高齡危重型新冠肺炎的臨床護(hù)理

郭玉蓮，曹英娟，王 靜，戰(zhàn)玉芳，孫 勇

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

冠狀病毒多次爆發(fā)流行，2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)，2012年中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)，2019年12月以來，出現(xiàn)了多例由新型冠狀病毒感染的肺炎患者，該病毒具有高度傳染性，是一種急性感染性肺炎、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。其主要傳播途徑是通過呼吸道飛沫、接觸傳播，以發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，分為輕型、普通型、重型和危重型[2]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的要求，對重型及危重型患者給予對癥治療、循環(huán)支持治療及呼吸支持治療等[3]。機(jī)械通氣是新冠肺炎危重癥患者最重要的生命支持手段，但呼吸機(jī)在使用過程中易導(dǎo)致攜帶病原體的氣溶膠或飛沫擴(kuò)散，是一種高危的傳播途徑，重癥及危重癥患者的治療和護(hù)理是醫(yī)療救治工作的重中之重，要求一線醫(yī)務(wù)人員在高質(zhì)量完成護(hù)理工作的同時(shí)，必須嚴(yán)格按照傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行三級防護(hù)[4]。作為整建制國家援助醫(yī)療隊(duì)一員，在臨床一線參與新冠肺炎危重癥患者的護(hù)理，2月6日收治1例高齡危重型新冠肺炎患者，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸15 d后拔除氣管插管，脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)，由重癥轉(zhuǎn)為輕癥，于4月4日康復(fù)出院，現(xiàn)將患者的臨床資料和護(hù)理方法總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

