中青年P(guān)CI術(shù)后病人院外心臟運動康復(fù)延續(xù)護理新進展

彭歡歡，潘康健，潘華福，辛宗妍，潘 倩

《中國心血管病報告2018》顯示，我國心血管病的防治工作已取得一定成效，但仍面臨著較多嚴(yán)峻的問題[1]。較為突出的是冠心病患病年齡年輕化，帶病生存的人口急劇增長，而這些年輕病人的需求與老年病人不同，做好這些中青年經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后病人的管理，促進心臟康復(fù)尤為重要。袁麗霞等[2]研究顯示，心臟康復(fù)/二級預(yù)防可以使心血管疾病病人病死率下降28%，猝死率下降38%。心臟康復(fù)的核心是運動康復(fù)，護理人員作為運動康復(fù)的監(jiān)督者、協(xié)調(diào)者、指導(dǎo)者和宣教者，在其中發(fā)揮著主導(dǎo)的作用[3]。國外眾多研究報告顯示，護士主導(dǎo)的心臟康復(fù)及在家庭運動康復(fù)中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用[4-6]。目前，隨著移動信息技術(shù)的不斷發(fā)展、智能手機的廣泛應(yīng)用，延續(xù)護理的內(nèi)容也隨之發(fā)生變化。為此，筆者通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)對中青年P(guān)CI術(shù)后病人院外心臟運動康復(fù)延續(xù)護理方面進行綜述，以期為今后?？谱o士及護理管理者更好地執(zhí)行院外心臟康復(fù)的運動指導(dǎo)與延續(xù)護理提供依據(jù)。

1 心臟運動康復(fù)機制

1.1 國內(nèi)外對于心臟運動康復(fù)有益機制研究 ①中心作用：運動訓(xùn)練對心血管系統(tǒng)起到直接作用。通過心臟運動康復(fù)能提高心肌收縮力和冠狀動脈儲備，建立側(cè)支循環(huán)。Niebauer等[7]研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)運動療法用于急性心肌梗死PCI術(shù)后能顯著降低病人熱激蛋白的抗體水平，且在減少PCI術(shù)后自身免疫方面較他汀類藥物治療效果更顯著。Sadeghi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，通過運動療法能減少再狹窄及急性心肌梗死病人PCI術(shù)后血栓形成、促進血管重構(gòu)。②外周作用：Munk等[9]研究表明，心臟康復(fù)能改善自主神經(jīng)功能，從而改善心律、心率。運動康復(fù)能提高骨骼肌攝氧及利用氧的能力[10]。③危險因素控制：心臟運動康復(fù)除對心臟的影響外，還發(fā)現(xiàn)能通過運動降低血液黏稠度、控制血壓、血糖[11-12]。這些作用，對控制心血管病危險因素是十分有利的。

1.2 新興研究表明，心臟康復(fù)(CR)特別是運動訓(xùn)練，可顯著增加內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPC)的功能和水平，這也許是運動心臟康復(fù)獲利的機制[13]。吳德琳等[14]認(rèn)為，miRNA是心血管運動康復(fù)的重要作用機制，并且運動方式不同起介導(dǎo)作用的miRNA不同，同時miRNA也是其他多種干預(yù)措施的靶點，提示心血管運動康復(fù)應(yīng)當(dāng)作為治療處方應(yīng)用于臨床。另外，有研究表明，運動療法具有治療心臟抑郁的潛在功能[15]。對于緩解術(shù)后病人，特別是生活、社會壓力極大的中青年病人的負(fù)性情緒，起到一定的治療作用。

