替羅非班對急性心肌梗死(AMI)患者PCI術(shù)后心肌血流灌注及左心重構(gòu)的影響分析

徐譚

(河南省信陽市中心醫(yī)院 心血管一病區(qū)，河南 信陽 464000)

急性ST 段抬高型心肌梗死在醫(yī)學(xué)上是屬于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性完全閉塞、導(dǎo)致缺氧所引起的心肌壞死[1]。臨床表現(xiàn)多為劇烈胸痛、時(shí)間持久的( 胸痛癥狀＞30 min)胸骨后疼痛，休息及含服藥物不能改善，伴或不伴有血清心肌損傷標(biāo)記物活增高及進(jìn)行性心電圖演變，可并發(fā)多種心律失常、心源性休克或并發(fā)心力衰竭，?？晌＜盎颊叩纳黐2]。因該病有極強(qiáng)的時(shí)效性，及時(shí)盡早地恢復(fù)心肌再灌注尤為重要。目前再灌注的治療方法主要為藥物溶栓治療和急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PPCI)。在臨床上治療目的為盡快開通閉塞相關(guān)血管(IRA)，恢復(fù)心肌細(xì)胞血流再灌注?！禨T 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》更加強(qiáng)調(diào)PCI 治療。因急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PPCI)治療能更加持續(xù)，目前為指南I 類推薦。但急性心肌梗死罪犯血管的罪犯病變病理基礎(chǔ)為冠脈斑塊破裂、糜爛的基礎(chǔ)上合并血栓形成。冠脈再灌注后，因介入治療的器械作用，導(dǎo)致冠脈內(nèi)斑塊脫落、新的血栓形成、冠脈微循痙攣、再灌注損傷等諸多因素導(dǎo)致冠脈無再流或慢血流(no-reflow)的發(fā)生。使患者心力衰竭發(fā)生率增高。目前臨床研究認(rèn)為，PCI 術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生與冠脈毛細(xì)血管栓塞、氧自由基生成、血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)[3]。冠脈慢血流的發(fā)生是冠脈急診PCI 治療術(shù)后并發(fā)心衰的重要原因，增加了患者死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長了患者的住院時(shí)間，增加了醫(yī)保的費(fèi)用支出。如何降低PCI 術(shù)后慢血流的發(fā)生率，提高急性心肌梗死患者的預(yù)后，使患者出院后能夠健康回歸生活，成為需要解決的主要問題。隨著本院急診介入治療技術(shù)的發(fā)展，目前使用替羅非班聯(lián)合治療急診PCI 治療，對降低急診冠脈介入治療患者的慢血流的發(fā)生率，降低再灌注損傷等有保護(hù)作用。替羅非班為靜脈抗血小板藥物(血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑)，可迅速抑制血小板的活化聚積，全面阻斷血小板的形成[4]。臨床上主要用于急性冠脈綜合征(ACS)患者行冠脈血管成形術(shù)、冠脈內(nèi)溶栓治療后的輔助用藥。也用于不穩(wěn)定性心絞痛或非ST 段抬高型心肌梗死患者(與肝素或阿司匹林聯(lián)用)，預(yù)防心臟缺血事件的發(fā)生[5]。但是，急性心肌梗死(AMI)PCI 術(shù)后患者應(yīng)用替羅非班對其左心重構(gòu)及心肌血流灌注的影響研究較少，因此，本研究以采用PCI 與替羅非班聯(lián)合使用治療急性心肌梗死的患者作為對象，探討急性心肌梗死(AMI)PCI 術(shù)后患者應(yīng)用替羅非班對其左心重構(gòu)及心肌血流灌注的影響的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月-2020年1月在信陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并行急診PCI 的急性心肌梗死患者80 例作為觀察對象，隨機(jī)分為替羅非班觀察組(n=40 例) 和對照組(n=40 例)，對照組男性27 例，女性13 例；年齡48 ～79 歲；平均年齡(60.54±7.87) 歲；體重54 ～79 kg；平均體重(67.95±7.75) kg；其中合并高血壓13 例；高脂血癥19 例；糖尿病13 例；吸煙13 例；飲酒10 例；Killps 心功能分級情況為Ⅰ～Ⅱ級37 例；Ⅲ～Ⅳ級3 例。觀察組中男性26 例；女性14 例；年齡49 ～80 歲；平均年齡(59.99±7.86) 歲；體重55 ～80 kg；平均體重(66.99±7.84)kg；其中合并高血壓14 例；高脂血癥20 例；糖尿病8 例；吸煙23 例；飲酒12；Killps 心功能分級情況為Ⅰ～Ⅱ級38 例；Ⅲ～Ⅳ級2 例。兩組患者上述一般資料均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019》中AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; 患者發(fā)病時(shí)間在12 h 以內(nèi)的STEMI 患者; 存在提示心肌梗死的進(jìn)行性心肌缺血的癥狀，但無ST 段抬高，出現(xiàn)以下一種情況( 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù)或進(jìn)行性胸痛，保守治療無效；致命性心律失?；蛐呐K驟停；機(jī)械并發(fā)癥；急性心力衰竭；ST 段抬高或T 波反復(fù)動(dòng)態(tài)改變，尤其是間斷性ST 段抬高患者)；STEMI 發(fā)病超過12 h，但有臨床和/ 或心電圖進(jìn)行性缺血的證據(jù)；伴有持續(xù)的心肌缺血的癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的致命性心律失常?？尚屑痹\PCI。治療前患者持續(xù)性胸痛超過30 min 且服用硝酸甘油后癥狀無法緩解；無其他原發(fā)臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病超過48 h，手術(shù)前無心肌缺血相關(guān)表現(xiàn)、心電和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)定的患者；入院前植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反駁氣囊(IABP) 者；嚴(yán)重的肝功能、腎功能不全和腦血管疾病，近半年內(nèi)有手術(shù)外傷史者；左主干狹窄病變程度≥50%，出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯者；神志不清，語言表達(dá)不清者。

