基于NICU細節(jié)管理模式在護理風險防范中的應(yīng)用

劉 芳，褚婷婷，田 青

(棗莊市婦幼保健院 山東棗莊277102)

新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)收治的對象多為急危重癥患兒，包括早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、高危妊娠或出生時合并嚴重并發(fā)癥的患兒等，患兒多存在嚴重的免疫力低下，機體重要器官和系統(tǒng)發(fā)育不完善，對致病菌具有明顯的易感性。護理風險貫穿于NICU護理操作和治療的過程中，看似簡單的操作都可能給患兒帶來風險。隨著護理工作的不斷深入和開展，護理管理者對護理風險的防范意識不斷提高，風險控制對提高護理質(zhì)量起著重要的作用。細節(jié)管理是一種科學(xué)的管理模式，它注重每個可能導(dǎo)致錯誤發(fā)生或效率降低的細微環(huán)節(jié)，細節(jié)管理在提高工作質(zhì)量和流程完善過程中有著不可替代的重要作用[1]。本研究將細節(jié)管理模式應(yīng)用于NICU中，降低了護理風險事件，保障了患兒的安全。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1月1日～12月31日入住我院NICU的147例早產(chǎn)兒為對照組,男85例、女62例，體重0.61～2.86(1.74±0.49)kg，胎齡32～35+2周、平均32+5周。將2019年1月1日～12月31日入住我院NICU150例的早產(chǎn)兒為觀察組，男86例、女64例，體重0.54～2.89(1.79±0.57)kg，胎齡31～35+4周、平均32+3周。納入標準：①患兒監(jiān)護人知情并同意本研究；②急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評分≥10分；③小兒危重評分<90分或符合美國NICU入院標準[2];④患兒臨床資料完整。排除標準：①早產(chǎn)兒入院時即合并先天性遺傳疾??；②合并嚴重的免疫缺陷患兒；③合并嚴重的凝血功能障礙患兒；④早產(chǎn)兒住院時間<72 h;⑤患兒臨床資料不完整。兩組胎齡、病情、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組實施NICU常規(guī)護理措施，包括常規(guī)生命體征的監(jiān)測、用藥護理、生活護理、呼吸道管理等。觀察組在NICU常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用細節(jié)管理模式，具體內(nèi)容如下。①護理風險評估：通過計算機檢索萬方、CNKI、維普、 PubMed、EMBASE、Cochrane library等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的與NICU護理風險相關(guān)的文獻，結(jié)合我院往年的NICU住院病歷資料，根據(jù)住院患兒的實際情況，組織科室醫(yī)護人員進行討論，評估NICU患兒現(xiàn)存或潛在的護理風險。主要圍繞NICU院內(nèi)感染、NICU醫(yī)源性損傷、NICU管道意外脫落、NICU患兒肺部感染等護理風險問題，制定針對性的護理干預(yù)措施。②護理措施的制定與實施：a.NICU院內(nèi)感染院的防控。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)感染控制實用指南》和醫(yī)院內(nèi)感染控制相關(guān)的規(guī)章制度，制定NICU院內(nèi)感染防控辦法。形成以我院院內(nèi)感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、NICU感染管理防控小組為主的三級管理模式。NICU護士長擔任組長，負責科室內(nèi)的感染管理防控工作。護理人員必須嚴格執(zhí)行各項查對制度，進入病房前著裝整齊，戴口罩、換鞋或戴鞋套；每例患兒的床頭均配備快速手消液，護理人員為患兒行護理操作前要嚴格執(zhí)行標準預(yù)防、無菌技術(shù)和手衛(wèi)生，防止醫(yī)務(wù)人員的手造成患兒之間的交叉感染；患兒所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須一人一用一消毒，不能交叉使用；嚴格執(zhí)行探視制度，嚴格限制探視人員數(shù)量和探視時間，家屬探視時要嚴格按照NICU出入標準著裝，嚴格限制探視時間。b.NICU醫(yī)源性損傷。主要包括皮膚醫(yī)源性損傷，如醫(yī)用粘膠相關(guān)性損傷、壓力性損傷、藥液外滲所致?lián)p傷、皮膚感染所致?lián)p傷等。針對皮膚醫(yī)源性損傷的潛在危險性，建立相應(yīng)的預(yù)警機制，由護士長牽頭，成立皮膚損傷防控管理小組，科室內(nèi)所有護理人員均為小組內(nèi)成員，指定特定人員進行監(jiān)督，將患兒皮膚醫(yī)源性損傷防控情況納入晨會交接班的內(nèi)容，切實將患兒的皮膚管理措施落實到位。c.NICU管道意外脫落。做好管道風險評估，加強護理人員對管道的管理，強調(diào)管道管理的重要性。制定NICU管道管理評估單，懸掛于患兒床頭，定時巡視、班班床頭交接?；純汗苈份^多，應(yīng)標識清晰、妥善固定、保持通暢，并于患兒床頭懸掛警示標識。NICU將管道滑脫風險評估形成標準化、規(guī)范化、質(zhì)量化的護理措施，患兒脫管情況明顯減少。d.NICU患兒肺部感染。機械通氣是NICU患兒常用的治療手段之一，可有效解除患兒肺通氣換氣功能障礙，維持呼吸道通暢，防止缺氧和二氧化碳潴留。NICU患兒病情復(fù)雜、嚴重，機體抵抗力低下，易發(fā)生各種感染?；純簷C械通氣期間需嚴格執(zhí)行無菌操作，定時進行肺部聽診；為患兒吸痰時動作盡量輕柔，以免損傷患兒鼻、口腔黏膜；拔除氣管插管時需及時清理患兒口腔分泌物，以防誤吸；患兒霧化吸入治療后，做好儀器的專管專用，以防交叉感染。e.患兒家屬心理護理。NICU采用封閉式管理模式，患兒父母因擔心早產(chǎn)兒病情及預(yù)后、住院費用等易產(chǎn)生焦慮、抑郁心理，有研究顯示患兒母親受影響程度更明顯[3]。負性情緒嚴重者甚至發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等不良心理問題[4-5],應(yīng)引起高度重視?；純鹤≡浩陂g，醫(yī)護人員根據(jù)家屬的個體差異和個性需求，主動給予安慰和鼓勵，可設(shè)立專門的心理咨詢室，進行心理健康教育。在NICU管理允許的前提下，增加父母的探視時間；根據(jù)患兒的情況，醫(yī)護人員為患兒提供母乳喂養(yǎng)的機會，鼓勵母親為住院早產(chǎn)兒施以母乳喂養(yǎng)，增加母嬰接觸機會。對家庭經(jīng)濟特別困難者，科室應(yīng)幫助患兒申請補助，減輕患兒家庭的經(jīng)濟壓力。此外，應(yīng)加強護患、醫(yī)患溝通，及時將患兒情況告知家屬，良好的溝通可以緩解家屬的心理壓力，減少醫(yī)患糾紛[6]。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組醫(yī)源性皮膚損傷情況：包括醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷、壓力性損傷、藥液外滲所致?lián)p傷、皮膚感染所致?lián)p傷。②比較兩組NICU患兒意外事件發(fā)生情況：包括管道脫落、皮膚抓傷、皮膚感染。③比較兩組NICU患兒體重增長情況、體重恢復(fù)時間、住院時間。④比較兩組患兒家屬護理滿意度情況：采用科室自行制定的護理滿意度調(diào)查問卷，在患兒出院時對其家屬進行滿意程度調(diào)查。分為非常滿意、比較滿意、基本滿意，不滿意4項。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)源性皮膚損傷情況比較 見表1。

