不同程度射頻毀損術(shù)治療復(fù)發(fā)伴上頜支三叉神經(jīng)痛的療效觀察

姜遠(yuǎn)柏，周寧，胡量，李晶，陳宏，陳誠(chéng)

（武警湖南省總隊(duì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在臨床上較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為單側(cè)頜面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)頻繁發(fā)作的閃電樣、針刺樣劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率為（10～182）/10萬(wàn)人[3]。目前，臨床上常見(jiàn)的治療方法包括抗癲癇類藥物、射頻熱凝毀損術(shù)、微血管減壓術(shù)、伽瑪?shù)吨委煹?，其中射頻熱凝毀損術(shù)因具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)、毀損溫度可控、起效快、復(fù)發(fā)后可再次進(jìn)行毀損等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，被認(rèn)為是藥物保守治療失敗后首選的治療方法[6-8]，因此，在臨床上廣泛應(yīng)用[9-11]。但對(duì)于復(fù)發(fā)且伴有上頜支疼痛的患者，再次進(jìn)行射頻毀損術(shù)治療其復(fù)發(fā)率仍較高?；诖耍狙芯恐荚谔骄坎煌潭壬漕l毀損術(shù)治療復(fù)發(fā)伴上頜支三叉神經(jīng)痛的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2016年8月于本院確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛單獨(dú)或伴有上頜支疼痛經(jīng)射頻毀損術(shù)治療后復(fù)發(fā)并仍伴有上頜支疼痛患者106例作為研究對(duì)象，其中男37例，女69例；年齡46～82歲，平均（61.93±7.98）歲。隨機(jī)分為第1組（n=54）與第2組（n=52），兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（inter‐national association for the study of pain，IASP）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為三叉神經(jīng)痛患者；伴有上頜支疼痛，曾行1次射頻毀損半月神經(jīng)節(jié)手術(shù)治療；疼痛再發(fā)并仍伴有上頜支疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；三叉神經(jīng)眼支疼痛者；高血壓病和/或2型糖尿病且血壓或血糖未控制平穩(wěn)者；有凝血功能障礙者；存在嚴(yán)重心、肺、腦、腎等病變者；存在精神類疾病史及不配合研究者；未行射頻熱凝毀損術(shù)治療者。

1.3 方法 兩組均經(jīng)皮穿刺卵圓孔射頻毀損半月神經(jīng)節(jié)，第1組選用針尖裸露端為10 mm射頻針進(jìn)行毀損，第2組選用針尖裸露端為5 mm射頻針進(jìn)行毀損。

1.3.1 儀器設(shè)備 Cosman RFG-1A 型射頻儀和Cosman 直射頻套管針一套（美國(guó)，Cosman Medical 公司）。射頻針長(zhǎng)12 cm，針尖裸露端分別為10 mm和5 mm。

1.3.2 術(shù)前宣教 向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性及存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)；告知患者術(shù)中需配合的相關(guān)事項(xiàng)，保證穿刺成功率并在充分毀損的同時(shí)盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3 手術(shù)方法 ①穿刺方法：采用Hartel 前入路法[12]，從口角外緣3 cm左右（咬肌前緣）處進(jìn)針，至頰黏膜下，轉(zhuǎn)向前下，然后固定方向，一為正面觀，對(duì)著向正前方直視的瞳孔，二為側(cè)面觀，對(duì)著顳下頜關(guān)節(jié)的髁狀突，針尖直抵顱底骨面后再稍微調(diào)整針尖方向，有輕微突破及落空感后表明進(jìn)入卵圓孔，再進(jìn)針0.8～1.2 cm，有韌性感后即達(dá)半月神經(jīng)節(jié)，行射頻電生理檢測(cè)，無(wú)誤后予以射頻熱凝毀損。②電生理檢測(cè)：檢測(cè)半月神經(jīng)節(jié)阻抗一般為150～220 U，以50 Hz電流作為檢測(cè)電流誘發(fā)疼痛，電壓緩慢增加至0.1～0.3 V時(shí)即可誘發(fā)靶神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)閃電樣疼痛或麻木感發(fā)作，如＞0.3 V則表明射頻針尖距離靶神經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)，需調(diào)整針尖方向。③毀損方法：先用溫度50 ℃，進(jìn)行試毀損40 s，判斷無(wú)不良反應(yīng)后再以溫度75 ℃，進(jìn)行毀損80 s，完成后調(diào)整針尖方向后行電生理檢測(cè)，如仍有靶神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)閃電樣疼痛或麻木感發(fā)作，則予以加強(qiáng)毀損，直至電生理檢測(cè)時(shí)面部無(wú)閃電樣疼痛、麻木感覺(jué)或出現(xiàn)眼支支配區(qū)域閃電樣疼痛或麻木感，或毀損過(guò)程中出現(xiàn)眉、額部麻木感，則立即停止毀損。

