重度強(qiáng)直性脊柱炎患者纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管一例

游意瑩?王艷玲?謝漢鑌

【摘要】強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種以中軸關(guān)節(jié)受累為主的慢性炎癥性疾病，嚴(yán)重者發(fā)生脊柱強(qiáng)直和畸形，屬于困難氣道的高危情況。該類患者術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估和準(zhǔn)備，選擇最佳麻醉方案，減少并發(fā)癥發(fā)生。該文報(bào)道1例47歲男性腰椎、胸椎、頸椎強(qiáng)直，雙髖關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直呈“S”型固定體位的重度AS患者，因椎管內(nèi)腫物擬于全身麻醉下接受手術(shù)治療，使用右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管的成功案例。該例提示右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜不僅對(duì)呼吸功能影響輕微，而且能夠提高患者接受操作期間的舒適度和配合度，為纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管提供滿意的條件。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎;纖維支氣管鏡;清醒氣管插管;右美托咪定

Awake tracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope in a patient with ankylosing spondylitis： one case report You yiying， Wang Yanling，Xie Hanbin. Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Wang Yanling

【Abstract】Ankylosing spondylitis （AS） is a chronic inflammatory disease mainly involving the axial joints. Spinal ankylosis and deformity can occur in severe cases， which belong to high risk of difficult airway. Comprehensive preoperative evaluation and preparation and optimal anesthetic plan should be performed to decrease the incidence of complications for these patients. We reported a case of severe AS （47-year-old male） manifested with lumbar， thoracic and cervical vertebral ankylosis complicated with ankylosis of bilateral hip and knee joints in a “S”-shaped fixation posture. The patient was scheduled to undergo surgery under general anesthesia due to the mass in the spinal canal. The patient was sedated with dexmedetomidine and intubated under the guidance of fiberoptic bronchoscope. This case prompts that dexmedetomidine can provide satisfactory intubation conditions for awake intubation under the guidance of fiberoptic bronchoscopy in the patient with severe AS， which not only exerts slight impact on patient’s breathing， but also can achieve a high degree of comfort and cooperation.

【Key words】Ankylosing spondylitis; Fiberoptic bronchoscope; Awake tracheal intubation;

Dexmedetomidine

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是以青年男性為好發(fā)人群的一種反復(fù)發(fā)作的慢性、自身免疫性、進(jìn)行性的脊椎關(guān)節(jié)病，主要以脊柱、骶髂關(guān)節(jié)等中軸關(guān)節(jié)受累為主，最終可發(fā)展為脊柱或關(guān)節(jié)的強(qiáng)直和畸形，嚴(yán)重者可累及顳下頜關(guān)節(jié)導(dǎo)致張口度受限，并出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、限制性通氣功能障礙等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，致殘率極高[1]。上述因素均增加了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此我們術(shù)前需對(duì)此類患者進(jìn)行充分評(píng)估[2]。本文報(bào)道1例因AS病史20余年致頸椎和全身多關(guān)節(jié)強(qiáng)直呈“S”型固定體位的特殊患者，需在全身麻醉下接受椎管內(nèi)腫物切除手術(shù)，麻醉團(tuán)隊(duì)充分設(shè)計(jì)氣管插管方案和應(yīng)急預(yù)案，并結(jié)合舒適化醫(yī)療的理念，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜及咽喉部局麻藥充分浸潤(rùn)、環(huán)甲膜穿刺局部麻醉藥注射等方法在保證患者氣道安全的前提下，做到患者發(fā)生最輕的氣道反射，達(dá)到最高的舒適度。通過對(duì)該患者氣管插管過程的詳細(xì)介紹和分析，加深麻醉醫(yī)師對(duì)此類患者麻醉管理的認(rèn)識(shí)。

病例資料

一、主訴及體格檢查

患者男，47歲。因腰痛伴左下肢麻木4年余，加重半年于2020年11月6日入院?；颊呒韧鵄S病史20余年，未予治療;高血壓病史5年余，最高血壓達(dá)180/110 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），現(xiàn)服用纈沙坦治療;余無(wú)特殊。

入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸16次/分，血壓144/85 mm Hg，固定體位不能夠站立，體質(zhì)量54 kg。神志清晰，輪椅入院，強(qiáng)迫坐位體位和姿勢(shì)，頸硬并向左側(cè)偏斜。腰骶部壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，腰椎、胸椎、頸椎強(qiáng)直，雙髖關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，雙下肢肌肉萎縮，雙下肢肌力0級(jí)。雙下肢病理征陰性。余體格檢查大致正常。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

ESR 10 mm/h，余無(wú)特殊。胸部正側(cè)位X線片示胸椎呈竹節(jié)樣改變，椎旁韌帶鈣化，胸椎符合AS表現(xiàn)。胸、腰部CT三維成像示胸、腰椎側(cè)彎畸形，骨盆、腰骶椎及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)所見，考慮AS改變;腰椎及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直（圖1）。腰椎CT示腰2～骶1椎管內(nèi)囊性占位病變，性質(zhì)待定;腰椎及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，考慮AS改變;雙腎多發(fā)結(jié)石，雙腎輕度積水，右腎輕度萎縮，左腎小囊腫。