1.3 造影檢查和PCl 治療方法

根據(jù)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019》標(biāo)準(zhǔn)，STEMI 患者來本院就診后，進(jìn)入胸痛中心綠色通道啟動(dòng)急診冠脈介入治療。兩組患者均于發(fā)病PCI 時(shí)間窗內(nèi)經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，行冠狀動(dòng)脈造影檢查及PCI 治療。冠狀動(dòng)脈造影明確梗死血管及其病變程度，根據(jù)造影由術(shù)者決定PCI 治療策略，行血栓抽吸和/ 或球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)，以殘余狹窄≤ 10% 為PCI 成功標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)畢退出導(dǎo)管，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者局部壓迫止血 6h，股動(dòng)脈穿刺者局部壓迫止血24 h。術(shù)前均嚼服拜阿司匹林( 華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021407) 與氯吡格雷片( 深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130083)。對照組于PCI 術(shù)前予以患者靜脈注射肝素(100U/kg) 治療，若手術(shù)時(shí)間＞1h，需要時(shí)刻觀察患者全血凝固時(shí)間，并給予適當(dāng)補(bǔ)充。替羅非班觀察組在開始操作PCI 術(shù)時(shí)，給予以患者靜脈泵注替羅非班( 魯南制藥廠，規(guī)格12.5 mg)，先給藥靜脈注射替羅非班負(fù)荷劑量(10 μg/kg) 于3 min 內(nèi)推注完畢后，維持速度0.1 ～0.15 μg/(kg·min) 的替羅非班靜脈滴注，持續(xù)24 ～48 h[5]。常規(guī)予以肝素行冠脈造影，首先選擇右前斜位30° + 足位30°、右前斜位30° +頭位30°、左前斜位30° + 頭位30、左前斜位45° +頭位30°清晰顯示左冠脈各段角度；左前斜45°、正頭位30°顯示右冠脈各段。造影結(jié)束后，向患者告知病情，簽署介入治療同意書、冠脈介入治療高值耗材同意書、冠脈介入治療置入材料同意書；用指引工作導(dǎo)絲通過病變后，根據(jù)閉塞血管的血栓負(fù)荷情況絕對是否使用抽吸導(dǎo)管( 美國麥瑞通醫(yī)療設(shè)備有限公司，Merit Medical Systems) 行罪犯病變血栓抽吸或球囊擴(kuò)張。冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)使用血栓抽吸，選擇距離病變遠(yuǎn)端約2.0 cm 處將抽吸導(dǎo)管置入，持續(xù)負(fù)壓下操作導(dǎo)管緩慢后撤( 速度為1.0 mm/ s )，并使其通過病變部位，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行反復(fù)抽吸，當(dāng)看到血栓影顯著縮小甚至消失即可停止。結(jié)束后冠脈內(nèi)注射5 mg 替羅非班和硝酸甘油，根據(jù)患者情況進(jìn)行常規(guī)PCI 術(shù)。對照組只行PCI 術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 比較兩組患者兩組急性心肌梗死(AMI) 手術(shù)后30 d 的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑及容積(LVEDD)