患者男，71歲，2020年1月29日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，體溫最高39 ℃，無咳嗽、胸痛、咽痛等不適，曾給予奧司他韋、感冒藥口服2 d及靜脈滴注左氧氟沙星1 d無好轉(zhuǎn)，1月30日行胸部CT檢查，提示“病毒性肺炎”可能，新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性，給予拜復(fù)樂靜脈滴注，連花清瘟膠囊、阿比多爾等藥物口服治療3 d后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)胸悶不適，給予人血丙種球蛋白1瓶靜脈滴注，為進(jìn)一步治療，2月6日以“新冠肺炎”收入院。入院時(shí)患者病情危重、意識清、精神差，體溫37.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓132/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心律齊、無余音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，既往體健，無藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳及傳染病史。發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，體力下降，體重變化不詳。入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、抗病毒、抗感染等對癥治療，2月7日患者出現(xiàn)憋喘、發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，行血?dú)夥治鰴z測提示:氧分壓54 mm Hg，二氧化碳分壓 34 mm Hg，血氧飽和度89%，葡萄糖8 mmol/L，乳酸1.7 mmol/L，鈉132 mmol/L，紅細(xì)胞比積16 L/L，血紅蛋白50 g/L，考慮患者存在I型呼吸衰竭，病情危重，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及面罩高流量吸氧，加用甲強(qiáng)龍及血必凈治療。2月8日在面罩吸氧下患者血氧飽和度為77%～80%，給予鼻導(dǎo)管及面罩吸氧，調(diào)整氧流量10 L/min，血氧飽和度仍低于80%，告知病危，行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。2月10日患者對無創(chuàng)呼吸機(jī)不耐受，改為儲氧面罩吸氧15～20 L/min，仍憋喘。2月13日患者血氧飽和度86%～90%，憋喘明顯，活動后加重，給予經(jīng)鼻高流量吸氧。2月16日15:00患者病情危重，憋喘，調(diào)節(jié)吸氧流速60 L/min，氧濃度90%，血?dú)夥治鍪荆簆H值7.49，氧分壓85 mm Hg，二氧化碳分壓50 mm Hg，乳酸3.80 mmol/L，該患者呼吸窘迫，17:35給予鎮(zhèn)靜藥物后，行氣管插管，過程順利，插管距門齒22 cm，呼吸機(jī)輔助通氣，PS+SIMV模式，吸氧濃度(FiO2)60%，呼吸頻率18次/min，PEEP 6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),潮氣量(VT)360 ml，吸氣時(shí)間(Ti)1.0 s，PS 13 cm H2O。心電監(jiān)護(hù)示心率91次/min，血壓162/89 mm Hg，血氧飽和度86%～92%。給予適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、留置導(dǎo)尿管、鼻胃管，給予能全力1000 m1/d鼻飼，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)能量供應(yīng)。設(shè)立ICU監(jiān)護(hù)病房，重癥護(hù)理人員精心護(hù)理患者。2月17日血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示:pH值7.49，氧分壓114 mm Hg，二氧化碳分壓 57 mm Hg，血氧飽和度99%，碳酸氫鹽43.4 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 38.5 mmol/L，二氧化碳總量45.1 mmol/L，堿剩余17.4 mmol/L，葡萄糖7.4 mmol/L，乳酸1.6 mmol/L，鉀3.2 mmol/L，游離鈣1.08 mmol/L，血紅蛋白119g/L。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：PEEP 8 cm H2O，F(xiàn)iO270%?；颊逥-二聚體 65.45 mg/L，加用依諾肝素40 mg皮下注射抗凝，1次/d，給予踝泵運(yùn)動，預(yù)防深靜脈血栓形成，能全力1000 ml/d鼻飼，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)能量供應(yīng)，人血白蛋白10 g 靜脈滴注，1次/d，糾正低蛋白血癥，伏立康唑改為0.2 g 靜脈滴注，每12 h 1次，暫用螺內(nèi)酯，注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，及時(shí)對癥處理。2月19日開始，每天俯臥位通氣8 h，效果較好。呼吸機(jī)FiO280%，PEEP 12 cm H2O，PS 30 cm H2O，VT 500 ml，血氧飽和度90%。已應(yīng)用美羅培南、利奈唑胺加強(qiáng)抗感染。定期俯臥位通氣，控制液體量2000～2500 ml。2月21日，頸部、胸部及腹部有皮下握雪感。血?dú)夥治鍪?pH值7.33，氧分壓112 mm Hg，二氧化碳分壓93 mm Hg，血氧飽和度98%，二氧化碳總量51.9 mmol/L，堿剩余19.3 mmol/L，乳酸3.6 mmol/L，鉀4.5 mmol/L?？紤]有皮下氣腫，存在肺損傷，控制呼吸機(jī)參數(shù)勿過高，調(diào)整呼吸機(jī)模式為SIMV壓控，Pi 25 cm H2O，PEEP 5 cm H2O，F(xiàn)iO280%，監(jiān)測分鐘通氣量，復(fù)查血?dú)夥治黾按才孕仄?。?yán)密監(jiān)測生命體征變化，觀察氣腫范圍并做好標(biāo)識，嚴(yán)格交接班。2月22日，胸部及腹部及左下肢有皮下握雪感，皮下氣腫較前擴(kuò)散，局部針管抽氣治療。2月23日，頸部、胸部、腹部(至雙側(cè)腹股溝處)及左下肢有皮下握雪感，皮下氣腫較前擴(kuò)散，考慮正壓通氣導(dǎo)致的損傷，在條件允許情況下，應(yīng)盡量降低呼吸機(jī)壓力支持參數(shù)。2月26日患者pH值7.45，二氧化碳分壓59 mm Hg，氧分壓95 mm Hg，皮下氣腫面積較廣，考慮正壓通氣導(dǎo)致的損傷，但二氧化碳分壓較高，適當(dāng)增加吸氣壓力，改善分鐘通氣量，降低二氧化碳水平。痰培養(yǎng)無革蘭陽性球菌證據(jù)，停用利奈唑胺；患者有腹瀉，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，減少瑞能用量，為保證營養(yǎng)供給，加用卡文1440 ml，停用脂肪乳。2月27日，患者試脫機(jī)，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為CPAP，20 min后患者呼吸頻率增快，出現(xiàn)“三凹征”，調(diào)節(jié)為PS+SIMV后，癥狀緩解，不給予脫機(jī)，頸部有皮下握雪感，面積較前明顯縮小。2月29日，頸部、前胸未觸及握雪感。3月1日，患者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣更改為CPAP模式，F(xiàn)iO240%，Pi 12 cm H2O，PEEP 5 cm H2O，VT 250 ml，分鐘通氣量12 L/min，血氧飽和度98%?；颊呶存?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，自主呼吸有力，蘇醒狀態(tài)，呼之可應(yīng)，經(jīng)醫(yī)療組討論，于今日11:10拔除氣管插管。拔管后給予患者鼻導(dǎo)管吸氧10 L/min，血氧飽和度維持在98%左右，患者呼吸平穩(wěn)，未訴憋喘，成功脫機(jī)拔管，密切觀察病情變化。21:00患者呼吸困難，血?dú)夥治鍪?pH 值7.25，二氧化碳分壓83 mm Hg，氧分壓260 mm Hg(吸氧5 L/min)，立即給予無創(chuàng)輔助通氣，ST模式，IPAP 16 cm H2O，EPAP 5 cm H2O，吸氧10 L/min，VT在450～500 ml。心電監(jiān)護(hù)示心率85～95次/min，血氧飽和度95%左右，22：21復(fù)測血?dú)夥治鰌H值7.41，二氧化碳分壓61 mm Hg，氧分壓57 mm Hg。3月4日，患者神志清，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及高流量氧療交替進(jìn)行中，血氧飽和度98%。3月7日，為減少腹部胃腸脹氣，給予經(jīng)鼻高流量吸氧，氧濃度45%，流量50 L/min，血氧飽和度99%。體溫36.2 ℃，鼓勵患者保持坐位，適當(dāng)增加運(yùn)動。3月15日，患者訴左側(cè)頸部疼痛，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部可見簇級分布紅斑丘疹及丘皰疹，皰壁緊張，皰液清亮，皮膚科會診后，考慮帶狀皰疹，給予清創(chuàng)術(shù)1次，同時(shí)針吸皰疹液送病毒檢測，局部皮膚加強(qiáng)消毒，給予更昔洛韋250 mg入液靜脈滴注，維生素B1和B12肌內(nèi)注射，囑勿接觸水。3月16日行新型冠狀病毒核酸RNA檢測-鼻咽拭子，結(jié)果顯示:新型冠狀病毒核殼蛋白基因陰性，新型冠狀病毒開放閱讀編碼框1ab 陰性。3月17日，患者經(jīng)鼻高流量氧療，氧濃度40%，流量35 L/min。監(jiān)測脈搏氧飽和度98%，心率82次/min。查體：頸部及前胸部皮膚發(fā)紅，水泡已干燥。3月20日，患者鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，生活部分自理，可攙扶下床活動，飲食及大小便正常，營養(yǎng)狀況好，鼓勵患者加強(qiáng)營養(yǎng)及功能鍛煉。4月4日，患者一般情況好，生活自理，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 設(shè)立ICU病房，由ICU?？谱o(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情變化，執(zhí)行重癥患者護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及肢體肌力變化，根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和血氧飽和度情況，選擇合適的吸氧方式并調(diào)節(jié)氧流量；記錄每小時(shí)尿量及24 h出入量，觀察尿液及大便的顏色、性質(zhì)、量并記錄；做好皮膚護(hù)理，給予氣墊床，保持床單位整潔干凈、皮膚清潔，每1～2 h翻身、叩背10次，容易受壓部位貼泡沫減壓貼敷料，防止皮膚出現(xiàn)壓力性損傷；觀察患者肌力情況，嚴(yán)格交接班并詳細(xì)記錄。

