出院計劃模式在老年長期管飼病人居家照護中的應(yīng)用

呂 月，丁玉鳳，李鵬飛，孫 瑩*

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心，北京 100039；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心

管飼喂養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要方式，在高齡病人尤其是危重癥病人中廣泛應(yīng)用，但也常因護理不到位導(dǎo)致誤吸、感染等并發(fā)癥多發(fā)。出院計劃是由醫(yī)護人員與病人及其照護者共同參與的一種集中性、協(xié)調(diào)性、整合性的照護過程，其以病人為中心，以病人需求為導(dǎo)向，強調(diào)從入院時就對病人進行風(fēng)險篩查和需求評估，根據(jù)病人病情變化多次評估和調(diào)整計劃內(nèi)容，并幫助有繼續(xù)康復(fù)護理需求的出院病人銜接不同服務(wù)，達到連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的目的[1-3]。出院計劃在國外護理領(lǐng)域中比較成熟，國內(nèi)管飼病人相關(guān)報道較少。本研究對管飼病人實施出院計劃，從入院開始，有計劃地通過對居家照護者進行連續(xù)的培訓(xùn)、督促、改進，整合各種資源，使居家照護者能夠為病人提供不低于住院期間護理水平的管飼護理操作，完善老年病人住院期間以及出院后的連續(xù)護理，實現(xiàn)醫(yī)院護理與家庭護理的順利過渡，確保病人出院后獲得充分營養(yǎng)、持續(xù)完善的照護，同時降低管飼的不良反應(yīng)發(fā)生率及30 d 非計劃再入院率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年9 月—2021 年4 月消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科101 例管飼（留置胃管、螺旋形鼻腸管、胃造瘺管、三腔喂養(yǎng)管等管路）病人，每例病人均有1名專門的管飼照護者。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80 歲；需長期留置管道進行管飼并有貼身照護者的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：行遠端胃切除、胃食管反流、幽門梗阻、腸梗阻、胰腺膽囊腫瘤、結(jié)腸癌、氣管插管及氣管切開病情危重等不宜進行照護者培訓(xùn)的病人。照護者入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60 歲；②初中及以上文化程度，身體素質(zhì)好的照護者；③具有責(zé)任心，能夠悉心照護病人；④可以與病人、家屬及醫(yī)護人員良好溝通，能夠獨立照顧病人，自愿接受培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初中以下學(xué)歷；②不勝任照護工作，對病人缺乏耐心、愛心。按照簡單隨機分組方法分為對照組50 例、觀察組51 例。樣本量計算公式：N1=N2=2[σ(tα/2+tβ)/(μ1-μ2)]2，根據(jù)公式計算得到觀察組、對照組所需最小樣本量各33 例，考慮到本研究需要將總樣本量擴大至50 例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組方法 對照組病人給予常規(guī)護理，入院后48 h 內(nèi)由護士評估病人,填寫病人一般資料調(diào)查表,對照護者進行管飼理論及技能培訓(xùn)，包括管飼注意事項、不良反應(yīng)的危害、預(yù)防措施等；住院期間對照護者進行管飼常規(guī)維護及護理指導(dǎo),保證照護者熟練掌握管飼護理技能，并進行技能考核，合格后方可出院。出院時進行常規(guī)宣教，出院后每周電話隨訪1 次，評估病人營養(yǎng)狀況；每個月上門隨訪1 次，了解不良反應(yīng)發(fā)生情況及照護者的管飼護理能力。

1.2.2 觀察組方法 觀察組病人在常規(guī)管飼的同時，依據(jù)《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識（2019 版）》[1]指導(dǎo)，實施出院計劃。照護者在病人住院階段（包括入院時、在院期間及出院3 個時機）均接受出院計劃小組的培訓(xùn)，通過現(xiàn)場指導(dǎo)、模擬授課、觀看視頻等不同手段實施，滿足管飼病人的照護需求，指導(dǎo)照護者掌握出院后持續(xù)性管飼維護技巧；出院后階段是指由出院計劃小組專科護士對照護者采用電話隨訪、門診隨訪、入戶訪視等方法，繼續(xù)給予信息支持并搜集未滿足的管飼問題，繼續(xù)給予相關(guān)護理指導(dǎo)，不斷提高照護者管飼護理水平。