三、診斷及病例特點(diǎn)

患者入院后擬行椎管內(nèi)腫物（腰2～骶1）切除手術(shù)+硬脊膜修補(bǔ)術(shù)。麻醉?？企w格檢查及評(píng)估（分級(jí)），患者神清合作，面容安靜，強(qiáng)迫體位，整體呈“S”字形，軀干與水平線呈60°半坐臥位，頭部需墊高約10 cm，髖關(guān)節(jié)近90°屈曲并向左側(cè)偏斜，膝關(guān)節(jié)呈80°彎曲?；颊邚埧诙?橫指，牙齒無(wú)松動(dòng)，無(wú)義齒，甲頦距離 < 6 cm，頸椎固定體位，不能低頭、后展或旋轉(zhuǎn)，Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)，氣管居中，余無(wú)特殊。

四、麻醉實(shí)施過程

手術(shù)前日麻醉醫(yī)師訪視患者，并溝通擬行清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡（纖支鏡）引導(dǎo)氣管插管的大概過程和注意事項(xiàng)，以取得患者最大程度的配合;手術(shù)間巡回護(hù)士手術(shù)前日查房，并接患者到手術(shù)間預(yù)擺體位，提高與麻醉醫(yī)師氣管插管時(shí)特殊體位的配合度，做到特殊患者提前準(zhǔn)備，減少臨時(shí)出現(xiàn)狀況和意外的可能，并提高手術(shù)當(dāng)日術(shù)前準(zhǔn)備效率?；颊咝g(shù)前禁飲2 h，禁食8 h，入手術(shù)室體位如圖2A，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開放靜脈通路，與患者再次溝通需配合纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管開放氣道。

1. 插管前麻醉準(zhǔn)備

肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg以減少氣道分泌物，面罩吸氧（5 L/min），予右美托咪定1 μg/kg

負(fù)荷量泵注10 min后調(diào)至維持劑量，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓，分次予2%利多卡因共5 ml逐步噴灑軟腭及咽喉部黏膜表面麻醉，環(huán)甲膜穿刺成功后氣管內(nèi)注射2%利多卡因2 ml，共2次麻醉氣管表面，完成表面麻醉過程中注意對(duì)患者進(jìn)行安撫和鼓勵(lì)。待患者達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)（即患者在無(wú)外界刺激情況下處于睡眠狀態(tài)，但可刺激喚醒并與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流和配合操作），且氣道、自主通氣和心血管功能均不受影響時(shí)，測(cè)試患者咽反射消失后，準(zhǔn)備行纖支鏡下氣管插管。

2. 纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管

靜脈給予患者5 μg舒芬太尼，選擇7.0號(hào)氣管導(dǎo)管，用無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑纖支鏡及氣管導(dǎo)管表面，將氣管導(dǎo)管套在纖支鏡的近端。將手術(shù)床整體向后旋轉(zhuǎn)調(diào)整到適合操作者插管的角度（圖2B），操作者站在患者頭端正中位置，囑患者張口并發(fā)出“啊”的聲音，助手用紗塊牽拉住患者舌頭，盡量給操作者創(chuàng)造置入導(dǎo)管的空間（圖2C），緩慢置入纖支鏡到達(dá)喉部，視野中僅能看到會(huì)厭（圖2D），即Cormach-Lehane分級(jí)Ⅲ級(jí)。調(diào)整纖支鏡角度和位置后看到聲門，操縱纖支鏡使其進(jìn)入氣管，此時(shí)鏡頭中隆突清晰可見。隨后操作者緩慢輕柔置入氣管導(dǎo)管，利用纖支鏡觀察到氣管導(dǎo)管位置到位后，退出纖支鏡，打脹套囊，固定氣管導(dǎo)管并連接麻醉機(jī)。此過程中患者的耐受性好，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)且能夠配合指令。此操作由熟練掌握纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管的麻醉醫(yī)師實(shí)施。

3.麻醉誘導(dǎo)

插管成功后，靜注丙泊酚80 mg，舒芬太尼

15 μg，羅庫(kù)溴銨50 mg進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣（圖2E）。

4.麻醉維持

術(shù)中吸入七氟烷，泵注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌松，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒈O(jiān)測(cè)尿量及體溫，手術(shù)時(shí)間3 h，術(shù)程順利（圖2F）。

5.術(shù)后觀察

術(shù)畢給予鎮(zhèn)痛藥和止嘔藥，監(jiān)護(hù)吸氧送至ICU觀察，與醫(yī)師妥善交班。

討 論

AS病情進(jìn)展階段的特點(diǎn)是頸部屈曲畸形和嚴(yán)重的胸后凸，50%的AS患者合并頸椎活動(dòng)度受限，導(dǎo)致困難氣管插管發(fā)生率增加，對(duì)麻醉醫(yī)師的氣管插管技術(shù)提出更多的挑戰(zhàn)[3]。對(duì)于此類頸椎固定體位并張口度受限，可視喉鏡和可視光棒均不能置入的患者，纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管是一種安全可靠的插管方式，可提高氣管插管成功率，并減少麻醉相關(guān)呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本例患者為中年男性，行椎管內(nèi)腫物切除術(shù)，腫物與脊髓邊界清晰，手術(shù)擺俯臥位，且需充分肌松，所以需在全身麻醉下進(jìn)行。AS病史20余年，頸椎固定體位，張口度3橫指，髖關(guān)節(jié)近90°屈曲并向左側(cè)偏斜固定體位，膝關(guān)節(jié)呈80°彎曲固定體位，氣管插管條件差。

