基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理對老年冠心病患者PCI術(shù)后心臟早期康復(fù)的影響

劉冰杰

(鄭州市第九人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，河南 鄭州 450000)

臨床上治療冠心病患者一般采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI) 治療[1]。過去20年中急診PCI 技術(shù)發(fā)展迅速，挽救了無數(shù)冠心病急性期患者的生命，已經(jīng)成為國際上公認(rèn)的冠心病治療最佳方案，該手術(shù)方式在改善冠心病患者心肌缺血癥狀上有明顯效果，臨床開展PCI 術(shù)可明顯降低冠心病患者死亡率[2]。但隨著PCI 手術(shù)治療的廣泛應(yīng)用，越來越多研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，PCI 術(shù)后患者容易再發(fā)生冠狀動脈狹窄，導(dǎo)致冠心病的復(fù)發(fā)，甚至部分患者由于手術(shù)治療后認(rèn)為已經(jīng)治愈，無需按醫(yī)囑服藥，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等心臟不良事件，從而影響PCI 手術(shù)治療效果。目前認(rèn)為[5-6]，冠心病患者進(jìn)行PCI 治療后及時進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)治療效果，降低冠心病的復(fù)發(fā)率，同時減少心臟不良事件的發(fā)生。但由于冠心病患者群體多為年齡較大的老年患者，不僅自身常常合并多種基礎(chǔ)疾病，對心臟康復(fù)的認(rèn)知也較低，術(shù)后依從性較低，對心臟康復(fù)訓(xùn)練效果不佳。因此如何引導(dǎo)冠心病患者PCI 術(shù)后積極參與心臟康復(fù)訓(xùn)練，提高用藥依從性，是促進(jìn)患者PCI 治療效果的關(guān)鍵。目前研究發(fā)現(xiàn)[7]，跨理論模型廣泛應(yīng)用于健康領(lǐng)域，能幫助患者認(rèn)知自身不足，改善自身不良行為，從而形成健康的生活習(xí)慣。協(xié)同護(hù)理模式最早起源于美國，是建立在自我護(hù)理不足理論框架基礎(chǔ)上，提出該如何激發(fā)患者潛能參與共同護(hù)理，確保護(hù)士與患者、家屬聯(lián)合成集體，提高患者主動性，強化集體作用[8]。雖然臨床上對跨理論模型和協(xié)同護(hù)理的研究不在少數(shù)，但將跨理論模型與協(xié)同護(hù)理共同運用的研究鮮有報道。文章納入鄭州市第九人民醫(yī)院于收治的120 老年冠心病行PCI 手術(shù)患者作為研究對象，進(jìn)一步探究跨理論模型下協(xié)同護(hù)理的護(hù)理效果，從而為臨床干預(yù)PCI 術(shù)后患者提供理論依據(jù)，現(xiàn)將本次研究全部內(nèi)容整理后作以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院于2019年1月至2020年10月間收治的120 老年冠心病行PCI 手術(shù)患者，按照入院時間先后順序分為觀察組和對照組，各60 例，觀察組中男41 例，女19 例，年齡平均為(64.8±5.1) 歲，病程時間平均為(2.5±0.8)年，合并癥：高血壓8 例、糖尿病4 例；文化程度：初中及以下39 例、高中及以上21 例。對照組中男40 例，女20 例，年齡平均為(65.5±4.8) 歲，病程時間平均為(2.2±0.5)年，合并癥：高血壓10 例、糖尿病3 例；文化程度：初中及以下41 例、高中及以上19 例。研究已上報本單位倫理委員會并獲得批準(zhǔn)；兩組上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動脈造影檢查符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；均采用PCI 術(shù)；均為首次PCI 治療；精神狀態(tài)正常；可正常溝通；符合長期隨訪條件；病情穩(wěn)定；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；生活無法自理的患者；有其他重要器官疾病的患者。