表1 兩組醫(yī)源性皮膚損傷情況比較

2.2 兩組意外事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組意外事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組體重增長、體重恢復(fù)時間、住院時間比較 見表3。

表3 兩組體重增長、體重恢復(fù)時間、住院時間比較

2.4 兩組患兒家屬護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組患兒家屬護理滿意度比較(例)

3 討論

近年來，隨著人們生活方式的改變、生活環(huán)境的變化及“二孩”政策的放開，早產(chǎn)兒發(fā)病率逐年增加。早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因之一，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球每年約1500多萬早產(chǎn)兒出生，超過新生兒總數(shù)的1/10，其中我國早產(chǎn)兒數(shù)量居全球第二位[7]。NICU 是救治早產(chǎn)兒的重要場所，由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟,機體抵抗力和免疫力低下，適應(yīng)外界環(huán)境的能力較差,需要長時間住院治療和救治。治療過程中，如何進行有效的護理，最大限度地降低醫(yī)源性的損害是重要的研究課題。

細節(jié)護理是一種科學(xué)的管理模式，它尤其注重每個可能引起錯誤或?qū)е鹿ぷ餍式档偷沫h(huán)節(jié)，采用回顧性研究和前瞻性研究相結(jié)合的方式，對臨床護理過程中存在的不足進行總結(jié)，從而避免類似的錯誤再次發(fā)生，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床護理過程中，并取得了顯著成果。本研究針對NICU患兒的特點，采用針對性的細節(jié)護理管理措施，在預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷方面發(fā)揮了顯著作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷、壓力性損傷、藥液外滲所致?lián)p傷、皮膚感染所致?lián)p傷發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。分析原因可能：細節(jié)護理從源頭上切斷了引起患兒皮膚損傷的危險因素，通過查閱相關(guān)的文獻，找到引起NICU患兒皮膚損傷的原因，針對性地實施風險防范措施，并設(shè)立專人進行管理和監(jiān)督，實施班班交接，責任到人，有效地解低了患兒的皮膚損傷安全隱患，與相關(guān)研究[8]結(jié)果一致。表明細節(jié)管理模式在控制醫(yī)源性皮膚損傷方面具有明顯的優(yōu)勢，可降低醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組管道脫落、皮膚抓傷、皮膚感染意外事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)。NICU患兒多攜帶多根管道，管路的通暢與妥善固定是患兒生命的重要保障，細節(jié)護理將管道的妥善管理作為重中之重，每班交接時根據(jù)NICU管道管理評估單進行有效的交接，及時做好患兒生命通道的風險評估，有效地降級了風險事件的發(fā)生率，保證了患兒的安全[9-10]。細節(jié)護理將與家屬的溝通納入重要的健康教育內(nèi)容，及時向家屬交代患兒的病情進展和治療過程，安撫患兒情緒，做好家屬尤其是母親的溝通交流工作，融洽了護患關(guān)系，從而提高了患兒家屬滿意度[11]。本研究中觀察組患兒家屬護理滿意度高于對照組(P<0.05)。表明細節(jié)護理與常規(guī)護理比較，可以有效提高患兒家屬的滿意度，從而減少醫(yī)患和護患糾紛。

綜上所述，基于NICU細節(jié)管理模式應(yīng)用于早產(chǎn)兒護理中,可以有效降低患兒醫(yī)源性損傷，降低患兒意外事件發(fā)生率，促進患兒盡早康復(fù)出院，提高患兒家屬護理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。