.5%），護 理 組 長31 人（15.2%），護 士 長21 人（10.3%），科護士長1 人（0.5%），護理部（副）主任1 人（0.5%）；三級醫(yī)院178 人（87.3%），二級醫(yī)院26 人（12.7%）；取得專科認(rèn)證63 人（30.9%）；工作年限3～43（10.64±6.85）年；從事糖尿病相關(guān)護理工作年限1～28（8.12±4.80）年。

2.2 糖尿病足部潰瘍臨床實踐現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

2.2.1 臨床實踐指南推薦意見臨床實踐現(xiàn)狀 臨床護士進行15 條推薦意見實踐的平均百分比為83.1%，臨床實踐頻率中位數(shù)為61.25%。足部評估主題推薦意見內(nèi)容在臨床中實踐超過60% 的有16 項，占57.14%，平均百分比為60.3%。干預(yù)措施主題推薦意見內(nèi)容在臨床中實踐超過60%有5 項，占71.42%，平均百分比為73.5%。健康教育主題推薦意見內(nèi)容在臨床中實踐超過60%有24 項，占82.76%，平均百分比為76.4%。臨床中實踐最多的3 條推薦意見分別是控制血糖（96.1%）、對糖尿病病人的足部教育（96.1%）和避免外傷指導(dǎo)（96.1%），實踐最少的推薦意見是高風(fēng)險糖尿病足病人鞋襪指導(dǎo)（72.1%），見表1、表2。

表1 臨床實踐指南推薦意見臨床實踐情況（n=204）

表2 臨床實踐指南推薦意見臨床實踐條目選項百分比最高的條目內(nèi)容（n=204）

2.2.2 臨床實踐指南推薦意見的臨床實踐影響因素分析 選擇每個層面選項人數(shù)最多的影響因素進行分析，結(jié)果見表3。

表3 臨床實踐指南與臨床實踐現(xiàn)狀差異影響因素分析（n=204） 單位：人（%）

3 討論

3.1 臨床實踐指南臨床應(yīng)用廣泛 本研究結(jié)果顯示，15 條推薦意見中，護士臨床中進行實踐的平均百分比為83.1%，其中控制血糖、對糖尿病病人足部教育、避免外傷指導(dǎo)3 條推薦意見在臨床中實踐最廣泛，說明臨床護士重視對糖尿病病人這3 個方面的護理和管理。高風(fēng)險糖尿病足病人的鞋襪指導(dǎo)是臨床實踐最少的推薦意見，僅為72.1%，提示護理人員應(yīng)提高對高風(fēng)險糖尿病足病人的鞋襪指導(dǎo)。15 條推薦意見臨床實踐頻率中位數(shù)為61.25%，臨床實踐頻率最高的3 條推薦意見是避免外傷指導(dǎo)、對糖尿病病人及家屬足部教育、控制血糖。由此可見，推薦意見廣泛應(yīng)用于臨床護理工作，這與糖尿病?？谱o理和循證實踐的發(fā)展有很大關(guān)系，糖尿病相關(guān)?？崎T診陸續(xù)開展，越來越多的護理人員借助循證的方法解決臨床護理問題，也推動了?？谱o理的高質(zhì)量發(fā)展[7-9]。

3.2 臨床實踐指南推薦意見內(nèi)容臨床應(yīng)用參差不齊 推薦意見中糖尿病足部評估內(nèi)容豐富，但臨床實踐程度差異較大，足部評估主題推薦意見內(nèi)容在臨床中實踐超過60%的有16 項，占57.14%。干預(yù)措施主題推薦意見內(nèi)容在臨床的實踐程度較好，干預(yù)措施主題推薦意見內(nèi)容在臨床中實踐超過60%有5 項，占71.42%，全部推薦意見內(nèi)容在臨床實踐的平均百分比為73.5%。健康教育主題推薦意見內(nèi)容在臨床中實踐程度很好，健康教育主題推薦意見內(nèi)容在臨床中實踐超過60%有24 項，占82.76%，全部推薦意見內(nèi)容在臨床實踐的平均百分比為76.4%。表明本研究中臨床護

士對于健康宣教工作非常重視，臨床應(yīng)用最好，足部評估最差。指南中的推薦意見多基于國外的臨床研究，國內(nèi)外專科護士的工作范圍有較大的差異，所以指南中推薦的足部評估內(nèi)容多為多學(xué)科合作或者跨專業(yè)的服務(wù)項目，臨床護士獨立操作或者參與操作的機會較少，超出日常的工作范圍。

3.3 影響臨床實踐指南臨床應(yīng)用的原因復(fù)雜 臨床實踐的過程受多種因素影響，包括護理人員的專業(yè)判斷、工作環(huán)境、病人的意愿、醫(yī)保政策等[10-12]。本研究內(nèi)容顯示，影響推薦意見臨床實踐來自證據(jù)因素的最主要因素是可實現(xiàn)性。主要原因是臨床實踐指南的實踐需要有一個本土化的過程，其普及和推廣需要時間推動，指南的臨床實踐需要嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范方法和步驟。影響推薦意見臨床實踐來自個人因素最主要因素是理論或技能，調(diào)查研究顯示護士在臨床實踐中傾向于實踐循證護理，但護士的循證護理知識、實踐及技能不足[13]。繁忙的工作節(jié)奏使護士無暇顧及臨床循證實踐，護士獲得相關(guān)培訓(xùn)交流機會較少。影響推薦意見臨床實踐來自資源因素最主要因素是人力資源。護理人力資源不足在我國是普遍現(xiàn)象，甘肅、陜西、山西、北京等地區(qū)均有研究報道[14-17]。影響推薦意見臨床實踐來自組織因素最主要因素是職能范圍。本研究納入的指南均為國外指南[18-22]，由于國內(nèi)外護理發(fā)展水平的不同，尤其專科護士培養(yǎng)模式不同，國內(nèi)護士的執(zhí)業(yè)范圍與國外護士有非常大的區(qū)別，尤其是糖尿病足這種醫(yī)護合作問題，護士的參與程度普遍偏低。因此，應(yīng)結(jié)合臨床實際情況選擇可行性高的推薦意見，并通過提高科室的重視和支持，加強團隊領(lǐng)導(dǎo)力的建設(shè)，從而促進臨床實踐指南推薦意見的實踐。

4 小結(jié)

隨著糖尿病?？谱o理和循證實踐的發(fā)展，糖尿病足部潰瘍循證實踐指南在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，但在證據(jù)因素、個人因素、資源因素、組織因素等方面仍然存在著很多阻礙循證實踐開展的因素。為促進循證實踐的臨床應(yīng)用，應(yīng)重視在職人員的繼續(xù)教育，培養(yǎng)護理人員進行循證護理所必需的素質(zhì)，制定針對性的臨床實踐方案，推動我國的循證實踐向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的方向發(fā)展，真正做到有證可依、科學(xué)護理。