1.2 方法

觀察組給予基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理：(1) 科室成立醫(yī)護(hù)協(xié)同團(tuán)隊，納入科主任、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、康復(fù)師、心理醫(yī)生，劃分成員職責(zé)，科主任負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)整個工作流程；護(hù)士長負(fù)責(zé)制定康復(fù)方案；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)查閱相關(guān)資料，落實護(hù)理措施，協(xié)助護(hù)士長管理與追蹤隨訪；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)解決護(hù)士無法解決的問題；康復(fù)師負(fù)責(zé)評估患者體能現(xiàn)狀；心理醫(yī)師負(fù)責(zé)疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒。(2) 前意向階段：該階段運用跨理論模型中的生動解說、意識喚醒方法，主動評估患者對術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識，護(hù)士通過播放視頻、舉行知識講座等形式為患者提供健康教育，使患者對冠心病PCI 手術(shù)治療的認(rèn)知、過程等了解更深入，告知患者不遵醫(yī)囑進(jìn)行心臟康復(fù)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，扭轉(zhuǎn)患者錯誤認(rèn)知與行為。(3)意向階段：護(hù)理人員采用自我、環(huán)境再評價策略，主動評估患者不良行為及其影響因素，并給予針對性措施，護(hù)士與家屬保持交流，雙方運用微信群保持交流，科室定期舉辦座談會，促進(jìn)護(hù)患溝通，在家屬的幫助下共同對患者起到監(jiān)督和支持作用，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)變健康行為，發(fā)放心臟康復(fù)手冊，提高患者康復(fù)信心。(4) 準(zhǔn)備階段：該階段運用社會、自我解放策略，指導(dǎo)患者制定計劃，評估患者體能狀態(tài)，選擇適宜的有氧運動、柔韌性運動、抗阻運動，合理安排運動時間與強度。(5) 行動階段：運用互助關(guān)系、反條件作用、強化管理策略實施干預(yù)，指導(dǎo)患者每日書寫康復(fù)日記，記錄下運動的時間、感受、頻率。(6) 維持階段：運用強化管理、刺激控制策略進(jìn)行干預(yù)，為患者提供定期電話隨訪，評估康復(fù)效果，幫助患者解決訓(xùn)練過程中所遇到的問題，護(hù)士及時表揚患者的進(jìn)步，提高康復(fù)信心，鼓勵家屬督促患者每日記錄康復(fù)日記，定期復(fù)查。

對照組給予常規(guī)護(hù)理模式，術(shù)后注意監(jiān)測患者病情變化，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，遵醫(yī)囑用藥治療，改善患者負(fù)性情緒，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，告知患者按照運動習(xí)慣進(jìn)行心臟康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者心功能水平、6 min 步行距離(6MWT)、生活質(zhì)量、服藥依從性以及心臟不良事件發(fā)生情況。心功能水平觀察左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 水平。6MWT：選擇50 m 的室內(nèi)封閉走廊；準(zhǔn)備好折返標(biāo)記、計時器、記錄表等；開始前囑咐患者在起點處休息10 min，核查確定無禁忌證后測量脈搏與血壓，專人負(fù)責(zé)填寫表格后囑咐患者保持站立姿勢，將計時器設(shè)置為6 min，囑咐患者站在起跑線上，喊1、2、3 后開始行走，同時啟動計時器，鼓勵患者堅持，試驗結(jié)束前15 秒時告知患者，標(biāo)記停止地點后測量步行距離，精確到米[9]。采用心血管患者生活質(zhì)量評定問卷(CQQC) 評估患者生活質(zhì)量水平，其中共包括體力、病情、一般生活、醫(yī)療狀況、工作和社會心理等6 個項目，共24 個題目，總分154 分，分值越高，生活質(zhì)量越好[10]。采用Morisky 服藥依從性量表評估患者服藥依從性，該量表共有8 個問題，1-7 個問題答案為“是”或“否”，分別記0 分和1 分，第8 個問題答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”5個選項，記分分別是1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表滿分8 分，分值越高，依從性越好[11]?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行6 個月隨訪，觀察兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

這次研究中各項與所選取病人相關(guān)的數(shù)據(jù)都導(dǎo)入到SPSS 19.0 中進(jìn)行處理，計數(shù)資料則使用n(%) 的形式來表示，數(shù)據(jù)資料用χ2分布來檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能和6MWT 對比

干預(yù)前兩組患者LVEF 水平和6MWT 距離對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)6 個月后，觀察組LVEF 水平和6MWT 距離均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 比較兩組心臟康復(fù)情況(± s )Table 1 Comparison of cardiac rehabilitation between the two groups (± s )

表1 比較兩組心臟康復(fù)情況(± s )Table 1 Comparison of cardiac rehabilitation between the two groups (± s )

組別 例數(shù) LVEF/% 6MWT/m干預(yù)前 干預(yù)6 個月 干預(yù)前 干預(yù)6 個月觀察組 60 50.83±4.11 63.51±5.81 255.41±20.30 316.49±24.13對照組 60 50.98±4.05 57.23±6.01 248.19±22.05 285.74±20.30 t 0.201 5.819 1.866 7.554 P 0.841 ＜0.001 0.065 ＜0.001

2.2 兩組患者生活質(zhì)量和服藥依從性對比

干預(yù)前兩組患者CQQC 和服藥依從性評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后觀察組CQQC和服藥依從性評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量和服藥依從性對比(± s ，分)Table 2 Comparison of quality of life and medication compliance between the two groups (± s , score)

表2 兩組患者生活質(zhì)量和服藥依從性對比(± s ，分)Table 2 Comparison of quality of life and medication compliance between the two groups (± s , score)

組別 例數(shù) CQQC 評分 服藥依從性評分干預(yù)前 干預(yù)6 個月 干預(yù)前 干預(yù)6 個月觀察組 60 61.25±12.37 105.82±15.78 4.24±1.12 6.02±1.29對照組 60 61.18±12.29 84.26±13.47 4.19±1.08 5.13±1.16 t 0.031 8.049 0.249 3.974 P 0.975 ＜0.001 0.804 ＜0.001

