血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)和呼吸介入方法在肺隱球菌病中的診斷價(jià)值

袁成 丁明

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210009)

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis, PC)主要是指經(jīng)過(guò)呼吸道吸入環(huán)境中的新生隱球菌或格特隱球菌引起的急性、亞急性或慢性肺部真菌病。近年來(lái)，隨著檢測(cè)技術(shù)及診療技術(shù)的進(jìn)步，PC發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)。在呼吸內(nèi)科診斷的侵襲性肺真菌病(IPA)中，PC占據(jù)了相當(dāng)大的比例。根據(jù)IPA的指南要求，確診IPA必須要有相應(yīng)的組織病理學(xué)診斷。目前，呼吸科取材的主要手段是超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢(EBUS-TBLB)和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢，然而很少有研究比較這兩種取材手段在確診PC方面的價(jià)值。而且，由于這兩種取材方式都具有一定的創(chuàng)傷，臨床上更多采用血清隱球菌莢膜多糖抗原(CrAg)檢測(cè)這一種無(wú)創(chuàng)方法作為篩查的手段，既往研究表明其對(duì)隱球菌感染具有很高的診斷價(jià)值。將無(wú)創(chuàng)的篩查手段和不同的有創(chuàng)手段相結(jié)合，比較其診斷效能的報(bào)道目前還不多。本研究回顧性分析了41例確診病例，比較了以上3種方法在診斷PC方面的效能，并分析影響診斷敏感性的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)生工作站病案首頁(yè)綜合查詢(xún)界面—診斷信息查詢(xún)，診斷名稱(chēng)輸入“隱球菌”，時(shí)間界定為2015年1月至2020年12月，排除重復(fù)病例，共搜索到54例信息，經(jīng)過(guò)篩選，有6例為隱球菌性腦膜腦炎，2例誤診為PC(經(jīng)抗真菌無(wú)效后，1例手術(shù)病理確診為組織胞漿菌病，1例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢確診為肺腺癌)，5例為臨床診斷PC，無(wú)病理學(xué)證據(jù)。選擇病理學(xué)確診為PC的病例，共41例，收集患者一般資料、臨床病史、病理報(bào)告、有創(chuàng)操作方法、血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)報(bào)告、免疫抑制劑使用情況、具體治療方法及有效性。

1.2 方法

血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè) 采用乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原滴度，滴度判斷標(biāo)準(zhǔn)為≥1∶8為陽(yáng)性，1∶2或1∶4為弱陽(yáng)性。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢 術(shù)前根據(jù)患者薄層CT大致判斷病變部位，一般要求定位至5～6級(jí)靶氣管，采用局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合靜脈麻醉，完成常規(guī)氣管鏡檢查(Olympus 290)后，將超聲小探頭(Olympus ME2 plus外徑1.4 mm)從支氣管鏡工作孔道送入至目標(biāo)支氣管,出現(xiàn)目標(biāo)病灶的超聲影像后回撤探頭，確定病灶部位、深度及周?chē)艿那闆r；固定氣管鏡，助手協(xié)助標(biāo)記超聲小探頭的位置，直至病灶超聲影像消失,助手再作1個(gè)標(biāo)記；固定支氣管鏡位置不變,撤出超聲小探頭,助手測(cè)量探頭探及病灶到支氣管鏡工作孔道的距離、病灶消失到支氣管鏡工作孔道口的距離,在活檢鉗上分別進(jìn)行標(biāo)記后,插入工作孔道,進(jìn)入同一亞段進(jìn)行反復(fù)活檢[1]。并使用現(xiàn)場(chǎng)快速細(xì)胞學(xué)(ROSE)確認(rèn)取材質(zhì)量。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢 術(shù)前所有患者均需要完成胸部增強(qiáng)CT掃描，明確病變周?chē)芮闆r，根據(jù)病灶部位確定穿刺時(shí)體位及穿刺點(diǎn)。穿刺操作如下：先對(duì)患者進(jìn)行胸部CT掃描,獲取CT圖像后，規(guī)劃好最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，定位好穿刺點(diǎn)后做好標(biāo)記，局部消毒后，采用2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉, 囑咐患者屏住呼吸,于穿刺點(diǎn)進(jìn)針(18G切割針), 沿著預(yù)先確定好的穿刺角度進(jìn)行穿刺，再次進(jìn)行胸部CT掃描，確定穿刺針抵達(dá)病灶內(nèi), 拔出針芯，助手將活檢槍置入穿刺針內(nèi), 快速切取肺部病灶組織1～3次，獲取理想組織后，撤出活檢槍和穿刺針, 局部壓迫后消毒覆蓋無(wú)菌紗布，將切取的病變組織置入4%甲醛溶液中送病理檢查[1]，術(shù)畢再進(jìn)行1次胸部CT掃描明確有無(wú)出血及氣胸。