AS患者除存在潛在的困難氣道以外，還常伴有胸廓畸形、限制性通氣功能障礙，甚至合并肺間質(zhì)纖維化及混合性通氣功能障礙，導(dǎo)致圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥增加，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后[2]。右美托咪定作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元的放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解交感、抗焦慮和止涎的作用，對(duì)循環(huán)和呼吸影響輕微，同時(shí)還有遺忘的功效[5]。近年來(lái)在舒適化醫(yī)療理念的指導(dǎo)下，右美托咪定作為麻醉輔助藥物，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、催眠作用，在一定劑量范圍內(nèi)表現(xiàn)為獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)，在清醒纖支鏡引導(dǎo)氣管插管過程中，不僅能提高插管安全性，而且能夠提高患者舒適度和滿意度，尤其是對(duì)可預(yù)見的困難氣道的處理，使其成為纖支鏡下清醒插管的理想輔助藥物[6-7]。

為了提高AS患者纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管的成功率和舒適度，應(yīng)注意到以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估是必不可少的，包括詳細(xì)的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能及心電圖檢查等，術(shù)前嚴(yán)格戒煙，肺功能較差的患者術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉及霧化吸入，優(yōu)化肺功能，盡量減少麻醉風(fēng)險(xiǎn);術(shù)前巡回護(hù)士到病房訪視，條件允許的情況下將患者接到手術(shù)間預(yù)擺體位，減少臨時(shí)出現(xiàn)狀況和意外的可能，提高與麻醉醫(yī)師氣管插管時(shí)特殊體位的配合度，降低圍術(shù)期麻醉和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。②與患者充分溝通，告知其清醒插管的必要性和可行性，取得患者的充分理解和配合，減少患者的恐懼心理，是插管成功的必要條件。③插管前使患者鎮(zhèn)靜、咽喉部和氣管內(nèi)充分的表面麻醉及喉上神經(jīng)阻滯的安全使用，可有效提高患者舒適度，避免插管刺激引起交感神經(jīng)興奮而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)。④本例AS患者頸椎、腰椎和髖關(guān)節(jié)均強(qiáng)直固定呈“S”型體位，操作者通過調(diào)整手術(shù)床的角度來(lái)達(dá)到插管的滿意體位，同時(shí)使纖支鏡的彎曲程度最小。⑤由于纖支鏡主干和氣管導(dǎo)管的口徑相差較大，為避免導(dǎo)管送入困難，送管時(shí)應(yīng)注意調(diào)整導(dǎo)管方向，保持氣管導(dǎo)管的斜口方向朝向后方有利于導(dǎo)管的順利進(jìn)入;另外，纖支鏡經(jīng)鼻腔插管角度更佳，如鼻腔操作無(wú)明顯禁忌，表面麻醉充分后，可選擇經(jīng)鼻腔插管，大大減小置管難度。⑥纖支鏡引導(dǎo)下清醒插管的關(guān)鍵在于患者需要達(dá)到合適的鎮(zhèn)靜程度，而沒有呼吸和心血管功能的抑制，所以操作前可預(yù)吸氧提高患者體內(nèi)氧儲(chǔ)備，插管全過程監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)和血氧飽和度。⑦纖支鏡和氣管導(dǎo)管要用石蠟油適當(dāng)潤(rùn)滑，但注意不要過分潤(rùn)滑以免模糊鏡頭。⑧此操作應(yīng)由熟練的麻醉醫(yī)師實(shí)施，動(dòng)作要輕柔以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生和纖支鏡光纖傳導(dǎo)束的損傷。⑨操作前予患者適量抗膽堿藥物以減少氣道分泌物，同時(shí)床旁備好吸引器，若是患者咽喉部分泌物較多影響視野，助手應(yīng)及時(shí)吸

引[8-9]。

本例提示特殊的插管技術(shù)和謹(jǐn)慎的氣道管理對(duì)接受全身麻醉手術(shù)的AS患者非常重要，對(duì)于胸廓畸形導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重受損的患者，最終的治療方案應(yīng)該由外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同決定。纖支鏡的操作風(fēng)險(xiǎn)和難度較高，需有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作和有經(jīng)驗(yàn)的助手配合，減少咽喉部黏膜損傷，提高插管成功率?？梢允褂昧_庫(kù)溴銨/維庫(kù)溴銨加舒更葡糖鈉拮抗的肌松配伍管理，提高復(fù)蘇期的安全性，關(guān)注患者預(yù)后，必要時(shí)可送ICU過渡治療。注意準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案，包括插管喉罩、逆行插管、氣管切開術(shù)等，必要時(shí)也可取消手術(shù)[10]。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-05-15）

（本文編輯：楊江瑜）