周圍神經(jīng)病評分量表的臨床應用綜述

汪群峰，曹 立，欒興華

1.安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院神經(jīng)內科，宿州 234000；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內科，上海 200233

周圍神經(jīng)?。╬eripheral neuropathy，PN）是指周圍運動、感覺和自主神經(jīng)的結構和功能障礙［1-2］。選用不同的神經(jīng)病評分量表，可以對周圍神經(jīng)的診斷、流行病學篩查、治療效果、預后等方面進行評估［1］。本文歸納和分析了4 種常見的獲得性及遺傳性PN，包括慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）、腓骨肌萎縮癥（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）、糖尿病性PN（diabetic PN，DPN） 和神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain，NP），針對4 種類型選擇量表評分，并對量表的適應性、有效性、優(yōu)缺點作一綜述。

1 免疫相關性或獲得性PN

CIDP 是一種獲得性免疫介導的周圍神經(jīng)疾?。?］，患者以肢體近端及遠端無力、腱反射減低或消失為主要表現(xiàn)［4］，其導致的身體殘疾在很大程度上影響了生活質量。臨床常用于CIDP 的評估量表有：炎性神經(jīng)病病因和治療量表（Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment，INCAT）、Rasch 炎癥整體殘疾量表（Inflammatory Raschbuilt Overall Disability Scale，I-RODS）、總殘疾總和評分（Overall Disability Sum Score，ODSS）、整體神經(jīng)病變限制量表（Overall Neuropathy Limitation Scale，ONLS）、CIDP 疾病活動狀態(tài)量表（CIDP Disease Activity Status，CDAS）、神經(jīng)功能缺陷評分（Neuropathy Disability Score，NDS）［5-6］。

INCAT 殘疾量表是根據(jù)Guy 神經(jīng)功能殘疾量表（Guy's Neurological Disability Scale，GNDS）中的項目得出的［7］，是一種用于檢測患者日常功能（如精確的體力活動和步行問題）的活動量表［7］。INCAT 評分的優(yōu)點包括高可行性、關注上肢和下肢功能障礙、良好的可靠性和高反應性。然而，當根據(jù)選擇健康測量工具的統(tǒng)一標準（COnsensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments，COSMIN）指南評估INCAT 殘疾量表時，發(fā)現(xiàn)了許多不足之處，包括樣本量小、未能報告缺失項目、缺乏先驗假設、缺乏獨立的項目縮減/因子分析［7］。INCAT 殘疾量表以順序為基礎［5］，所以在經(jīng)典測試理論（classical test theory，CTT）中，在沒有標準化的項目相關性和權重的情況下，仍然會隨意生成不適用于患者的評估項目，而且必須要完成所有項目，才能繼續(xù)進行下去［7］。I-RODS［5，8］則可以避免這種局限性。I-RODS 是一種簡單、易懂、可靠、有效的社會參與量表，它包括24 個項目，涉及日常和社會活動（最簡單的項目是閱讀書籍/報紙的能力；最困難的項目是跑步能力）并有3 個反應選項：不可能執(zhí)行（0）、執(zhí)行困難（1）和容易執(zhí)行（2）。其檢查時間2～3 min［8］，可以應用于所有CIDP 患者，能準確區(qū)分其殘疾程度，而不受性別、年齡、病程、受教育程度、CIDP 變異類型、神經(jīng)傳導速度，以及研究結果、是否存在糖尿病或IgG/IgA 副蛋白血癥的影響［5］。 歐洲神經(jīng)肌肉中心 （European Neuromuscular Centre，ENMC）國際研討會小組建議在CIDP 中使用I-RODS 作為主要的結果指標［5］。在I-RODS的實際操作中，并沒有發(fā)現(xiàn)地板效應（最低評分），這意味著I-RODS 甚至可以區(qū)分高水平殘疾和社會參與受限制的患者。然而，約19.3%的患者報告了天花板效應（最高評分），這表明I-RODS 不能很好地區(qū)分緩解期患者。INCAT 殘疾量表也沒有地板效應，但約31.0%的CIDP 患者會出現(xiàn)天花板效應，比I-RODS 的天花板效應要高得多［5］；并且與INCAT 相比，I-RODS 與生活質量量表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）的相關性更好。目前塞爾維亞版本的I-RODS 表現(xiàn)出了很好的適用性。此外，I-RODS還可以捕捉到疾病最輕微的復發(fā)，因此即使在長期維持治療期間也可以方便地分析患者［5］。