2 心臟運動康復(fù)的方式及方案建議

2.1 運動的方式 運動方式主要包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練四大方式。①有氧運動是運動康復(fù)的基礎(chǔ)：有氧運動主要影響病人的心率情況，其主要作用為改善心臟功能，增加心臟的容量負(fù)荷，運動時間為每次20～40 min，運動頻率每周3～5次。通過心肺負(fù)荷試驗測出的無氧閾水平的運動是最佳的運動強度。此外常用確定運動強度的方法為心率儲備法，即：目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度(%)+靜息心率。結(jié)合自我感知勞累程度分級Borg評分表，建議在12～13分范圍內(nèi)運動[16]。推薦的適合中國國情的有氧運動包括慢跑、慢走、太極、八段錦等。有研究顯示，太極及八段錦的運動方案能明顯改善急性心肌梗死介入治療術(shù)后病人的心功能及生活質(zhì)量，提高心臟康復(fù)的效果[17-18]。更多的學(xué)者對中西醫(yī)結(jié)合運動康復(fù)進行了研究，探討更多的運動方案對于病人康復(fù)的影響[19]。②抗阻運動：屬于力量訓(xùn)練，通常指身體克服阻力以達(dá)到肌肉增長和力量增加的過程，以訓(xùn)練肌肉及肌群為主的運動方式。抗阻運動主要對控制血壓、血脂、血糖及代謝綜合征起到防治作用。其對引起的心率反應(yīng)較低[20]。一項研究系統(tǒng)評價了抗阻運動對冠心病病人心臟康復(fù)的干預(yù)效果，結(jié)果顯示，抗阻運動或抗阻運動聯(lián)合有氧運動較其他運動方式在冠心病病人的康復(fù)治療上具有更好的效果[21]。欒春紅等[22]研究顯示，抗阻運動聯(lián)合8000步快走的有氧運動應(yīng)用于150例青年P(guān)CI術(shù)后病人，能有效改善青年冠心病病人PCI后心功能，提高病人運動耐力及生活質(zhì)量，減少心血管事件(MACE)發(fā)生風(fēng)險?？棺柽\動有彈力帶、舉啞鈴、平板支撐等，其中以彈力帶的推廣最為廣泛，因彈力帶具有輕便、易攜帶、運動方法簡單、更易被病人接受等優(yōu)點。高月紅等研究顯示，彈力帶的運動方式安全、有效[23]。③柔韌性訓(xùn)練：具有拉伸肌肉和韌帶的作用。柔韌訓(xùn)練對心血管疾病無直接治療作用，但可以緩解負(fù)性情緒、增加關(guān)節(jié)活動度、預(yù)防腰背痛發(fā)生[24]。推薦頸部、上肢、軀干、下肢拉伸各2組，建議強度為有拉伸感覺而無明顯疼痛，每次持續(xù)時間15～30 s，總時間10 min左右，鼓勵每天進行。④平衡性訓(xùn)練：平衡性訓(xùn)練起到提高平衡能力的作用，能有效提高日?；顒幽芰Γ瑥亩鴾p少跌倒風(fēng)險。常用訓(xùn)練方法有徒手、平衡墊、器械等，根據(jù)由易到難原則、個體化進行。

2.2 院外運動康復(fù)方案建議 《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》中指出有氧耐力訓(xùn)練和力量性訓(xùn)練是心血管病病人運動方式的良好選擇，建議心血管病病人的最佳運動方案為以有氧耐力訓(xùn)練與間歇力量性訓(xùn)練相結(jié)合為主，以柔韌平衡及協(xié)調(diào)訓(xùn)練為輔[25]。有氧運動包括低強度持續(xù)運動(LCT)、中強度持續(xù)運動(MCT)及高強度間歇運動(HIIT)。雖然HIIT在心血管疾病病人心臟康復(fù)中的作用已得到證實，但出于安全考慮，心臟康復(fù)指南推薦的運動方案為中等強度持續(xù)訓(xùn)練。在家庭中康復(fù)建議以低中強度為主。研究證實，運動治療效果僅能維持24～48 h，因此運動治療必須長期堅持[26]。如何提高病人堅持運動治療依從性，尤其是從醫(yī)院到家庭的維持運動治療是一個難題，延續(xù)護理及管理在運動康復(fù)中十分重要。

3 心臟運動康復(fù)延續(xù)護理

3.1 院外心臟運動康復(fù)的安全性 做好運動風(fēng)險評估，是保障院外心臟運動康復(fù)的基礎(chǔ)。《冠心病二級預(yù)防與康復(fù)中國專家共識》提出，冠心病病人運動危險分層應(yīng)分為低危、中危、高危3個等級[26]。社區(qū)/家庭進行心臟康復(fù)，建議為中危和低危病人，可以有效避免運動風(fēng)險，又可以達(dá)到院外心臟康復(fù)的效果。對于高危病人，建議在上級醫(yī)院門診進行嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)監(jiān)護下心臟康復(fù)訓(xùn)練。需要院外心臟康復(fù)的病人應(yīng)該在出院前由康復(fù)師及主管醫(yī)生進行全面的運動風(fēng)險評估，確定病人的運動風(fēng)險分層，根據(jù)分層選擇強度不同的運動方案。除進行運動危險分層評估外，還應(yīng)該根據(jù)心血管疾病的不同、心功能情況進行評估，排除不穩(wěn)定心絞痛、復(fù)雜心律失常及心功能Ⅳ級的病人。