病理學(xué)檢查 病灶活檢組織常規(guī)4%甲醛溶液固定后，石蠟包埋，組織切片，分別行常規(guī)HE染色、過(guò)碘酸雪夫(PAS)染色、Gorcott六胺銀(GMS)染色和抗酸染色[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

41例患者中，HIV檢測(cè)均為陰性，男性25例，女性16例，年齡21～82歲?；颊咧杏凶陨砻庖咝约膊?包含IgM腎病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)并使用激素等免疫抑制劑的5例，合并糖尿病5例，腫瘤病史3例，精神分裂癥1例，反復(fù)濕疹使用激素1例，關(guān)節(jié)滑膜炎使用免疫抑制劑1例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，其他(高血壓病、脂肪肝、腦梗死)5例，無(wú)特殊疾病史19例。影像學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為斑片影伴有實(shí)變26例(63.4%)、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影10例(24.4%)、單發(fā)結(jié)節(jié)5例(12.2%)。病變主要位于雙肺下葉近胸膜下，以單肺/葉多發(fā)病變?yōu)橹鳌ＥR床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽25例(52.1%)、發(fā)熱8例(16.7%)、胸痛4例(8.3%)、胸悶2例(4.2%)、無(wú)癥狀9例(18.8%)。41例患者中有18例行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)均陰性，墨汁染色均陰性，真菌培養(yǎng)均陰性，18例患者中僅有2例存在免疫抑制狀態(tài)(關(guān)節(jié)滑膜炎、甲狀腺功能亢進(jìn))。除3例手術(shù)切除外，其余38例患者均給與氟康唑抗真菌治療，經(jīng)胸部CT影像學(xué)復(fù)查病灶均有部分程度吸收，有效率100%(見(jiàn)表1)。

表1 41例患者臨床特點(diǎn)Tab.1 Clinical characteristics of 41 patients

2.2 病理診斷

病理組織活檢一般可見(jiàn)肺組織內(nèi)多灶性組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞聚集伴肉芽腫形成，其中查見(jiàn)真菌，形態(tài)學(xué)符合隱球菌，特殊染色：GMS(+)，PAS(+)，抗酸染色(-)，分子病理學(xué)：結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)陰性。

2.3 敏感性分析

所有納入分析的患者中，32例行EBUS-TBLB，確診16例；行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢23例，確診22例；3例外科手術(shù)確診；血清CrAg檢測(cè)陽(yáng)性29例(包括弱陽(yáng)性2例)。3種方法在診斷PC方面的敏感性分別為50%(16/32)、95.7%(22/23)和70.7%(29/41)。聯(lián)合EBUS-TBLB和血清CrAg檢測(cè)，其敏感性可提升至96.9%(31/32)。

2.4 胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)EBUS-TBLB陽(yáng)性率的影響

32例行EBUS-TBLB的患者中影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀滲出伴有實(shí)變影的21例，病理陽(yáng)性12例，敏感性57.1%；表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或占位影的11例，病理陽(yáng)性7例，敏感性63.6%，影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)EBUS-TBLB診斷PC敏感性無(wú)影響，卡方值0.126，P=0.513，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖1)。