1.4 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分：采用疼痛模擬視覺(jué)評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)前且未服用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)、術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后12、24、36 個(gè)月的疼痛情況，0 分為無(wú)疼痛，10 分為難以忍受的疼痛。②臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：有效，VAS 評(píng)分為 0～5 分；復(fù)發(fā)或無(wú)效，VAS 評(píng)分為 6～10 分。③麻木評(píng)分：參照VAS 評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后當(dāng)天、12 個(gè)月、24個(gè)月的麻木情況，0 分為無(wú)麻木，10 分為難以忍受的麻木。④并發(fā)癥：包括局部血腫、咀嚼肌無(wú)力、復(fù)視、角膜反射減弱、蛛網(wǎng)膜下腔出血。⑤生活質(zhì)量評(píng)分：采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-36）評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后12、24、36 個(gè)月的生活質(zhì)量情況，總分800分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 第1組穿刺不成功3例，第2組因術(shù)中配合不佳導(dǎo)致穿刺不成功2例，于術(shù)后第3～7天行再次手術(shù)治療，通過(guò)術(shù)前宣教均成功穿刺并順利完成手術(shù)（作為正常病例納入研究）。兩組術(shù)后當(dāng)天VAS 疼痛評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(,scores)

表2 兩組VAS評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(,scores)

組別第1組（n=54）第2組（n=52）t值P值術(shù)前9.89±0.32 9.92±0.27-0.597 0.552術(shù)后當(dāng)天0.37±1.28 0.48±1.60-0.393 0.695 t值53.111 41.901 P值0.000 0.000

2.2 兩組麻木評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后36 個(gè)月，兩組麻木評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12、24個(gè)月，第2組麻木評(píng)分均明顯低于第1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第1 組術(shù)中出現(xiàn)局部血腫3 例（術(shù)后7 d 消退）；咀嚼肌無(wú)力7 例（12 個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)5 例，24 個(gè)月隨訪時(shí)基本恢復(fù)2例）；復(fù)視1例（2周后完全恢復(fù)）；角膜反射減弱2例（12 個(gè)月內(nèi)均完全恢復(fù)）。第2 組出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血1 例（住院治療3周后完全恢復(fù)）；局部血腫1例（術(shù)后7 d消退）；咀嚼肌無(wú)力3例（12個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)）；角膜反射減弱3例（12個(gè)月內(nèi)均完全恢復(fù)）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組麻木評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the numbness score and incidence of complications between the two groups

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后12、24個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后36 個(gè)月，第1 組復(fù)發(fā)率明顯低于第2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組各時(shí)間段復(fù)發(fā)率比較[n（%）]Table 4 Comparison of recurrence rate between the two groups at each time period[n(%)]

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后36個(gè)月，第1組生活質(zhì)量評(píng)分高于第2組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups(,scores)

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups(,scores)

組別第1組（n=54）第2組（n=52）t值P值術(shù)后36個(gè)月654.6±151.5 574.5±210.9 2.253 0.026術(shù)前197.2±24.6 195.6±25.5 0.337 0.737術(shù)后12個(gè)月687.5±56.3 703.5±65.4-1.354 0.179術(shù)后24個(gè)月685.7±93.1 655.3±139.0 1.329 0.187

3 討論

自1965 年Sweet 等[13]首先開(kāi)展射頻熱凝毀損半月神經(jīng)節(jié)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并取得良好療效以來(lái)，射頻熱凝毀損術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。其原理是通過(guò)加熱至70～75 ℃選擇性的使神經(jīng)節(jié)中傳導(dǎo)痛覺(jué)的Aδ和C細(xì)神經(jīng)纖維發(fā)生凝固變性，而相對(duì)保留傳導(dǎo)觸覺(jué)的Aα和β粗神經(jīng)纖維。