3.2 影響心臟運動康復(fù)依從性的因素 病人心臟運動康復(fù)的依從性直接影響其心臟康復(fù)的效果。國內(nèi)外很多學(xué)者針對心臟運動康復(fù)依從性進行了研究，影響運動依從性主要有以下幾個因素。①性別：Samayoa等[27]研究顯示，女性參與心臟康復(fù)的依從性明顯低于男性，女性參與康復(fù)計劃的可能性要低于36%。②社會支持和家庭關(guān)懷度：童素梅等[28]研究顯示，家庭的關(guān)懷有助于提高病人康復(fù)運動依從性。家庭核心成員對病人的關(guān)懷度影響病人運動的依從性。良好的家庭環(huán)境，使病人得到支持、鼓勵，會提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高依從性?？祻?fù)治療是社會性問題，其患病的危險程度、心臟康復(fù)的依從性與社會經(jīng)濟地位有明顯相關(guān)性。與低收入的心肌梗死病人相比，高收入病人的再吸煙率更低，參加運動的病人更多[29]。③負(fù)性心理因素：多項研究顯示，中青年P(guān)CI術(shù)后病人負(fù)性心理明顯，其中以焦慮、抑郁最為突出[30-32]。不良情緒會影響疾病的治療和康復(fù)，對運動的依從性產(chǎn)生一定的影響。④并發(fā)其他疾?。喝绱嬖陉P(guān)節(jié)活動障礙或其他疼痛性疾病時，將降低運動依從性。

3.3 心臟運動康復(fù)延續(xù)護理的必要性 心血管專家認(rèn)為，基于運動的治療性訓(xùn)練才是心臟康復(fù)的發(fā)展之路[33]。目前，我國的心臟康復(fù)中心已經(jīng)突破了500家，2017年底被中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會認(rèn)證的具有示范作用的心臟康復(fù)培訓(xùn)基地已有44家。心臟康復(fù)中心建設(shè)正如火如荼展開的同時，也存在著巨大的擔(dān)憂。由于我國心臟康復(fù)起步較晚，心血管病的預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)尚未引起重視。單一中心的心臟康復(fù)無法解決三、四線城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)PCI術(shù)后病人真正的院外運動康復(fù)的問題。社區(qū)/家庭心臟康復(fù)的管理模式可能更適合于中國的國情。國外的一項研究顯示，在維持運動能力(EC)方面，家庭運動(HB)計劃比基于中心(CB)稍微有效[34]?！?017英國SIGN心臟康復(fù)指南》指出，心臟康復(fù)應(yīng)充分發(fā)揮家庭成員及護理者的作用，可考慮構(gòu)建專業(yè)支持小組，制定適合本國國情的康復(fù)策略。在這個醫(yī)療大背景下的中國，對于這群存在較多心血管疾病高危因素及自身不良生活習(xí)慣的中青年P(guān)CI病人而言，護士在院外運動康復(fù)中起著舉足輕重的作用，他們承擔(dān)著健康教育、計劃制訂、心理疏導(dǎo)等角色。可見，延續(xù)護理在心臟運動康復(fù)中的必要性及重要性。通過延續(xù)護理不僅能提高病人身體及心理狀況，而且對改善護患關(guān)系、增強家屬照護能力有重要意義。呂霞等[35]報告表明，結(jié)合中國特定的社會背景，探討適合中國社會的冠心病PCI病人心臟康復(fù)延續(xù)性護理程序，已經(jīng)成為目前亟需解決的問題。