ODSS可用于CIDP臨床試驗的評估［9］，是一種快速、簡單、有效的評估工具［10］。ONLS 評分則是通過修改ODSS得出［11］，它是手臂殘疾量表評分（范圍0～5分）和腿部殘疾量表評分（范圍0～7 分）的總和［11］，總分為0 分（無殘疾）至12 分（最大殘疾），檢查時間4～5 min，具有快速、簡單、內容效度好、上限效應小等特點，可以用來評估CIDP 的殘疾程度。CDAS 于2010 年開發(fā)，是根據(jù)疾病活動性和治療狀態(tài)來對CIDP 患者進行分類的可靠工具。CDAS 量表是對殘疾和損傷量表的補充［6］，不僅適用于常規(guī)臨床評估，也可用于臨床試驗前篩選患者，更加合理地選擇治療試驗入組的患者［6］。NDS 也已被證明在評估CIDP神經(jīng)功能缺陷方面有不錯的價值。

2 遺傳性PN

CMT 是一組最常見的周圍神經(jīng)單基因遺傳病，以慢性進行性四肢遠端肌無力肌萎縮、末梢型感覺障礙、腱反射減退或消失和高弓足等骨骼畸形為主要臨床特征，患病率約為40/100 000［12］。CMT 在遺傳上，可有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳或X 連鎖顯性遺傳；病理上分為脫髓鞘型（CMT1）、軸索型（CMT2）以及中間型（CMT with intermediate NCV，CMT-I）［13］。隨著年齡的不斷增長，疾病的嚴重程度也在不斷加重，因此臨床上選用有效且可靠的CMT 評分量表來評估患者的病情現(xiàn)狀及進展顯得格外重要。神經(jīng)病變總評分（Total Neuropathy Score，TNS）是一種有效的長度依賴性軸索神經(jīng)病致殘的綜合測量方法，但主要用于感覺神經(jīng)病變［14］。因此出現(xiàn)了一個由TNS修訂而來的Charcot-Marie-Tooth 神經(jīng)病變評分（Charcot-Marie-Tooth Neuropathy Score，CMTNS）［14］，以檢測遺傳性神經(jīng)病變中的長度依賴性運動和感覺損傷［15］；其能夠量化CMT 的殘疾程度，但對于非長度依賴性的多灶性疾病，CMTNS 則具有局限性［14］。CMTNS 包含9 種評估組合：癥狀（3 項）、體征（4 項）和神經(jīng)生理學（2 項），每項分為5 級，對應0～4 分，共36 分［16］。CMTNS≤10 分為輕度神經(jīng)功能障礙，11～20 分為中度神經(jīng)功能障礙，21～36 分為重度神經(jīng)功能障礙［12］。但是CMTNS 的一些測量值可能隨著年齡的增長而變化，如感覺神經(jīng)動作電位的波幅或振動感覺，這些增齡性的變化可使CMTNS 評分增高，但與CMT 疾病本身可能并不相關［14］。在第168 屆ENMC 國際研討會“CMT 結果測量和臨床試驗”報道之后，研究者決定對CMTNS 進行一些修改，以減少下限和上限效應，并使患者評估標準化，以提高其檢測隨時間變化的敏感度［15］，即CMTNS2 版本。CMT 癥狀評分2 （CMT Symptom Score 2， CMTSS2） 和 CMT 檢查評分 2 （CMT Examination Score 2，CMTES2）是CMTNS2 的子評分，兩者的組內相關系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）分別為0.97 和0.96［15］。最新的基于Rasch 分析的加權版本rCMTNS，以及rCMTES 和rCMTSS 子量表也是簡單、可靠和有效的標準化評估工具，適用于CMT 成人患者。 CMT 兒科量表 （Charcot-Marie-Tooth Disease Pediatric Scale，CMTPedS）則是CMT 患兒唯一可用的疾病特異度評分系統(tǒng)［17］。因為CMTPedS 對兒童CMT 的基因亞型、年齡和疾病進展較為敏感，能夠可靠地捕捉隨時間變化的殘疾程度，所以非常適合兒童期CMT 的自然病史研究［17］?？傊珻MTNS2是適用于CMT患者的一個可靠的量表，其癥狀和檢查的2個子評分具有較高的可靠性，值得進一步推廣。