2.2 心理護(hù)理 隔離病房是無陪護(hù)病房，患者病情重，缺乏疾病相關(guān)知識，易產(chǎn)生恐懼、憤怒、焦慮、抑郁、孤獨(dú)、睡眠障礙、擔(dān)心家人等問題，評估患者的認(rèn)知改變、情緒反應(yīng)及行為變化，給予患者心理調(diào)適等干預(yù)措施[5]。加強(qiáng)對患者的交流和溝通，向患者介紹新冠肺炎相關(guān)知識，分享治愈案例，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，提供連續(xù)的信息支持，避免其接收不正確的信息，加重焦慮情緒。鼓勵患者多與家人聯(lián)系，同時(shí)病區(qū)設(shè)有移動愛心書架，鼓勵患者閱讀書籍，轉(zhuǎn)移其注意力；患者氣管插管期間，與其家屬電話聯(lián)系，家屬電話鼓勵患者積極配合治療，堅(jiān)強(qiáng)面對。病房循環(huán)播放舒緩音樂，醫(yī)療隊(duì)護(hù)理部主任起草“給病友的一封信”，并錄制普通話和武漢話兩種音頻在病區(qū)播放，拉近了醫(yī)患距離，真正成為“一家人”，改善患者的孤獨(dú)感，加速疾病康復(fù)。

