李金海
(確山縣中醫(yī)院 泌尿外科,河南 駐馬店 463200)
腎結(jié)石為泌尿外科常見疾病,主要病因為代謝異常、藥物因素及尿路病變,近年來發(fā)病率呈上升趨勢,多發(fā)于男性,腎結(jié)石如不及時治療,持續(xù)進展后可使腎功能發(fā)生損傷、腎實質(zhì)萎縮[1-2]。臨床上對腎結(jié)石患者常采用手術(shù)碎石方案治療。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為傳統(tǒng)療法,主要通過超聲或氣壓彈道碎石,但該術(shù)式腎鏡視野具有局限性,易殘留結(jié)石;輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù),在臨床應用中取得了一定效果,但關(guān)于兩種術(shù)式的療效及安全性優(yōu)劣仍存在爭議[3-6],本文選取確山縣中醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者79 例,探究腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對術(shù)后VAS 評分及結(jié)石清除率的影響。
選取2018年1月至2020年6月本院收治的腎結(jié)石患者79 例,采用隨機數(shù)表法分為對照組(n=39,采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方案) 和研究組(n=40,采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)方案)。其中對照組男22 例,女17 例;年齡39 ~76 歲,平均年齡(57.58±6.25)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(23.6±2.6) kg/m2;結(jié)石直徑0.9 ~2.3 cm,平均(1.68±0.41) cm;鹿角形結(jié)石11例,多發(fā)性腎結(jié)石11 例,馬蹄形結(jié)石8 例,孤立性結(jié)石7 例,重復性結(jié)石2 例。研究組男21 例,女19 例;年齡40 ~77 歲,平均年齡(57.62±6.28) 歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(23.7±2.5) kg/m2;結(jié)石直徑1.0 ~2.4 cm,平均(1.70±0.42) cm;鹿角形結(jié)石12 例,多發(fā)性腎結(jié)石11 例,馬蹄形結(jié)石8 例,孤立性結(jié)石6 例,重復性結(jié)石3 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會審批。
納入標準:經(jīng)B 超、CT 或泌尿系X 線片檢查確診為腎結(jié)石;符合腎結(jié)石手術(shù)指征;年齡20 ~80 歲;無其他嚴重臟器疾??;患者均知情并簽署研究知情同意書。
排除標準[3]:嚴重腎功能不全者;泌尿系統(tǒng)嚴重感染者;患免疫系統(tǒng)疾病者;惡性腫瘤者;有其他禁忌證不宜手術(shù)者。
對照組患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)?;颊哌M行全麻后取截石位,進行常規(guī)的消毒鋪巾,沿輸尿管進鏡至患者腎盂部位,在直視下插至腎臟注水。患者換為俯臥位,根據(jù)超聲探查下的結(jié)石部位建立工作通道,置入腎鏡找到結(jié)石,使用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)進行碎石,用灌注泵沖水或石鉗夾清理結(jié)石,檢查結(jié)石清除情況,至未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石后留置造瘺管及雙J 管,若患者術(shù)后3 d內(nèi)無感染或出血情況發(fā)生可撤去造瘺管,術(shù)后4 周去除雙J 管。
研究組患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。對患者腰麻后取截石位,沿輸尿管將硬鏡置入膀胱,在輸尿管硬鏡工作通道上置入異物鉗,隨后將患側(cè)留置的D-J 管拔出,將鏡移至腎盂,置入斑馬導絲后,探查腎盂,撤出硬鏡,隨后將輸尿管輸送鞘送至腎盂,隨后將內(nèi)芯撤出,沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡,觀察各盞與腎盂情況,明確結(jié)石的數(shù)目、大小以及位置,隨后將導絲撤出。將鈥激光光纖置入,并調(diào)整其位置,使得鈥激光光纖前段超出輸尿管軟鏡1 cm 左右,同時使得其接觸結(jié)石表面,隨后開始碎石,保證殘石直徑≤3 cm,滿意后將鈥激光光纖撤出。隨后通過套石網(wǎng)籃將大塊的結(jié)石套取。術(shù)中,持續(xù)沖洗( 等滲鹽水),為保證術(shù)野清晰,手術(shù)完成前觀察結(jié)石是否有殘留,隨后撤出鈥激光光纖及輸尿管軟鏡,沿斑馬導絲放置導尿管及輸尿管支架,導尿管術(shù)后2 d 撤去,輸尿管支架根據(jù)患者情況決定是否撤除。
①比較兩組手術(shù)指標及住院指標, 手術(shù)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量,住院指標包括住院時間及住院費用。②比較視覺模擬量表(VAS)[7]評分,分值與疼痛程度成正比。③比較兩組手術(shù)前后腎功能指標:分別于術(shù)前、術(shù)后14 d 采集兩組患者3 mL 空腹靜脈血,通過TD5A型低速離心機( 河南新發(fā)現(xiàn)科技有限公司) 分離血清,以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min,半徑為13 cm 離心15 min,離心后采集上清液置于-70℃冰箱中,通過酶聯(lián)免疫吸附法對尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平進行檢測,試劑盒均購自上海谷研實業(yè)有限公司。④比較術(shù)后并發(fā)癥情況及結(jié)石清除率。
采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學處理,以±s表示計量資料,行t檢驗;以n(%) 表示計數(shù)資料,行χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
研究組手術(shù)時間比對照組長,術(shù)中出血量比對照組少,術(shù)后住院時間比對照組短,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組住院費用比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組手術(shù)指標及住院指標比較(± s )Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups (± s )
表1 兩組手術(shù)指標及住院指標比較(± s )Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups (± s )
組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后住院時間/d 住院費用/萬元研究組 40 63.42±9.98 21.52±3.10 3.49±1.52 1.92±0.25對照組 39 51.28±6.52 57.25±7.96 5.61±1.10 1.81±0.28 t 6.383 26.412 6.189 1.843 P<0.001 <0.001 <0.001 0.069