圖1 A.右下肺孤立性結(jié)節(jié)；B.左下肺多發(fā)結(jié)節(jié)影；C.右下肺斑片狀滲出伴實(shí)變影；D.左下肺腫塊影Fig.1 A. isolated nodules in the right lower lung; B. multiple nodules in the left lower lung; C. patchy exudation with consolidation in the right lower lung; D. mass shadow in the left lower lung

2.5 影響血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)敏感性因素分析

病變范圍的影響 41例患者影像學(xué)變現(xiàn)為雙肺或單肺/葉多發(fā)病變的29例，血清CrAg檢測(cè)陽(yáng)性24例，敏感性82.8%；影像學(xué)表現(xiàn)為單肺葉單發(fā)病變的12例，血清CrAg檢測(cè)陽(yáng)性5例，敏感性41.7%，卡方值6.923，P=0.014，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明病變范圍越廣，血清CrAg診斷PC敏感性越高。

機(jī)體免疫狀態(tài)對(duì)敏感性的影響 41例患者中存在免疫抑制狀態(tài)(包括自身免疫性疾病、糖尿病、腫瘤、濕疹、精神分裂癥、關(guān)節(jié)滑膜炎、甲狀腺功能亢進(jìn))17例，血清CrAg檢測(cè)陽(yáng)性15例，敏感性88.2%；無(wú)免疫抑制狀態(tài)患者24例，檢測(cè)陽(yáng)性14例，敏感性58.3%，卡方值4.298，P=0.039，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)時(shí)，血清CrAg診斷PC敏感性越高。

3 討 論

肺隱球菌病(PC)近年來(lái)發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，僅次于侵襲性肺曲霉病(IPA)。隱球菌廣泛分布于自然界的土壤及動(dòng)物糞便中，鴿子是隱球菌的天然宿主，直接或間接接觸鴿糞會(huì)增加隱球菌感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。最常感染的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次是肺。本研究中18例行腰椎穿刺的患者，腦脊液CrAg檢測(cè)均為陰性，并發(fā)隱球菌腦膜炎概率為0，可能與大多數(shù)(16例)患者均無(wú)特殊基礎(chǔ)疾病有關(guān)。PC在免疫功能正常和低下者中均可發(fā)生，在我國(guó)新診斷的PC中60%為免疫功能正常的非HIV患者[4],其他的高危因素有長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、接受化療、器官移植和廣譜抗生素等[5]，本病好發(fā)于成年人，男性多于女性，兒童及老年人發(fā)病少，主要臨床癥狀為咳嗽和發(fā)熱，胸痛和胸悶癥狀少見(jiàn)，還有一部分無(wú)臨床癥狀[6]，這與本研究結(jié)果一致。

PC的CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為斑片狀影伴實(shí)變、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊。本研究發(fā)現(xiàn)其以斑片狀滲出伴實(shí)變影多見(jiàn)，其次是結(jié)節(jié)/腫塊型，以單肺/葉多發(fā)病變?yōu)橹鳎倨浯问菃畏稳~單發(fā)病變，雙肺病變少見(jiàn)，多位于胸膜下，以雙下葉常見(jiàn)，這可能是因隱球菌直徑較小,人體吸入后易到達(dá)細(xì)支氣管和終末支氣管等部位[7]。病灶部位可有暈征、支氣管充氣征等伴隨征象[8]，極少有縱隔淋巴結(jié)腫大、空洞和胸腔積液[9]，容易被誤診為肺癌、肺結(jié)核及普通肺炎[10]，此型最常見(jiàn)，需要和周?chē)头伟┖头谓Y(jié)核鑒別；對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)型PC，需要和肺結(jié)核和轉(zhuǎn)移性肺癌鑒別[6]。