(2)比較兩組患者術(shù)后即刻TMP 心肌灌注分級比例、TIMI 血流分級。

(3) 對比兩組患者心臟不良心血管事件發(fā)生情況。包括梗死后胸痛、心力衰竭、靶血管血運(yùn)重建、心肌再梗死、死亡。

1.5 無復(fù)流的判斷標(biāo)準(zhǔn)

若患者罪犯血管的向前血流 TIMI 分級≤ 2 級為無復(fù)流，或 TIMI 分級達(dá)到 3 級但是 TMPG 判斷為 0 ～1 級也視為無復(fù)流。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n(%) 表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用±s表示，若P＜0.05 則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床特征比較

比較替羅非班治療組與對照組兩組患者臨床特征，兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、發(fā)病至導(dǎo)絲通過時(shí)間、性別、高血壓患病率、高脂血癥患病率、2 型糖尿病患病率、吸煙、飲酒及心肌梗死后心功能情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較(± s )Table 1 Comparison of clinical characteristics betweent Tirofiban treatment group and control group (± s )

表1 兩組患者臨床特征比較(± s )Table 1 Comparison of clinical characteristics betweent Tirofiban treatment group and control group (± s )

指標(biāo) 對照組(n=40) 觀察組(n=40)年齡/歲 60.54±7.87 59.99±7.86 BMI/(kg/m2) 24.5±2.5 24.8±2.7發(fā)病至導(dǎo)絲通過時(shí)間/h 6.7±1.50 6.9±1.95男/% 27(67.50) 26(65.00)女/% 13(32.50) 14(35.00)高血壓/% 13(32.50) 14(35.00))高脂血癥/% 19(47.5) 21(52.5)糖尿病/% 13(32.50) 8(20.0)吸煙/% 26(62.50) 23(57.5)飲酒/% 10(25.00) 12(30.00)Killps 分級/%Ⅰ～Ⅱ 37(92.50) 38(95.00)Ⅲ～Ⅳ 3(7.50) 2(5.00)

2.2 比較兩組患者兩組急性心肌梗死（AMl）患者手術(shù)前后的心臟收縮功能的相關(guān)指標(biāo)

與對照組比較，替羅非班觀察組術(shù)后30 d 降低的幅度顯著低于對照組(P＜0.05)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD) 擴(kuò)大的幅度顯著低于對照組(P＜0.05)。與對照組比較，替羅非班觀察組心肌灌注血流分級(TIMI血流分級)、心機(jī)染色分級(TMP 0 ～Ⅱ級) 的比例顯著較少(P＜0.05)，心肌血流灌注分級(TIMI 分級) 血流Ⅲ級及TMP 心肌灌注染色Ⅲ級患者所占比例顯著增高(P＜0.05)；治療后，與對照組比較，替羅非班觀察組不良心血管事件發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)。見表2。

表2 比較兩組患者急性心肌梗死(AMI)患者心功能指標(biāo)(± s )Table 2 Comparison of cardiac function between two groups before and 30 days after operation (± s )