3 DPN

DPN 是一種慢性、對稱性、長度依賴性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)?。?8］，1型或2型糖尿病患者均可出現(xiàn)，全世界糖尿病患者DPN 的患病率高達54%，是導致足部潰瘍的重要原因。因此，DPN 的篩查和早期診斷極為重要。目前臨床常用于評估DPN 的量表（表1）有密西根糖尿病周圍神經(jīng)病篩查表（Michigan Neuropathy Screening Instrument，MNSI）、密西根糖尿病神經(jīng)病變評分（Michigan Diabetic Neuropathy Score，MDNS）、神經(jīng)病變癥狀與變化評分（Neuropathy Symptom And Change Score， NSC）［19］、 神經(jīng)病變損害評分（Neuropathy Impairment Score，NIS）［19］、多倫多臨床神經(jīng)病變評分量表 （Toronto Clinical Neuropathy Scoring System，TCSS）［20］、 下肢神經(jīng)病變損害評分（Neuropathy Impairment Score In The Lower Limbs，NIS-LL）［21］、糖尿病神經(jīng)病變癥狀（Diabetic Neuropathy Symptom，DNS）和糖尿病神經(jīng)病變檢查 （Diabetic Neuropathy Examination， DNE） 評分、 復合自主癥狀量表31（CompositeAutonomicSymptomScore-31，COMPASS-31）［11，18，22-26］。

表1 DPN測評量表靈敏度、特異度及準確度的比較Tab 1 Comparison of sensitivity，specificity and accuracy of DPN test scale

MNSI 包括2 個部分：第一部分是通過病史問卷評估神經(jīng)病理性癥狀，包括15 個關于足部感覺“是或否”的問題；第二部分是簡要的體格檢查，包括足部檢查、踝關節(jié)反射和振動感覺的評估。總分為8 分，MNSI＞2 分診斷為DPN［27-28］，檢查時間4～5 min。MNSI 問卷和檢查的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under the cure，AUC）相似，分別為0.73 和0.76［29］，可以看出MNSI 是一種簡單、快捷、可行性好的篩查工具。MNSI 適用于DPN 的早期大規(guī)?？焖俸Y查［30］，目前巴西、土耳其和阿拉伯語版本［30］均可供診療糖尿病患者的健康專業(yè)人員在臨床中使用［31］，且通過適當?shù)慕逃?，患者也能夠自己用MNSI 監(jiān)測DPN 的進展［30，32］，體現(xiàn)出該量表良好的跨文化有效性［31］。但MNSI 也存在局限性：①MNSI 只能檢測已出現(xiàn)臨床癥狀的患者，對于電生理異常的亞臨床神經(jīng)病變則不適用。②不能識別自主神經(jīng)的受累程度［33］。MNSI 篩查陽性的患者，進一步推薦使用MDNS［33-34］。MDNS 有20 項內容，包括感覺損傷、肌力和反射。臨床體格檢查得分：0～6 分為無PN，7～12 分為輕度，13～29 分為中度，30～46分為重度。MDNS 全程檢查時間約15 min，為DPN 的診斷和分期提供了一種快速、靈敏的手段。NSC 和NIS 評分也是診斷DPN 的簡單臨床評分，其中NSC對DPN 的診斷敏感，但特異度不高。NIS 敏感度較低，但特異度高，所以NSC 和NIS 聯(lián)合應用對DPN 的診斷效果更好［19］。TCSS 在早期篩查和診斷DPN中的應用效果同樣良好，并且能對早期DPN治療效果進行評價。該評分量表包括感覺評分（5 分）、神經(jīng)反射評分（8 分）和癥狀評分（6 分），總分19 分；得分≤5 分表示正常，6～8 分為輕度，9～11 分為中度，12～19 分為重度；檢查時間約11 min［20］。DNS和DNE 評分則可以用來篩查遠端對稱性糖尿病神經(jīng)病變（diabetic distal symmetrical polyneuropathy，DSPN）［24，35］。NIS-LL 主要用于評估DPN 引起的下肢周圍神經(jīng)功能缺損，可用于評估DPN 患者臨床癥狀變化與藥物治療的關系，并與DPN的診斷有較好的相關性［1］。