1.2.2.1 成立出院計劃團隊 出院計劃團隊包括消化科醫(yī)生、?？谱o士、營養(yǎng)科專家、病人、家屬、照護者、單位保健醫(yī)生。病人留置管道后確定需要出院后繼續(xù)接受護理的病人及其家人的管飼培訓(xùn)工作，制訂出院計劃，進行相關(guān)部門和人員的協(xié)調(diào)；實施有關(guān)計劃并進行出院后隨訪，接洽相關(guān)機構(gòu)或部門，實施并評估出院計劃。

1.2.2.2 評估 科室醫(yī)生針對病人的病情，同病人及其家屬溝通，根據(jù)其實際情況，評估篩選出院計劃參與對象。

1.2.2.3 建立出院計劃方案 ①觀察組病人入院后48 h 內(nèi)由護士評估病人,填寫病人一般資料調(diào)查表；②由出院計劃團隊探討病人可能出院的時期和狀態(tài),然后邀請病人、家屬及照護者一起參與出院計劃實施項目的宣教,向其說明實施出院計劃的重要性及預(yù)想的最佳出院時期、狀態(tài)；③住院期間除了常規(guī)培訓(xùn)外，專科護士對照護者進行出院計劃小組設(shè)計的系統(tǒng)培訓(xùn)，包括操作演示、觀看視頻、理論授課、指導(dǎo)手冊等方式加強管飼相關(guān)知識的培訓(xùn)，具備管飼病人照護者條件予以出院；④建立出院隨訪調(diào)查表，及時與病人家屬、照護者及保健醫(yī)生進行聯(lián)系；⑤每周對出院的管飼病人進行電話調(diào)查，每個月去干休所進行上門隨訪，調(diào)查不良反應(yīng)發(fā)生情況及管飼照護者的管飼管理能力；⑥建立微信平臺，由小組成員組成答疑團隊，有問題及時解決。

1.2.3 出院計劃實施

1.2.3.1 制定觀察組照護者管飼培訓(xùn)方法及內(nèi)容 由出院計劃小組通過查閱文獻、總結(jié)臨床經(jīng)驗制定培訓(xùn)內(nèi)容，與對照組培訓(xùn)內(nèi)容一致，觀察組采用多媒體、圖示講解等易于照護者接受的培訓(xùn)手段。見表1。

表1 管飼病人照護者培訓(xùn)內(nèi)容及形式

1.2.3.2 培訓(xùn)方式 培訓(xùn)師資：理論課由臨床部胃腸質(zhì)控組專家擔(dān)任主講教員，操作由院級操作考核成績優(yōu)異的資深護師示教，整個培訓(xùn)過程由陪伴管理組長進行協(xié)調(diào)組織。培訓(xùn)時間：根據(jù)前期研究結(jié)果，培訓(xùn)時間定為1 周，制定培訓(xùn)學(xué)習(xí)進度表，根據(jù)照護者個體掌握情況適當(dāng)延長培訓(xùn)時間?？己藰?biāo)準(zhǔn)：管飼知識培訓(xùn)1 周后，對照護者進行問答形式的理論考核，示教組教員在臨床工作中對照護者進行技能考核，通過理論、操作考核者視為合格，培訓(xùn)組成員在工作中對照護者進行反復(fù)督導(dǎo)，進一步鞏固提高照護者管飼護理水平。擬出院病人進行再次評估，合格后方可帶管出院。出院后，每個月進行管飼管理能力及不良反應(yīng)的評價。

1.3 效果評價 依據(jù)我國2020 年發(fā)表的《老年病人出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識（2019 版）》[1]的效果評價標(biāo)準(zhǔn)，研究小組制定了適合本研究與管飼相關(guān)的效果評價指標(biāo)：①30 d 非計劃再入院率及不良反應(yīng)發(fā)生率；②病人的體質(zhì)指數(shù)（BMI）及肱三頭肌皮褶厚度[4]；③出院30 d后照護者管飼照護能力（理論知識、技能掌握率）。通過上述3 個指標(biāo)衡量出院計劃模式對老年管飼病人居家照護的效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料進行t檢驗和方差分析，定性資料進行χ2檢驗，均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率及30 d 非計劃再入院率比較（見表2）