表2 比較兩組患者急性心肌梗死(AMI)患者心功能指標(biāo)(± s )Table 2 Comparison of cardiac function between two groups before and 30 days after operation (± s )

注：與治療前比較，①P ＜0.05，與對照組比較，②P ＜ 0.05。

組別 LVEF/% LVEDD/mm對照組(n=40)治療前 43.47±5.12 60.11±7.56治療后30 d 50.23±4.11① 55.33±8.37①觀察組(n=40)治療前 44.15±5.22 58.29±7.67治療后30 d 57.18±4.14①② 52.01±8.99①②

2.3 比較兩組患者術(shù)后即刻TlMl 血流分級及TMP 心肌灌注分級比例

對照組TIMI 及TMP0 ～Ⅱ級各分級例數(shù)多于觀察組，TIMI 血流Ⅲ級及TMP 心肌灌注Ⅲ級所占比例均高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 比較兩組患者TIMI 血流分級及TMP 心肌灌注分級比例[n(%)]Table 3 TIMI blood flow grade and TMP myocardial perfusion grade were compared between the two groups [n(%)]

2.4 對比兩組患者不良心血管事件的發(fā)生情況

治療后，替羅非班觀察組不良心血管事件低于對照組(P＜0.05)，見表4

表4 對比兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況[n(%)]Table 4 Comparison of incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups [n(%)]

3 討 論

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 是冠心病最為嚴(yán)重的類型，發(fā)病急、死亡率高、預(yù)后差，患者住院期間易出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等主要心血管不良事件，對臨床療效造成多種不良影響[9]。急性心肌梗死的患者發(fā)病的原因主要為在冠狀狹窄基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、出現(xiàn)、血液中的血小板被激活并聚集，繼發(fā)紅色血栓形成，阻塞了冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌急性缺血、缺氧及壞死[10]。為挽救頻臨死忘的心肌細(xì)胞，及時(shí)盡早地恢復(fù)心肌血流為救治本病的重點(diǎn)。目前再灌注的治療方法主要為藥物溶栓治療和急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PPCI)，與靜脈溶栓治療相比，PCI 可更快的恢復(fù)冠脈血流，促進(jìn)冠脈再通，有利于保存患者的左心室功能，降低死亡率。介入治療器械的異物刺激作用，導(dǎo)致新的凝血瀑布激活、冠脈內(nèi)斑塊脫落、新的血栓形成并脫落、冠脈微循痙攣、再灌注損傷等諸多因素導(dǎo)致冠脈無再流或慢血流的發(fā)生[11]。急診PCI 前，多數(shù)患者存在抗血小板藥物口服時(shí)間短，抗血小板藥物吸收不充分；患者疼痛刺激、并發(fā)嘔吐藥物吸收未吸收等導(dǎo)致血液高凝進(jìn)一步加重；急診PCI 手術(shù)的器械的，如導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊等作為異物誘發(fā)凝血瀑布激活。以上諸多原因?qū)е鹿诿}慢血流的發(fā)生，使患者在受到治療后并出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克和心源性死亡等。本研究中，在常規(guī)急診PCI 的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期聯(lián)合使用替羅非班治療后患者心功能指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，且替羅非班觀察組LVEF 顯著高于對照組，而LVEDD 顯著低于對照組(P＜0.05)，說明重癥急性心肌梗死患者PCI 術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用替羅非班治療，可顯著改善患者梗死相關(guān)動(dòng)脈血流及心功能[12]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后即刻TIMI血流分級及TMP 心肌灌注分級比例高，說明替羅非班為可逆性血小板表面受體糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，具有高效的抑制血小板聚集的作用[13]。本研究中，治療后不良心血管事件發(fā)生率得到改善，說明治療效果顯著。綜上所述，急性ST 段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)中聯(lián)合使用替羅非班治療，可顯著改善患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈血流及心功能[10]，心肌損傷有所減輕，提高預(yù)后效果。