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    兩種擠壓臍帶斷臍方式對(duì)新生兒的影響及與立即結(jié)扎臍帶的差異

    2021-12-31 01:11:36趙月喬
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2021年36期
    關(guān)鍵詞:斷臍壓積血量

    趙月喬

    (深圳市南山區(qū)婦幼保健院新生兒科,廣東 深圳 518000)

    《2019 年歐洲RDS 管理指南》推薦延遲臍帶結(jié)扎至少60 s有助于胎盤-胎兒輸血(A1)[1]。大量文獻(xiàn)[2-3]證實(shí),延遲臍帶結(jié)扎可增加新生兒循環(huán)血量,減少輸血次數(shù),降低新生兒貧血發(fā)生率、壞死性小腸結(jié)腸炎及腦室內(nèi)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但由于延遲臍帶結(jié)扎(delayed cord clamping,DCC)過(guò)程需至少45~60 s,為不耽誤復(fù)蘇搶救,目前,國(guó)內(nèi)外有較多研究[4-6]表明,擠壓臍帶(umbilical cord milking,UCM)可在較短時(shí)間如20 s內(nèi)完成并達(dá)到與延遲臍帶結(jié)扎類似的臨床效用,是一個(gè)安全、快速可替代延遲臍帶結(jié)扎的方法,特別是應(yīng)用于早產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)分娩的嬰兒中。臍帶擠壓常用方式之一是在斷臍前,于距離臍部20 cm處向臍部擠壓臍帶,每次2 s,擠壓2~5次;另外一個(gè)方法為斷臍后擠壓臍帶,即與臍部保持較遠(yuǎn)距離(30 cm左右),鉗夾臍帶后向新生兒方向擠壓臍帶,與前一種方式相比,該方式更簡(jiǎn)便。目前,關(guān)于擠壓臍帶的長(zhǎng)短、手法方式及速度等開(kāi)展亞組比較的研究較少?;诖耍狙芯恐荚谔接憙煞N不同擠壓臍帶斷臍方式對(duì)新生兒的影響及與立即結(jié)扎臍帶的差異,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2019年1—7月出生的144名新生兒作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為臍帶擠壓組1(n=52)、臍帶擠壓組2(n=47)與常規(guī)斷臍組(n=45)。臍帶擠壓組1男27名,女25名;平均胎齡(38.41±0.54)周;平均出生體質(zhì)量(3 447.24±65.14)g。臍帶擠壓組2男24例,女23例;平均胎齡(38.11±0.57)周;平均出生體質(zhì)量(3 427.24±58.44)g。常規(guī)斷臍組男24例,女21例;平均胎齡(38.38±0.48)周;平均出生體質(zhì)量(3 404.4±57.21)g。3組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

    納入標(biāo)準(zhǔn):所有新生兒家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書;本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn);新生兒母親無(wú)前置胎盤史。排除標(biāo)準(zhǔn):新生兒母親存在胎盤早剝病史;拒絕參與本研究者。

    1.2 方法 臍帶擠壓組1 新生兒娩出后距臍帶根部30 cm處斷臍,后向新生兒方向以10 cm/s 速度擠壓臍帶。臍帶擠壓組2新生兒娩出后距離臍帶根部約20~30 cm處暫時(shí)鉗夾臍帶,向新生兒體內(nèi)由上至下以10 cm/s擠壓臍帶,放松鉗夾處使臍帶再次充血,再次向新生兒體內(nèi)擠壓共4次后結(jié)扎臍帶。常規(guī)臍帶結(jié)扎組新生兒生后立即于30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶。

    1.3 觀察指標(biāo) ①血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積:新生兒娩出后1 h內(nèi)常規(guī)抽取動(dòng)脈血檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。光療總時(shí)間:光療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2014年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》,根據(jù)不同胎齡、出生時(shí)間、高危因素等是否達(dá)到光療標(biāo)準(zhǔn)決定是否光療。對(duì)達(dá)到光療標(biāo)準(zhǔn)的新生兒進(jìn)行藍(lán)光治療,記錄住院期間的光療總時(shí)間。②pH 及HCO3-:新生兒娩出后1 h 內(nèi)抽取動(dòng)脈血檢測(cè)pH、HCO3-。③平均動(dòng)脈壓:監(jiān)測(cè)新生兒住院72 h內(nèi)血壓,每6小時(shí)記錄1次,計(jì)算每次血壓的平均動(dòng)脈壓,平均動(dòng)脈壓=舒張壓+0.45×(收縮壓-舒張壓),72 h總平均動(dòng)脈壓為各平均動(dòng)脈壓之和。

    1.4 質(zhì)量控制 本研究所有新生兒均由工作2 年以上的助產(chǎn)士接生,在實(shí)施前對(duì)參與研究的助產(chǎn)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核,確保不同斷臍方法的流程及手法正確。資料收集采用統(tǒng)一的資料調(diào)查表,由筆者和患兒的責(zé)任護(hù)士合作完成,保證原始數(shù)據(jù)的真實(shí)度和準(zhǔn)確度。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“”表示,多組比較采用F檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3 組血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積比較 臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積均高于常規(guī)斷臍組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 3組血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積比較()Table 1 Comparison of hemoglobin and hematocrit among the three groups()