表2 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率及30 d 非計劃再入院率比較

2.2 兩組病人出院不同時間BMI 比較（見表3）

表3 兩組病人出院不同時間BMI 比較（±s） 單位：kg/m2

表3 兩組病人出院不同時間BMI 比較（±s） 單位：kg/m2

① 與本組出院時比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)50 51出院時17.12±3.22 16.43±1.83 1.291＞0.05第1 周17.15±2.92 16.93±3.01 0.373＞0.05第2 周17.22±2.77 17.27±3.22-0.084＞0.05第3 周17.68±3.95 17.73±4.68-0.058＞0.05第4 周18.09±3.02 18.43±3.67①-0.508＞0.05 F 值0.961 2.565 P＞0.05＜0.05

2.3 兩組病人出院不同時間肱三頭肌皮褶厚度比較 （見表4）

表4 兩組病人出院不同時間肱三頭肌皮褶厚度比較（±s） 單位：mm

表4 兩組病人出院不同時間肱三頭肌皮褶厚度比較（±s） 單位：mm

① 與本組出院時比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)50 51出院時9.45±0.65 9.15±1.13 1.631＞0.05第1 周9.50±0.71 9.27±1.39 1.044＞0.05第2 周9.55±1.01 9.32±1.85 0.773＞0.05第3 周9.63±0.96 9.61±1.83 0.069＞0.05第4 周9.92±1.05 10.05±1.51①-0.501＞0.05 F 值2.169 2.706 P＜0.05＜0.05

2.4 兩組照護者管飼照護能力比較（見表5）

表5 兩組照護者理論、技能掌握率比較 單位：人（%）

3 討論

3.1 出院計劃模式在管飼病人延續(xù)護理中應(yīng)用的創(chuàng)新性 隨著老齡化的加劇，住院病人平均年齡逐年增加。老年病人由于機體及疾病影響不能經(jīng)口進食，在胃腸功能存在的情況下，一般首選管飼給予營養(yǎng)支持。在保證機體營養(yǎng)需要量，維持正常的胃腸道功能，避免菌群失調(diào)導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥的同時，還可以有效防止老年人因咳嗽和吞咽反射功能下降而導(dǎo)致的急性誤吸，避免吸入性肺炎的發(fā)生[5]。管飼病人比例增加，因帶管無法如期出院，增加醫(yī)院感染概率，生活質(zhì)量降低，很多病人想帶管出院，但缺乏管飼方面的相關(guān)知識，不放心出院[6-7]。有研究顯示，由于缺乏持續(xù)專業(yè)的護理健康教育指導(dǎo)，出院后的鼻飼病人導(dǎo)管維護依從性差，管飼不良反應(yīng)發(fā)生率高[6,8]。有調(diào)查顯示，家庭照護者參與治療決策的程度有限，醫(yī)護人員由于工作繁忙往往忽視了照護者對于疾病和康復(fù)知識的了解情況，致使家庭照護者在參與出院計劃時面臨著很大的困境[9-10]。老年長期管飼病人逐年遞增，帶管出院的維護需要不斷完善。出院計劃在美國、加拿大等國家已經(jīng)非常成熟，但國內(nèi)尚處于起步階段，管飼出院維護方面文獻報道極少。出院后的管飼維護是護理人員可以參與并實施的護理模式，更具實用性及創(chuàng)新性。出院計劃應(yīng)用于長期管飼病人，可有效緩解因需長期帶管擔(dān)心出院后無法有效維護病人的憂慮；在合理使用醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本、保證連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，避免出院后不良事件發(fā)生，并提高病人生活質(zhì)量。