2.3 經(jīng)鼻高流量濕化氧療護(hù)理 該氧療方式是改善患者重型呼吸窘迫癥狀的重要手段，根據(jù)鼻孔大小選擇鼻塞導(dǎo)管并妥善固定，應(yīng)選擇小于鼻孔直徑50%的鼻導(dǎo)管。同時(shí)面部、耳廓等受壓部位局部貼大小合適的減壓帖敷料，調(diào)節(jié)鼻導(dǎo)管固定帶的松緊度(容納兩指)，防止造成器械性壓力性損傷[6]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整HFNC的參數(shù)，根據(jù)患者的血氧飽和度、耐受度、舒適度和痰液黏稠度等情況調(diào)節(jié)氧流量及溫度，溫度一般在31～37 ℃[7]。保持呼吸道和呼吸管路通暢，避免管道受壓，防止堵塞或漏氣，鼻塞導(dǎo)管位置應(yīng)高于管路和機(jī)器水平高度，防止?jié)窕蛔慊蚬苈愤^度積水誤入氣道，引起誤吸或嗆咳。嚴(yán)格掌握吸氧、停氧指征，須選擇臨床有效的最低吸氧濃度，防止長時(shí)間高濃度吸氧。暴露于純氧的時(shí)間盡量不超過24 h。一旦發(fā)現(xiàn)患者氧中毒，立即降低吸氧流量，通知醫(yī)生，對癥處理。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好防火、防震、防油、防熱。根據(jù)ROX指數(shù)調(diào)整和決定下一步治療方案[8]。

2.4 無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理 ①適應(yīng)性連接：a.半臥位，床頭抬高 30°～45°，保持氣道通暢。b.選擇適合的鼻面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小(<30 L/min)。c.使用頭帶將鼻面罩固定于患者面部，頭帶下可插入 1～2指，同時(shí)將面罩連接機(jī)管路。d.通氣參數(shù)調(diào)至初始化,開動呼吸機(jī)。逐漸調(diào)整參數(shù)至合適的數(shù)值，壓力支持 10 cm H2O 以上。②通氣效果判斷：a.觀察EPAP是否達(dá)到相應(yīng)水平，輔助呼吸肌動用參與是否減少或消失。b.觀察患者的呼吸頻率是否減慢，是否可聞及清晰的雙肺呼吸音。c.觀察血氧飽和度和血?dú)夥治鍪欠窀纳?，如無明顯改善，調(diào)整參數(shù)、檢查是否漏氣，4～6 h后復(fù)查血?dú)?，若仍無改善，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣。d.床旁嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、通氣情況、有無呼吸困難、呼吸及參數(shù)等。e.氣道溫濕化無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)易致痰液黏稠、排出困難，給予足夠的液體量，病情允許時(shí)，鼓勵患者主動咳嗽及多次少量飲水，應(yīng)用加溫濕化器等，促進(jìn)痰液排出。

2.5 有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理 ①正確連接呼吸機(jī)管路，接模肺檢查呼吸機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)好模式及參數(shù)。②連接氣管插管，觀察有無機(jī)器報(bào)警等，妥善固定呼吸機(jī)管路，保證管路安全，呼吸及管路為一次性使用。③做好氣道濕化，濕化罐內(nèi)及時(shí)加入適量無菌蒸餾水，使其維持吸入的氣體最佳溫度在37 ℃，濕度100%。④呼吸機(jī)管路應(yīng)低于氣管插管的位置，并及時(shí)傾倒集水灌內(nèi)的冷凝水，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。⑤人工氣道管理：按防護(hù)要求使用密閉吸痰管，評估分泌物的量及性質(zhì)，進(jìn)行霧化吸入時(shí)，呼氣端連接過濾。⑥嚴(yán)密觀察病情變化，特別是呼吸頻率和血氧飽和度變化，及時(shí)并準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)的參數(shù)，觀察患者有無人機(jī)對抗等，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生[9]。⑦若呼吸機(jī)出現(xiàn)故障，應(yīng)立即連接簡易呼吸器，并更換備用的呼吸機(jī)。