    表1 3組血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積比較()Table 1 Comparison of hemoglobin and hematocrit among the three groups()

    注:與常規(guī)組比較,aP<0.05

    組別臍帶擠壓組1臍帶擠壓組2常規(guī)斷臍組F值P值例數(shù)52 47 45紅細(xì)胞壓積(%)50.68±5.60a 49.76±3.16a 47.39±5.37 5.778<0.05血紅蛋白(g/L)171.50±18.12a 169.32±9.95a 161.71±17.06 5.143<0.05

    2.2 3組pH、HCO3-比較 3組pH、HCO3-比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

    表2 3組pH、HCO3-比較()Table 2 Comparison of pH and HCO3-among the three groups()

    表2 3組pH、HCO3-比較()Table 2 Comparison of pH and HCO3-among the three groups()

    注:pH,酸堿度;HCO3-,碳酸氫根

    HCO3-(mmol/L)20.06±2.14 19.64±2.20 19.81±2.11 0.484>0.05組別臍帶擠壓組1臍帶擠壓組2常規(guī)斷臍組F值P值例數(shù)52 47 45 pH 7.32±0.46 7.34±0.61 7.32±0.60 2.099>0.05

    2.3 3 組光療總時(shí)間及平均動(dòng)脈血壓比較 臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 平均動(dòng)脈壓均高于常規(guī)斷臍組,3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組光療總時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。

    表3 3組光療總時(shí)間及平均動(dòng)脈壓比較()Table 3 Comparison of total phototherapy time and mean arterial pres‐sure among the three groups()

    表3 3組光療總時(shí)間及平均動(dòng)脈壓比較()Table 3 Comparison of total phototherapy time and mean arterial pres‐sure among the three groups()

    注:與常規(guī)組比較,aP<0.05

    組別臍帶擠壓組1臍帶擠壓組2常規(guī)斷臍組F值P值平均動(dòng)脈壓(mmHg)57.519±5.54a 58.785±4.73a 54.924±4.93 6.842<0.05例數(shù)52 47 45光療總時(shí)間(h)14.90±20.05 14.66±14.52 14.18±16.56 0.022>0.05

    3 討論

    大量文獻(xiàn)[7-10]指出,胎盤輸血具有增加新生兒循環(huán)血量,降低新生兒出生后輸血次數(shù)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率(如腦室內(nèi)出血等)等優(yōu)勢(shì),可明顯縮短住院時(shí)間,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胎盤輸血過(guò)程分為延遲臍帶鉗夾與擠壓臍帶兩種,擠壓臍帶為在較短時(shí)間內(nèi)主動(dòng)補(bǔ)充新生兒血容量的過(guò)程,與延遲鉗夾臍帶不同。2019年5月,《美國(guó)產(chǎn)科與婦科學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)比較延遲斷臍和臍帶擠壓對(duì)早產(chǎn)兒影響的非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11],結(jié)果表明,與延遲斷臍組相比,臍帶擠壓組出生后輸血率、NEC發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(如腦室內(nèi))出血發(fā)生率均降低,兩組新生兒膽紅素峰值和光療時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證實(shí)擠壓臍帶是延遲鉗夾臍帶的一種安全、有效的替代方法,尤其是有保溫需求,需快速進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的早產(chǎn)兒,與高峰等[12]研究結(jié)果一致。但有文獻(xiàn)[7,9]指出,由于目前UCM研究數(shù)量較少,且對(duì)于擠壓臍帶的長(zhǎng)短、手法方式及速度等開(kāi)展亞組分析的文獻(xiàn)數(shù)量更少,還需更多的研究證實(shí)其有效及安全性。

    臍帶擠壓常用的方式是在斷臍前擠壓,但目前也存在斷臍后擠壓方法,后者簡(jiǎn)單易行、安全可靠,兩種方法差異為擠壓臍帶過(guò)程中所輸送的血量多少。Hosono 等[13]文獻(xiàn)中估算一段30 cm 的早產(chǎn)兒臍帶中含有8.9~29 mL/kg 的臍帶殘血。斷臍后擠壓臍帶,給予新生兒的輸血量為斷臍內(nèi)的殘血量。斷臍前擠壓臍帶,新生兒一部分補(bǔ)充血量和臍血管填充有關(guān),同時(shí),依賴于宮縮,通過(guò)重復(fù)擠壓臍帶輸送的血量是否會(huì)與這部分補(bǔ)充血量相加目前尚未明確。一項(xiàng)回顧性研究比較斷臍后擠壓臍帶和斷臍前擠壓臍帶對(duì)新生兒血紅蛋白影響,結(jié)果顯示,兩種方法無(wú)明顯差異[14]。