吳承遠(yuǎn)等[14]報(bào)道通過(guò)毀損半月神經(jīng)節(jié)治療1 936例患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為11.1%，2年復(fù)發(fā)率為24.9%。Taha等[15]報(bào)道通過(guò)射頻毀損術(shù)治療500 例患者與微血管減壓術(shù)相比短期療效相似，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯增高。經(jīng)射頻熱凝毀損半月神經(jīng)節(jié)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，復(fù)發(fā)原因較復(fù)雜，主要包括射頻穿刺半月節(jié)不準(zhǔn)確、毀損范圍或程度不夠，也與神經(jīng)元及神經(jīng)纖維的修復(fù)相關(guān)[16]。而復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛中又以伴有上頜支疼痛為主，且此類復(fù)發(fā)患者再次進(jìn)行射頻毀損術(shù)治療后復(fù)發(fā)比例仍較大，考慮與半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的解剖位置有關(guān)。下頜支位于根內(nèi)的腹外側(cè)部，眼支位于背內(nèi)側(cè)部，而上頜支則位于兩者之間，但靠眼支較近。因此，對(duì)于單純下頜支疼痛患者射頻毀損時(shí)對(duì)眼支影響較小，一般毀損較完全；伴有上頜支疼痛患者射頻毀損時(shí)如進(jìn)針較深，常會(huì)影響到眼支，因而存在毀損不完全的可能，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高。

有研究[17]認(rèn)為，最佳毀損溫度為75 ℃，且術(shù)后復(fù)發(fā)率與毀損溫度未呈正比，但痛覺(jué)或感覺(jué)減退程度卻與射頻溫度及時(shí)間成正比[11，18]，因此，本研究通過(guò)固定毀損溫度和毀損時(shí)間，在穿刺定位深度相對(duì)固定的情況下（電生理檢測(cè)時(shí)避免影響到眼支），增加射頻針尖裸露端長(zhǎng)度來(lái)達(dá)到主要增加毀損灶橫向大小的目的，以探究是否可降低術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，對(duì)麻木及其他并發(fā)癥的發(fā)生率是否存在影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種方法均有確切的短期療效。第1 組術(shù)后12、24、36 個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為3.7%、3.7%、9.3%；第2 組術(shù)后12、24、36 個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為7.7%、13.5%，30.8%。雖然兩組術(shù)后24個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第2組較第1組有明顯增加，至術(shù)后36 個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明選用射頻針尖裸露端長(zhǎng)的手術(shù)患者其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯降低。分析復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者半月神經(jīng)節(jié)呈瘢痕樣再生，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)體積擴(kuò)大，再次進(jìn)行毀損時(shí)如毀損灶小則易導(dǎo)致毀損不完全，從而出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率，本研究用10 mm射頻穿刺針顯著增加了毀損灶的大小，可最大限度地破壞再生的神經(jīng)纖維，從而降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后36 個(gè)月，兩組麻木評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12、24個(gè)月，第2組麻木評(píng)分均明顯低于第1 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明射頻針尖裸露端長(zhǎng)增加了毀損灶的大小，損傷了Aα纖維，從而導(dǎo)致面部麻木感恢復(fù)較慢，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，麻木感終會(huì)緩慢恢復(fù)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第1組較多表現(xiàn)在咀嚼無(wú)力方面，考慮因毀損灶增大損傷到三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支所致，但大部分均于術(shù)后12 個(gè)月時(shí)恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月、24 個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后36個(gè)月，第1組復(fù)發(fā)率明顯低于第2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后36個(gè)月，第1 組生活質(zhì)量評(píng)分高于第2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明短期內(nèi)兩種方法均可明顯提高患者的生活質(zhì)量，但第1組方法可明顯改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于射頻毀損術(shù)后復(fù)發(fā)伴上頜支三叉神經(jīng)痛患者，選用10 mm 射頻穿刺針進(jìn)行手術(shù)在遠(yuǎn)期療效方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，雖存在術(shù)后面部麻木感恢復(fù)較慢、咀嚼無(wú)力等不良反應(yīng)，但不影響患者生活質(zhì)量的提高，且12 個(gè)月后的隨訪中均基本恢復(fù)。由于本研究樣本量所限，僅進(jìn)行常用的5 mm 射頻穿刺針與較少應(yīng)用的10 mm 射頻穿刺針進(jìn)行比較，而對(duì)于7 mm射頻穿刺針未進(jìn)行研究，需在今后的臨床中增加樣本量進(jìn)行深入探討。