2.6 俯臥位通氣護(hù)理 俯臥位會使重力依賴性肺區(qū)域擴(kuò)張，心臟及大血管轉(zhuǎn)至肺底，減小肺泡的應(yīng)變和應(yīng)力作用，使VT、血流分布更加均勻，改善肺泡的通氣血流比，從而改善血氧飽和度[10]。同時(shí)，俯臥位能使大氣道變得更直，利于氣道分泌物排出，使呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)降低，是肺保護(hù)通氣的重要措施[11]。俯臥位通氣時(shí)應(yīng)注意：①操作前禁食2～4 h，停止胃腸營養(yǎng)供給；清理口、鼻腔及呼吸道分泌物；斷開不必要的靜脈通路；固定好引流管；做好受壓部位皮膚的保護(hù)。②翻轉(zhuǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，避免牽拉、擠壓等，保證患者安全。③翻轉(zhuǎn)完成后，連接好各靜脈通路及固定好引流管。④若不能耐受俯臥位通氣治療，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，做好鎮(zhèn)靜評分。⑤嚴(yán)密檢測患者病情變化，保持呼吸道通暢，給予拍背促進(jìn)排痰。⑥受壓及骨突部位貼減壓貼敷料，防止皮膚壓力性損傷的發(fā)生。

2.7 氣道管理 ①氣管插管時(shí)行口腔護(hù)理，4～6次/d，保持口腔清潔；采用密閉式吸痰，及時(shí)吸出氣管及口腔內(nèi)的分泌物，詳細(xì)記錄痰液的性質(zhì)、顏色、量，保持氣道通暢，吸痰時(shí)操作規(guī)范、動作輕柔，防止分泌物噴射污染自己；每班測量管路深度，做好標(biāo)記并記錄；氣囊壓力適宜，每4 h放氣1次，每次5～10 min；持續(xù)氣道濕化，防止痰液黏稠阻塞管路。②有效排痰護(hù)理：床頭抬高30°～45°，患者清醒期，鼓勵其采取半坐臥位或頭高位咳嗽、咳痰，給予叩背，使用醫(yī)療隊(duì)發(fā)明的無氣溶膠式霧化器進(jìn)行霧化，誘導(dǎo)排痰；行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，持續(xù)氣道濕化，每1～2 h翻身、叩背，及時(shí)吸痰，促進(jìn)痰液排出，并記錄痰液性質(zhì)、顏色、量。

2.8 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理 ①應(yīng)用藥物手段及暗示療法、音樂療法、交談、給予舒適體位等非藥物手段減輕好或解除 ICU患者的疼痛、焦慮及躁動。②盡量去除導(dǎo)致疼痛、焦慮等的誘因。③通過改善患者居住環(huán)境、進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理干預(yù)來改善睡眠質(zhì)量。④定時(shí)進(jìn)行RASS鎮(zhèn)靜程度評估，并采取相應(yīng)的措施。⑤進(jìn)行可能會導(dǎo)致患者疼痛的操作前，先使用非藥物或鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，以減輕疼痛。⑥嚴(yán)密觀察生命體征及中心靜脈壓，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果及血流動力學(xué)變化，及時(shí)調(diào)整給藥速度。

2.9 胸部物理治療 患者后期肺功能康復(fù)治療非常重要。①呼吸功能鍛煉：如指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式(膈肌)呼吸等，以增強(qiáng)胸腹呼吸肌肉的肌力和耐力，改善呼吸功能。每天練習(xí)3～4 次，每次重復(fù)8～10個(gè)呼吸周期。②指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰：注意痰液引流，指導(dǎo)有效咳嗽，胸部叩擊協(xié)助排痰，必要時(shí)經(jīng)口鼻腔吸痰，通過霧化吸入治療加強(qiáng)氣道濕化，輔以震動排痰儀、咳痰機(jī)或體位引流，以利于痰液的清除。