3.4 延續(xù)護理在心臟運動康復(fù)中的措施 延續(xù)護理在心臟運動康復(fù)中的措施是形式多樣且具有針對性的。國內(nèi)外多項研究證實，通過延續(xù)護理能提高心臟運動康復(fù)的效果。延續(xù)護理的措施如下。①電話隨訪：電話隨訪是延續(xù)護理中最常見及最常用的一種措施，適用于廣大地區(qū)，甚至較為邊遠(yuǎn)的山區(qū)。國外的一項研究顯示，通過電話指導(dǎo)病人在家中運動，給予獎勵和分析依從性差的原因，在康復(fù)期間與病人建立治療關(guān)系所獲得的經(jīng)驗，幫助護士發(fā)展導(dǎo)師的角色，運動心臟康復(fù)的效果更顯著[36]。②家庭延續(xù)護理指導(dǎo)：需要解決中青年P(guān)CI術(shù)后病人不遵醫(yī)的行為，降低其高危的因素，改變不良的生活習(xí)慣，護理人員在出院后結(jié)合病人個人情況，實行針對性的護理指導(dǎo)，將有效地提高宣教的效果。國外一項研究對三級醫(yī)院指導(dǎo)與社區(qū)驅(qū)動、家庭心臟康復(fù)三者結(jié)合進行了分析，結(jié)果顯示了三級醫(yī)院指導(dǎo)和社區(qū)驅(qū)動的家庭為核心的心臟康復(fù)模型的有效性及安全性[37]。③家庭訪視：有研究顯示，家庭訪視能提高心血管疾病病人的依從性，促進家庭關(guān)懷，提高生活質(zhì)量及家庭功能[38-39]。目前，較多的大型綜合醫(yī)院開展有家庭訪視的延續(xù)護理，但由于護理人力的不足，很多難于持續(xù)開展，在邊遠(yuǎn)的山區(qū)病人更難進行。因此，此項措施只能作為一項在護理人力資源充足情況下的推薦措施。④微信平臺及移動應(yīng)用程序(APP)應(yīng)用：隨著信息化的發(fā)展，智能手機已經(jīng)落入千家萬戶，微信及移動APP的應(yīng)用，成為中青年病人青睞及生活中必不可少的部分。宋燕新等[40]研究顯示，熟練使用智能手機有助于冠心病病人接受基于家庭的遠(yuǎn)程心臟康復(fù)。通過建立微信平臺，使病人能夠得到及時的咨詢，有效的溝通，拉近醫(yī)患距離，提升信任度?；谝苿覣PP的應(yīng)用已經(jīng)成為延續(xù)護理發(fā)展的趨勢，在糖尿病?？埔踩〉昧艘欢ǖ某尚41-42]。目前，隨著大量的關(guān)于運動APP在居民中的推廣應(yīng)用，家庭康復(fù)運動結(jié)合這種互聯(lián)網(wǎng)+微信+移動運動APP的模式非常值得在心血管?？七M行推廣，具有較好的前景。一項國外研究顯示，基于網(wǎng)絡(luò)的家庭心臟康復(fù)計劃是可行的、被廣泛接受的，可以在6個月內(nèi)有效改善體力活動并且與常規(guī)護理相比，對心血管風(fēng)險目標(biāo)的總體依從性提高[43]。⑤遠(yuǎn)程監(jiān)控：有條件的醫(yī)院，特別是心臟康復(fù)中心開展可穿戴式移動設(shè)備實現(xiàn)了對運動處方的量化監(jiān)控，提升了運動效果和安全性.這種遠(yuǎn)程監(jiān)控目前缺乏相關(guān)研究和開發(fā)，法規(guī)尚不完善，需進一步探索，邊遠(yuǎn)的山區(qū)開展較為困難。

4 小結(jié)與展望

提高生活質(zhì)量，促進心臟康復(fù)，降低康復(fù)成本，是每一個中青年P(guān)CI術(shù)后病人的院外心臟康復(fù)預(yù)期期望達(dá)到的目標(biāo)。目前，社區(qū)/家庭的心臟康復(fù)模式更適合中國的國情，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三維聯(lián)動的延續(xù)護理將面臨挑戰(zhàn)。如何構(gòu)建一個合理的社區(qū)/家庭心臟康復(fù)管理模式，使運動處方更易化，提高依從性及參與度，確保心臟康復(fù)效果，保障護理安全，這是整個心臟康復(fù)團隊的職責(zé)，而護理人員無疑成為其中重要的橋梁。運動康復(fù)措施的落地，要依靠延續(xù)護理作為保障。摸索探尋適合本醫(yī)療結(jié)構(gòu)的延續(xù)護理模式在中青年P(guān)CI術(shù)后病人中的應(yīng)用，保障易化運動方案的效果，將是護理管理者及每一個護理專業(yè)人士今后努力的方向。