無(wú)菌部位標(biāo)本病原學(xué)涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性、組織病理檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，來(lái)自呼吸道的分泌物或支氣管肺泡灌洗液(BALF)涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性，對(duì)臨床診斷具有重要價(jià)值，但對(duì)于免疫功能正?；颊?，呼吸道取材的分泌物或BALF標(biāo)本病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率低[3]，而肺穿刺組織較其他標(biāo)本病原學(xué)檢查陽(yáng)性率高。組織標(biāo)本除常規(guī)HE 染色外，還可通過(guò)六胺銀、過(guò)碘酸雪夫染色等特殊染色方法以提高檢出率[11]。本研究中所有確診病例均行六胺銀、過(guò)碘酸雪夫染色，同時(shí)行抗酸染色及分子病理學(xué)檢查除外結(jié)核桿菌感染。臨床獲取肺組織的方法主要包括：支氣管鏡檢查，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢及外科胸腔鏡等方式。超聲引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡肺活檢，可以極大提高肺活檢的陽(yáng)性率，同時(shí)與CT引導(dǎo)下肺穿刺相比較，具有放射線的暴露少、并發(fā)癥輕微可控、創(chuàng)傷小以及可以反復(fù)取材等優(yōu)勢(shì)[12]。雖然本研究中，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡肺活檢陽(yáng)性率不如CT引導(dǎo)下肺穿刺，但在聯(lián)合血清CrAg檢測(cè)后可以明顯提高其診斷PC的效能。本研究中CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對(duì)于PC的診斷敏感性高達(dá)95.7%，除CT引導(dǎo)本身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)外，考慮與肺隱球菌病變多位于外周近胸膜下，更加有利于CT引導(dǎo)下的穿刺有關(guān)。血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)，與培養(yǎng)、病理學(xué)檢查相比，具有檢測(cè)快速、簡(jiǎn)便、敏感性和特異性均高的優(yōu)勢(shì)，有助于早期篩查，且可用于評(píng)估療效和預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[12]。一項(xiàng)Meta分析顯示，血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)診斷隱球菌感染的總體敏感性和特異性達(dá)97.6%和98.1%[13]。本研究中血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)診斷PC的總體敏感性為70.7%，與王麗芳等[6]的報(bào)道相仿，亞組分析發(fā)現(xiàn)，肺部病變范圍越廣，抗原檢測(cè)陽(yáng)性率越高。此外，機(jī)體存在免疫抑制狀態(tài)時(shí)，抗原檢測(cè)陽(yáng)性率也會(huì)提高。本研究中檢測(cè)陽(yáng)性率偏低的原因可能與58.5%的患者為免疫正常者，導(dǎo)致總體抗原陽(yáng)性率偏低。近年來(lái)，肺泡灌洗液或肺穿刺物進(jìn)行病原學(xué)宏基因組測(cè)序(NGS)逐漸應(yīng)用于臨床疑難、危重、特殊病例的診斷和治療，盡管有研究報(bào)道NGS診斷IPA具有快速、精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，但因真菌破壁技術(shù)、取材手段的限制等客觀原因，NGS用于診斷PC的效能有待進(jìn)一步驗(yàn)證[3]。

PC治療主要是控制感染和防止感染播散，對(duì)無(wú)免疫抑制宿主，即使無(wú)癥狀，也建議給與治療。對(duì)于免疫抑制患者癥狀多且重，往往伴有高熱、氣促、低氧血癥和呼吸衰竭等表現(xiàn)，病灶易播散，病情進(jìn)展快，病死率高[14]。具體用藥方面，對(duì)輕中度癥狀的患者，推薦氟康唑400 mg/d，療程6～12個(gè)月，對(duì)于重癥患者建議等同于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的方案進(jìn)行治療，即兩性霉素B或氟康唑聯(lián)合氟尿嘧啶誘導(dǎo)治療后，再調(diào)整抗真菌治療的劑量和療程[15]。本研究除外科手術(shù)切除的3例患者，其余38例患者均為輕中度癥狀，給與氟康唑抗真菌治療后，有效率達(dá)100%。

PC是最常見(jiàn)的肺部真菌感染之一，在免疫功能正常和低下者中均可發(fā)生，其癥狀及肺部影像學(xué)無(wú)特異性，容易漏診、誤診。臨床高度懷疑肺隱球菌感染時(shí)，可選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢明確診斷。聯(lián)合使用血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢可進(jìn)一步提高診斷PC的效能。對(duì)于肺部病變范圍廣和機(jī)體存在免疫抑制狀態(tài)的患者，僅血清CrAg檢測(cè)在診斷PC方面也具有很好的敏感性。