3.2 管飼病人應(yīng)用出院計劃模式有助于提高營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再入院率 多項研究表明，多學(xué)科團隊早期評估病人的出院計劃需求可降低病人的再入院率[11-13]。本研究從不同的授課形式及理論知識覆蓋面進行設(shè)計，從病人入院即開始評估，住院過程中，對管飼病人及照護者進行實時干預(yù)，可提升管飼照護水平；病人住院期間因為病情變化，治療和護理也會發(fā)生相應(yīng)的變化，對管飼病人進行持續(xù)評估，及時審查出院計劃進展以及調(diào)整出院計劃，可確保出院計劃順利實施。病人具備出院條件后，制定有組織的、多學(xué)科合作的、多機構(gòu)協(xié)調(diào)的、個性化的綜合病人出院計劃，應(yīng)用于管飼病人。本研究結(jié)果顯示，管飼病人不良反應(yīng)發(fā)生率及30 d 非計劃再入院率明顯降低（P＜0.05）；觀察組病人出院后4 周營養(yǎng)狀況得到明顯改善，BMI、肱三頭肌皮褶厚度與出院時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Shepperd 等[14]研究表明，實施合理的出院計劃，確保連續(xù)性的社區(qū)護理可減少病人的住院時間和再入院率，從而降低醫(yī)療成本，同時可提高病人對醫(yī)護人員的滿意度，改善疾病轉(zhuǎn)歸，協(xié)助病人更安全地向家庭過渡。隨著醫(yī)療模式的發(fā)展及人民群眾對醫(yī)療保健服務(wù)需求的日益提高，人們越來越關(guān)注病人出院后的生存質(zhì)量及健康結(jié)局。在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、住院時間縮短的今天，為出院病人制定并且實施有效的出院計劃已經(jīng)被越來越多國家的醫(yī)護人員所重視[15]。老年管飼病人的照護者，在管飼管理中起到重要作用，但因培訓(xùn)不完善，缺乏責(zé)任心，可能因操作不當(dāng)發(fā)生脫管、堵管等不良后果。國外對于進食困難病人、長期帶管老年病人的照護有非常完善的機構(gòu)及政策，有專業(yè)的照護者[16]。出院計劃作為延續(xù)性護理的一種實施形式，其效果已得到較多研究者的驗證和認可，實施出院計劃，實現(xiàn)院內(nèi)外護理的無縫銜接，成為一種必然趨勢。有研究表明，20%～50%的不及時或延遲出院與缺乏恰當(dāng)?shù)某鲈河媱澝芮邢嚓P(guān)，而出院計劃不當(dāng)或未標(biāo)準(zhǔn)化則可能導(dǎo)致不連續(xù)的護理，使病人在出院后護理風(fēng)險增加[17]。目前，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)尚未形成出院準(zhǔn)備計劃的標(biāo)準(zhǔn)流程，其評價指標(biāo)的選擇一般也是研究者根據(jù)自身研究內(nèi)容而定，故本研究應(yīng)用出院計劃模式自行設(shè)計管飼的維護過程及判斷標(biāo)準(zhǔn)可供臨床參考。

3.3 出院計劃實施過程中對管飼照護者進行理論及技能培訓(xùn)非常必要 出院計劃實施過程中，照護者不具備醫(yī)學(xué)常識，對照護者進行相關(guān)知識、技能的反復(fù)培訓(xùn)、糾錯，使照護者掌握管飼維護知識、技能，認識管飼維護對保證病人生活質(zhì)量及健康的重要性，提高照護者責(zé)任心，非常必要。研究顯示，將主要照護者納入老年出院計劃中，為其提供指導(dǎo)和培訓(xùn)，可以使病人出院后90 d 再入院的風(fēng)險降低25%，180 d 再入院的風(fēng)險降低24%[18]。讓病人及照護者參與出院計劃和決策，與相關(guān)醫(yī)護人員就出院過程（如評估需求期望、自我管理教學(xué)、共享決策等）進行有效溝通，可改善健康相關(guān)結(jié)局[19]。實施出院計劃時需加強對照護者的關(guān)注，促進出院計劃實施的全面性和綜合性。本研究以照護者培訓(xùn)為重點，把出院計劃應(yīng)用于管飼病人。解決照護者缺乏經(jīng)驗、操作不規(guī)范等問題，符合延續(xù)護理的要求，做到出院后有問題隨時解決，有錯誤隨時糾正，進行全程管理。

4 小結(jié)

管飼的維護是一個長期的過程，需要更多的關(guān)注，還存在著諸多的問題，隨著關(guān)注度的不斷提高，出院計劃將應(yīng)用得越來越廣泛，在參考國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身發(fā)展，制訂個性化的出院計劃方案及模式，形成科學(xué)、有效的出院計劃護理模式，保障病人出院后服務(wù)的連續(xù)性，促進全人全程護理的實現(xiàn)。