糖尿病自主神經(jīng)病變 （diabetic autonomic neuropathy，DAN）是糖尿病常見但最容易被忽視的并發(fā)癥［36］。DAN 可表現(xiàn)為一個或多個由自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）控制的器官功能障礙，也可能涉及整個ANS。心臟自主神經(jīng)病變（cardiac autonomic neuropathy，CAN）是DAN 的一種器官特異性表現(xiàn)，是支配心臟和血管的自主神經(jīng)纖維受損引起的，與心律失常和猝死具有高度相關性［37］。CAN 在糖尿病患者早期即可出現(xiàn)，但由于臨床癥狀不具特異性，通常被漏診或忽視［36］。使用標準的自主神經(jīng)功能測試（autonomic function tests，AFT）診斷CAN 非常繁瑣，很少用于常規(guī)的臨床診療中。COMPASS-31 則可以幫助CAN 患者的早期檢測和管理。它是一種基于問卷調查的自主癥狀評估工具，31 項評估涉及自主神經(jīng)功能的6 個方面：立位不耐受、血管舒縮、分泌、胃腸、膀胱和瞳孔運動功能［38］。檢查時間約10 min［36］。與標準的AFT評估相比，所需時間短，更易于使用［39］，在自主神經(jīng)癥狀評估方面具有較高的敏感度［38］，可作為DAN 的篩查工具［36］，尤其是對于心臟自主神經(jīng)受累的患者評估。

4 NP

NP 是指由于軀體感覺系統(tǒng)的損傷或疾病所引起的疼痛［40］，是臨床常見疼痛類型之一。NP由于其慢性、嚴重性和對簡單鎮(zhèn)痛藥的耐受性，常常引發(fā)嚴重的難治性疼痛［41］。臨床醫(yī)師需要簡便易行、敏感度和特異度高的輔助檢查工具，幫助及早篩查并診斷NP。

國際疼痛研究協(xié)會（International Association for the Study of Pain，IASP）神經(jīng)病理性疼痛專業(yè)組推薦5 種篩查NP 量表，包括Douleur Neuropathique 4（DN4）、ID-疼痛量表（ID-Pain）、利茲神經(jīng)病癥狀和體征評估（Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs，LANSS）、 painDETECT 疼痛量表 （PainDETECT Questionnaire， PD-Q） 和神經(jīng)病理性疼痛問卷（Neuropathic Pain Questionnaire，NPQ）［42-43］。