研究組患者術(shù)后VAS 評分[(3.02±1.26) 分]低于對照組[(4.48±1.29) 分], 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(± s ,分)Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (± s ,score)
表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(± s ,分)Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (± s ,score)
組別 例數(shù) VAS 評分研究組 40 3.02±1.26對照組 39 4.48±1.29 t 5.089 P<0.001
術(shù)前、術(shù)后14 d,兩組的尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后14 d,兩組的尿素氮水平比術(shù)前低(P<0.05);術(shù)后14 d,兩組的胱抑素以及血肌酐水平比術(shù)前高(P<0.05),見表3。
表3 對比兩組手術(shù)前后腎功能指標(± s )Table 3 Comparison of renal function indexes of the two groups before and after operation (± s )
表3 對比兩組手術(shù)前后腎功能指標(± s )Table 3 Comparison of renal function indexes of the two groups before and after operation (± s )
注:與同組術(shù)前比較,①P <0.05。
組別 例數(shù) 尿素氮/(μmol/L) 胱抑素/(μg/L) 血肌酐/(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d研究組 40 472.35±41.63 401.48±35.56① 512.43±50.75 653.76±68.94① 87.94±9.15 160.83±15.91①對照組 39 470.82±42.19 402.73±34.49① 514.54±50.03 651.17±68.15① 88.52±9.64 159.35±15.22①t 0.162 0.159 0.186 0.168 0.274 0.422 P 0.872 0.874 0.853 0.867 0.785 0.674
研究組結(jié)石清除率[97.50%(39/40)] 高于對照組結(jié)石清除率[82.05%(32/39)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.178,P=0.029)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率(5.00%)低于對照組(20.51%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]
腎結(jié)石又稱上尿路結(jié)石,是臨床較常見的結(jié)石類型,主要指輸尿管上段部分、腎、腎盂結(jié)石,可引起尿頻、尿急、腹部絞痛、鈍痛及血尿等癥狀,嚴重降低患者的生活質(zhì)量[8]。目前臨床治療腎結(jié)石的方式主要有藥物治療、輸尿管取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石等,開放手術(shù)切開取石雖能取得一定療效,但易造成尿源性感染、出血等并發(fā)癥,對輸尿管及腎實質(zhì)造成損傷,故臨床急需找到安全有效的取石方式[9-10]。
輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)優(yōu)點:建立工作通道后,可在直視下清除結(jié)石;鈥激光沖擊波弱,瞬間能量大的特點使粉碎腎結(jié)石時效果更好,結(jié)石不易移位;配合輸尿管軟鏡可有效減輕對周圍器官的損傷,提高結(jié)石清除率,降低VAS 評分,減少并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在臨床治療腎結(jié)石中較常用,普及程度更高、更完善,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖能起到清除結(jié)石的作用,但因視野局限,碎石后易有殘留結(jié)石,易引起尿瘺、輸尿管損傷、感染、腎損傷等并發(fā)癥[13-14]。
本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時間較長,但術(shù)中出血量少,術(shù)后住院時間短,患者恢復快,分析原因為輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)將直徑3 mm 左右的細鏡插入輸尿管,取出擊碎的結(jié)石,無切口,是安全有效的一種微創(chuàng)手術(shù),但置入硬鏡過程花費時間較長,為保證軟鏡能夠順利置入,需建立輸尿管軟鏡通道,故用時較長[15-16]。 研究組患者術(shù)后VAS 評分較低,結(jié)石清除率較高,并發(fā)癥發(fā)生率低。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為常規(guī)方案,手術(shù)適應性廣,療效顯著;但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),操過過程中不可避免的會對腎實質(zhì)造成損傷,且腎鏡直徑較大,對部分位置或角度不佳的結(jié)石清除難度較大,對機體產(chǎn)生應激反應較強烈,不適用于極度肥胖患者或有出血傾向患者。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)通過置入軟鏡觀察,視野更加清晰,更方便手術(shù)醫(yī)生操作,具有損傷小、恢復快、痛苦輕的優(yōu)點。高能脈沖式激光能形成空泡使結(jié)石粉碎,利于術(shù)后排出,鏡體可以通過彎曲到達腎盂及腎臟各盞,結(jié)石清除率更高,且對周圍器官及組織的損傷較小,能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,是一種安全有效的手術(shù)方式,可用于臨床治療腎結(jié)石。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)操作要求較高,步驟較復雜,但通過學習熟練操作步驟后可縮短手術(shù)時間[17-20]。此外,本研究結(jié)果顯示,術(shù)前、術(shù)后14 d,兩組的尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平對比,差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后14 d,兩組的尿素氮水平比術(shù)前低;術(shù)后14 d,兩組的胱抑素以及血肌酐水平比術(shù)前高,提示腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)對患者腎功能損傷少,可進一步推廣。
綜上,腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)效果顯著,能很好地清除結(jié)石,提升患者術(shù)后VAS 評分,對患者腎功能損傷少,且安全性較高,可臨床推廣應用。但介于本研究納入病例數(shù)有限,同時該研究為單中心研究,后續(xù)仍需要擴大樣本量實施多中心研究來驗證本研究結(jié)論。