    3.1 對(duì)新生兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的影響 本研究結(jié)果顯示,臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新生兒臍帶長(zhǎng)度為30~100 cm,平均每10 cm臍帶中含5~8 mL/kg血量,因本研究采用的方法一為新生兒娩出后距臍帶根部30 cm處斷臍,方法二為距離臍帶根部20~30 cm處暫時(shí)鉗夾臍帶,兩段臍帶的長(zhǎng)度差異較小,區(qū)別主要為方法二需擠壓后放松鉗夾處使臍帶再次充血,但本研究中,兩種方法血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因?yàn)?,臍帶擠壓時(shí)間較短,放松鉗夾使臍帶再次充血的血量較小,所以無(wú)明顯差異;斷臍前擠壓臍帶,臍血管填充的血量和因?qū)m縮通過(guò)重復(fù)擠壓臍帶輸送的血量可能并不能相加。本研究結(jié)果顯示,臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積均高于常規(guī)斷臍組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過(guò)臍帶擠壓,新生兒可能至少增加的血量約為20 mL/kg,這部分增加的血量可使新生兒血紅蛋白的基礎(chǔ)值高于常規(guī)斷臍,與諸多國(guó)內(nèi)外研究[9,11,15-16]結(jié)果相符。證實(shí)UCM,無(wú)論是斷臍前還是斷臍后擠壓,均能有效提升新生兒期血紅蛋白、紅細(xì)胞比容水平。

    3.2 對(duì)新生兒血壓的影響 新生兒出生后肺部開(kāi)始?xì)怏w交換,肺泡張開(kāi),肺血管充盈,肺循環(huán)建立,肺循環(huán)阻力降低,如出生后給予立即斷臍,肺循環(huán)阻力下降慢,導(dǎo)致胎盤灌注至新生兒的血液減少,導(dǎo)致新生兒血容量和心輸出量減少,影響新生兒血壓及循環(huán)穩(wěn)定性,嚴(yán)重者可發(fā)生低血容量性休克[17]。新生兒低血壓可造成新生兒器官、組織灌注不足,進(jìn)而發(fā)生缺血、多器官損傷等,因此,早期預(yù)防低血壓具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 平均動(dòng)脈壓均高于常規(guī)斷臍組,3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與Hosono S等[18]研究結(jié)果一致,證實(shí)擠壓臍帶可在較短時(shí)間內(nèi)使新生兒維持正常且穩(wěn)定的血壓,減少需干預(yù)的新生兒循環(huán)不穩(wěn)定性,降低新生兒低血壓發(fā)病率。目前無(wú)文獻(xiàn)資料報(bào)道擠壓臍帶導(dǎo)致新生兒血壓過(guò)高,因此,臍帶擠壓是一種相對(duì)安全的預(yù)防低血壓的方法。

    3.3 對(duì)新生兒光療總時(shí)間的影響 UCM 可能導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥,增加光療人數(shù),延長(zhǎng)光療時(shí)間,如Kumar B等[19]提出UCM組生后48 h血清膽紅素與ICC組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究結(jié)果顯示,3組光療總時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國(guó)外有文獻(xiàn)[6-9]也證實(shí)臍帶擠壓不會(huì)增加新生兒的血清膽紅素水平。國(guó)內(nèi)如董小玥等[20]進(jìn)行的關(guān)于臍帶擠壓的Meta分析中,UCM與ICC新生兒血清總膽紅素水平及光療時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.4 對(duì)新生兒血?dú)夥治鰌H及HCO3-的影響 血?dú)夥治鰬?yīng)用于評(píng)價(jià)新生兒呼吸、氧合及酸堿失衡,臨床上多以pH 及HCO3-判斷新生兒代謝性酸中毒的情況。本研究結(jié)果顯示,3組新生兒娩出后1 h內(nèi)pH及HCO3-比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)?,pH 及HCO3-除受代謝因素的影響外,還受呼吸因素的影響,因此,兩組差異不明顯,與董小玥等[20]研究結(jié)果一致。若新生兒出生時(shí)出現(xiàn)窒息,機(jī)體缺血缺氧,酸性物質(zhì)生成增加,存在代謝性酸中毒的可能性較大,而擠壓臍帶在短時(shí)間內(nèi)提供較多血液,改善灌注,緩解代謝性酸中毒,且操作時(shí)間短,不影響復(fù)蘇搶救,因此,擠壓臍帶是新生兒尤其是早產(chǎn)兒出現(xiàn)窒息時(shí)首選的斷臍方法。

    綜上所述,兩種不同臍帶擠壓方式均可提高新生兒出生后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、平均動(dòng)脈壓水平,兩種不同臍帶擠壓方式新生兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯差異,兩種不同擠壓臍帶斷臍方式與立即結(jié)扎臍帶新生兒光療總時(shí)間、pH 及HCO3無(wú)明顯差異,臍帶擠壓不增加光療總時(shí)間,對(duì)于新生兒是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、安全且有效的方法。

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