DN4 最初是在法國用法語開發(fā)的，并在法國人群中得到了驗證。此后，DN4 進行跨文化改編并翻譯為阿拉伯語、荷蘭語、英語、印度語等［42］，且顯示出令人滿意的跨文化有效性及標準有效性（靈敏度為75%～100%，特異度為78%～96%［44］）。該量表包括7個自我報告項目和3個臨床檢查問題。評分范圍從0 分到10 分，評分≥4 分被認為是NP 陽性［45］。LANSS 量表應用也較為廣泛，目前有多種語言版本得到驗證［46-47］，而且經(jīng)過驗證的LANSS量表已在多項研究中的不同疾病中用于篩查NP［43］，如癌痛［48］、腰椎術后疼痛綜合征［49］等。針對不同病因所致的NP 評估的有效性不一，如對于癌痛患者，其敏感度和特異度較高（敏感度86%，特異度100%）；而對于腰椎術后疼痛綜合征的患者，其敏感度較低（敏感度38%，特異度75%）。有研究［43］發(fā)現(xiàn)DN4量表比LANSS量表更適用于臨床，在篩查輕度癌痛患者時，DN4 量表明顯優(yōu)于LANSS量表；而LANSS量表更適用于篩查重度癌痛患者，也就是說若將疼痛強度維度納入到篩選項目，LANSS 量表可能更具有判別能力。但DN4 量表篩查能力更強［42］，ROC 曲線分析中的AUC 顯著大于LANSS 量表［50］；與LANSS 工具相比，它更易于管理（平均花費2.5 min）和評分（每個正面項目被評分為1分，每個負面項目被評分為0 分），所以DN4 量表特別推薦在臨床實踐和研究中識別NP患者［50］。

ID-Pain 最初是在美國用英語編制的，英語版ID-Pain的假設檢驗結果令人滿意，但結構和內容效度不理想。ID-Pain 有幾個非英語版本：意大利語、漢語和泰語。后2 種語言版本的跨文化有效性不理想［42］。PD-Q 疼痛量表是在德國專門為治療腰痛而設計的［42］，其后被翻譯成多種語言，在西班牙等多個國家得到使用。PD-Q 量表多用于NP 可疑患者的篩查，并在非神經(jīng)科的專業(yè)人員中得到應用［51］。NPQ 最初是在美國用英語編制的，靈敏度和特異度分別為64%和74%，目前有中文、意大利語和瑞典語版本，在國外NPQ廣泛用于NP篩查［42，51］。

針對NP的不同方面，如疼痛的部位、性質、強度、對生活的影響、治療方案及效果等，也各有對應性的評價分級工具：神經(jīng)病理性疼痛癥狀評價量表（Neuropathic Pain Symptom Inventory，NPSI）、神經(jīng)病理性疼痛量表（Neuropathic Pain Scale，NPS）、德國改良版簡明疼痛調查量表（Neuropathic Pain Scale，BPI）［41］、整體疼痛評估量表（Global Pain Scale，GPS）、簡式McGill疼痛問卷-2（Short-Form McGill Pain Questionnaire-2，SF MPQ-2）［51-53］。

綜上所述，4 種類型的PN 均有多種臨床評估量表，根據(jù)研究者的著重點可以選擇不同的量表使用（表2）。我們在分析和對比的基礎上，結合臨床實踐認為CIDP 推薦使用I-RODS 和ONLS 評分量表；CMT 推薦使用CMTNS2 評分量表；DPN 推薦使用MNSI 與MDNS 相結合的方法、TCSS 量表和COMPASS-31 量表；對于NP 患者，則推薦使用DN4 評分量表，可以獲得早期、快速、較為準確的篩查與診斷結果。臨床醫(yī)師和研究者可以運用這些量表協(xié)助臨床診斷和病情評估，但仍須結合病史，以臨床表現(xiàn)、體格檢查、電生理檢測及其他相關輔助檢查為基礎，以免誤診或漏診。

表2 4種PN的評分量表比較Tab 2 Comparison of score scales for four kinds of PN

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