2.10 并發(fā)癥預(yù)防與處理 ①VAP護(hù)理：抬高床頭30°～45°，翻身、叩背促進(jìn)排痰；嚴(yán)格無菌操作；氣管導(dǎo)管的氣囊充盈壓應(yīng)維持 25～30 cm H2O;加強(qiáng)呼吸機(jī)內(nèi)外管道的清潔、消毒;評估使用鎮(zhèn)靜藥物的必要性，最大限度減少鎮(zhèn)靜劑的使用；每班評估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早撤機(jī)或拔管；鼓勵患者早期活動，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。②氣胸：應(yīng)避免設(shè)置過高的VT或壓力支持或PEEP。一旦懷疑發(fā)生氣胸，應(yīng)立即行胸片檢查，聯(lián)系胸外科醫(yī)生會診，必要時(shí)放置胸腔閉式引流管。③腹瀉：加強(qiáng)腹部保暖，腹瀉嚴(yán)重患者應(yīng)暫時(shí)禁食，按時(shí)給予止瀉藥物，并觀察有無電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)翻身，查看并清理糞便，觀察并記錄糞便的性質(zhì)、顏色及次數(shù)，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢，做好臀部皮膚的清潔和護(hù)理。④失禁性皮炎：注意患者肛周的皮膚清潔，每次大小便后用溫水清洗，軟紙輕擦肛周，保持局部清潔干燥，并在肛周涂抹賽膚潤等藥物加以保護(hù)。

2.11 營養(yǎng)支持 除給予靜脈營養(yǎng)液外，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸期間，給予留置胃管，給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液及醫(yī)療隊(duì)料理機(jī)特制的高熱量、高維生素、高蛋白流質(zhì)飲食，保證基本營養(yǎng)需求[12]；拔除胃管后，鼓勵經(jīng)口進(jìn)食，給予醫(yī)療隊(duì)自制營養(yǎng)餐，指導(dǎo)患者少量多餐，進(jìn)食易于吞咽和消化的流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)飲食、普通飲食，保證充足的能量供應(yīng)，提高免疫力。

2.12 靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防 患者持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，血栓風(fēng)險(xiǎn)評估為高風(fēng)險(xiǎn)，采用物理和藥物預(yù)防，每天給予患者踝泵運(yùn)動及在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗凝藥物；做下肢按摩或墊高改善靜脈回流。

2.13 皮下氣腫護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，觀察氣腫范圍并做好標(biāo)識，嚴(yán)格交接班，對范圍小者多可自行吸收，無須處理；對范圍大者觀察氣腫發(fā)展情況，及時(shí)通知醫(yī)生給予對癥處理。

2.14 導(dǎo)管護(hù)理 患者病情危重，加強(qiáng)對氣管插管、鼻胃管、導(dǎo)尿管等各導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，及時(shí)評估、盡早拔除各種留置導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.15 健康教育 ①出院時(shí)，詳細(xì)為患者講解使用的藥物、劑量、用法及注意事項(xiàng)，并確保其掌握，出院14 d后復(fù)查CT，如有不適，及時(shí)復(fù)診。②根據(jù)患者自身情況制定合理運(yùn)動計(jì)劃。③平衡膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。④避免產(chǎn)生不良因素刺激。⑤使患者學(xué)會有效呼吸和咳嗽咳痰技術(shù)，提高自我護(hù)理能力。⑥鼓勵患者進(jìn)行耐寒和呼吸功能鍛煉，如用冷水洗臉等，以提高呼吸道的抗感染能力。⑦戒煙并避免二手煙。⑧居家隔離14 d，避免近距離接觸，勤開窗、通風(fēng)，勤洗手，外出戴口罩，如有發(fā)熱、咳嗽等及時(shí)上報(bào)。

3 討論

新冠肺炎疫情是突發(fā)公共衛(wèi)生事件，其潛伏期長、傳染性極強(qiáng)，尚無特效藥及成熟的治療方案，救治新冠肺炎患者是全新的挑戰(zhàn)，患者病情危重，機(jī)械通氣、吸痰、霧化、俯臥位通氣等也增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療隊(duì)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)密的消毒隔離措施，多次感控測評及相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，針對個(gè)別掌握不全的迅速加強(qiáng)培訓(xùn)，全員正確率達(dá)到100%，做好自身防護(hù)、全員零感染是重中之重[15]。本例為高齡患者，免疫功能弱，病死率高，病區(qū)設(shè)立ICU病房，重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，執(zhí)行重癥患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化護(hù)理方案，進(jìn)行早期干預(yù)，做好經(jīng)鼻高流量濕化氧療，無創(chuàng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣，俯臥位通氣，呼吸功能鍛煉，吸痰，預(yù)防VTE及并發(fā)癥，氣道管理，營養(yǎng)支持及心理護(hù)理等全方位的護(hù)理工作，同時(shí)實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，最終患者康復(fù)出院，生活自理，醫(yī)療隊(duì)全員無感染。