2.3 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況對比

兩組患者心臟不良事件包括心絞痛、心律失常、心肌梗死以及靶血管血運重建。觀察組發(fā)生率僅為10.00%，明顯低于對照組發(fā)生率的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況對比[n(%)]Table 3 Comparison of adverse cardiac events between two groups [n(%)]

3 討 論

目前臨床上多采用PCI 治療冠心病患者，能改善患者心肌缺血癥狀，使堵塞的冠狀動脈再通，療效顯著[12]。但多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，PCI 手術(shù)治療在臨床上廣泛應(yīng)用后，部分患者術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至發(fā)生其他心臟不良事件，影響治療效果。隨著對PCI 手術(shù)治療的深入研究發(fā)現(xiàn)，PCI 手術(shù)治療患者術(shù)后良好的生活習(xí)慣和用藥習(xí)慣是促進(jìn)療效的關(guān)鍵，而不良行為是導(dǎo)致冠心病復(fù)發(fā)的重要因素之一[15-16]。這是由于大多數(shù)冠心病患者為老年人，自身基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后對心臟的防護(hù)不到位，且遵醫(yī)行為不高，服藥依從性較低，容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[17]。因此如何提高PCI 術(shù)后患者服藥依從性，改善不良行為是促進(jìn)療效的關(guān)鍵。

目前跨理論模型和協(xié)同護(hù)理均是促進(jìn)健康的良好方式，但兩種聯(lián)合運用的研究較少。為進(jìn)一步分析基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理對冠心病PCI 術(shù)后患者的影響，本文對患者進(jìn)行基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理，分析對PCI術(shù)后患者的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前觀察組LVEF 指標(biāo)值(50.83±4.11)%、6MWT指標(biāo)值(255.41±20.30) m； 對 照 組LVEF指標(biāo)值(50.98±4.05)%、6MWT 指標(biāo)值(248.19±22.05) m；兩組干預(yù)前LVEF、6MWT結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；觀察組干預(yù)6 個月LVEF指標(biāo)值(63.51±5.81)%、6MWT指標(biāo)值(316.49±24.13) m，對照組干預(yù)6 個月LVEF 指標(biāo)值(57.23±6.01)%、6MWT 指標(biāo)值(285.74±20.30) m，觀察組干預(yù)6 個月LVEF、6MWT 指標(biāo)值均高于對照組，P＜0.05。分析原因發(fā)現(xiàn)，觀察組給予基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理干預(yù)中的行動階段利用互相幫助、反條件作用、強化管理策略，通過督促患者每日記錄康復(fù)日記，護(hù)士及時給予肯定、表揚、糾正等反饋，促進(jìn)護(hù)患溝通，及時為患者調(diào)整運動計劃，明顯提升患者康復(fù)積極性，促進(jìn)心臟康復(fù)，改善患者運動能力[18]。

在觀察兩組患者的生活質(zhì)量和服藥依從性時發(fā)現(xiàn)， 觀察組生活質(zhì)量和服藥依從性評分分別為(105.82±15.78) 分和(6.02±1.29) 分，均高于對照組的(84.26±13.47) 分和(5.13±1.16) 分，這是由于跨理論模型下的協(xié)同護(hù)理干預(yù)中前期意向階段給予生動解說、意識喚醒，解除患者過分焦慮、疑慮情緒，扭轉(zhuǎn)患者錯誤的行為意識，將患者由被動接受變?yōu)橹鲃訁⒓?，通過評價策略，給予患者家屬、家庭、心理等多方面支持，幫助患者建立充分的心理準(zhǔn)備，激發(fā)患者主觀能動性，主動改變自身行為，準(zhǔn)備階段中幫助指導(dǎo)患者制訂計劃，提高患者的自我效能[19]。而協(xié)同作用主要是以患者為核心，在醫(yī)務(wù)人員和患者家屬的共同幫助下，患者對PCI術(shù)后的注意事項了解更深，利于改善患者不良行為，建立健康的生活習(xí)慣，從而提高患者積極性，提高服藥依從性。

為進(jìn)一步觀察基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理對冠心病患者PCI 術(shù)后的遠(yuǎn)期作用，本文對兩組患者出院后進(jìn)行了6 個月隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者心絞痛、心律失常、心肌梗死以及靶血管血運重建等心臟不良事件發(fā)生率僅為10.00%，明顯低于對照組的25.00%，這是由于觀察組在維持階段中護(hù)士持續(xù)強化管理、刺激控制，給予患者定期電話隨訪，提高患者治療依從性與遵醫(yī)意識，積極預(yù)防心臟不良事件風(fēng)險，再次出現(xiàn)心絞痛、心律失常等心臟不良事件的發(fā)生率明顯較低[20]。

綜上所述，冠心病PCI 治療的老年患者應(yīng)用跨膜理論下的協(xié)同護(hù)理，能有效促進(jìn)心臟康復(fù)，改善患者心功能和生活質(zhì)量，提高服藥依從性，減少心臟不良事件發(fā)生率。