冠心病病人恐動(dòng)癥的研究進(jìn)展

黃 蓉，賀 媛，黃華華，張華偉，王曉慶，劉都晨，丁 梅

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2019》報(bào)道，心血管疾病死亡人數(shù)占城鄉(xiāng)居民死亡人數(shù)的40%以上，是城鄉(xiāng)居民疾病死亡首因。我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)達(dá)3.3億，其中，冠心病患病人數(shù)高達(dá)1 100萬(wàn)例，是我國(guó)患病率第二的心血管疾病，其患病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可改善動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素，降低冠心病病人的發(fā)病率與死亡率[2]。但是冠心病病人在日常生活中常害怕活動(dòng)會(huì)造成胸悶、頭暈、心悸等不適感，因此懷疑活動(dòng)的安全性，產(chǎn)生恐懼的心理，從而回避體力活動(dòng)。這種復(fù)雜的心理過(guò)程即為運(yùn)動(dòng)恐懼，也稱為恐動(dòng)癥[3]?？謩?dòng)癥會(huì)使冠心病病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性降低，嚴(yán)重影響其康復(fù)結(jié)局與生活質(zhì)量[4]?，F(xiàn)綜述國(guó)內(nèi)外冠心病病人恐動(dòng)癥的研究現(xiàn)狀，闡述恐動(dòng)癥的發(fā)生情況、不良影響、主要影響因素及干預(yù)措施，旨在為臨床工作者預(yù)防及減少冠心病病人恐動(dòng)癥提供理論指導(dǎo)，從而提高病人運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性，促進(jìn)其心臟康復(fù)。

1 恐動(dòng)癥的來(lái)源及概念

Lethem等[5]于1983年首次提出了恐懼-回避模型，主要闡述病人對(duì)待疼痛刺激的對(duì)抗與回避兩種行為。對(duì)抗行為即病人認(rèn)為疼痛是暫時(shí)的煩惱，堅(jiān)持體育鍛煉和社交活動(dòng)，隨著疼痛消失病人的活動(dòng)水平恢復(fù)，恐懼減少甚至消失；回避行為即病人夸大疼痛的感受，產(chǎn)生災(zāi)難性的憂慮，對(duì)疼痛或傷害產(chǎn)生過(guò)度恐懼，主動(dòng)避免體力活動(dòng)，恐動(dòng)程度加深，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重可導(dǎo)致殘疾。Kori等[6]于1990年首次提出了運(yùn)動(dòng)恐懼(Kinesiophobia)的概念，是指?jìng)€(gè)體害怕受到疼痛性傷害或再次傷害，對(duì)體力活動(dòng)產(chǎn)生的一種非理性的、過(guò)度的恐懼。我國(guó)胡文[7]于2012年首次將“Kinesiophobia”翻譯為恐動(dòng)癥,并在退變性腰腿痛病人中應(yīng)用。隨后，恐動(dòng)癥這一概念被沿用至今[8-9]。

2 冠心病病人恐動(dòng)癥的專用測(cè)評(píng)工具

2.1 心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart) 量表由B?ck等[3]于2012年在恐動(dòng)癥TSK評(píng)分表的基礎(chǔ)上改編而成。TSK-SV Heart為4分制的李克特量表，最初為瑞典語(yǔ),后被翻譯為英語(yǔ)。包括4個(gè)維度，共 17 個(gè)條目，分別是感知到的心臟危險(xiǎn)(4個(gè)條目)、回避運(yùn)動(dòng)(5個(gè)條目)、害怕受傷(4個(gè)條目)及自身功能下降(4個(gè)條目)。量表4個(gè)選項(xiàng)從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～4分，條目 4、條目8、條目12、條目16 為反向計(jì)分，總分為 17～68 分，得分越高表明病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。Cronbach′s α 系數(shù)為0.78。該量表是首個(gè)測(cè)評(píng)心臟疾病病人恐動(dòng)程度的工具。土耳其[10]、波蘭[11]等國(guó)家學(xué)者相繼對(duì)該量表進(jìn)行跨文化改編，并在心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓等其他心血管疾病病人中驗(yàn)證，具有良好的信度與效度良好。

湯莉婭[12]經(jīng)作者授權(quán)后將TSK-SV Heart翻譯為中文版。量表包括害怕受傷(5個(gè)條目)、自身功能下降(5個(gè)條目)、避免運(yùn)動(dòng)(3個(gè)條目)和感知到的心臟危險(xiǎn)(2個(gè)條目)4 個(gè)維度，共15個(gè)條目，條目4、條目7、條目11、條目15為反向條目，總分為15～60分。得分越高表明病人恐動(dòng)程度越深。Cronbach′s α 系數(shù)為 0.758，重測(cè)信度為0.89，量表信度與效度良好，可作為測(cè)評(píng)我國(guó)冠心病病人恐動(dòng)癥的有效工具。中文版TSK-SV Heart未在其他類型的心血管疾病人群中應(yīng)用，因此，推廣量表的適用人群是學(xué)者未來(lái)的一個(gè)研究方向。

2.2 冠心病病人活動(dòng)能力恐懼的量表(Fear of ACTivity in Patients with Coronary Artery Disease Scale，F(xiàn)act-CAD) Ozyemisci-Taskiran等[13]于2019年編制形成Fact-CAD，用來(lái)評(píng)估冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平。Fact-CAD包括 21個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，量表4個(gè)選項(xiàng)為從不、很少、通常、總是，分別賦值0～4分，其中條目1、條目5、條目9、條目13、條目17、條目19、條目21為正向計(jì)分條目，得分越高表明病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.92，重測(cè)信度為0.89，具有良好的信效度。目前，該量表未在國(guó)內(nèi)漢化并應(yīng)用，是否適用于我國(guó)冠心病病人恐動(dòng)程度的測(cè)量仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 冠心病病人恐動(dòng)癥發(fā)生情況及不良影響

3.1 冠心病病人恐動(dòng)癥發(fā)生情況 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)冠心病病人恐動(dòng)癥的發(fā)生情況進(jìn)行了多項(xiàng)研究。2013年瑞典學(xué)者B?ck等[4]調(diào)查了332例冠心病病人的恐動(dòng)癥情況，結(jié)果顯示，冠心病急性發(fā)作6個(gè)月后20%病人存在運(yùn)動(dòng)恐懼。B?ck等[14]于2018年對(duì)106例冠心病病人進(jìn)行了為期4個(gè)月的縱向研究。結(jié)果表明，冠心病急性發(fā)作時(shí)，病人恐動(dòng)癥發(fā)生率為25.4%，2周后病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平降低并穩(wěn)定。2017年，意大利學(xué)者Brunetti等[15]研究發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)病期的冠心病病人恐動(dòng)程度高于穩(wěn)定期的病人。2020年，波蘭學(xué)者Dabek等[16]研究發(fā)現(xiàn)，217例心血管疾病住院病人中81%的病人表現(xiàn)出高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼。我國(guó)學(xué)者劉婷陽(yáng)等[17]于2020年調(diào)查了275例冠心病支架植入術(shù)后病人的恐動(dòng)癥情況，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠心病支架植入術(shù)后病人恐動(dòng)癥發(fā)生率為20%。2020年孫苗苗[18]研究發(fā)現(xiàn)，389例中青年冠心病病人恐動(dòng)癥的發(fā)生率為41.76%。波蘭學(xué)者Knapik等[19]研究結(jié)果顯示153例老年冠心病病人恐動(dòng)癥的發(fā)生率高達(dá)71.60%。由此可見，冠心病人群中存在運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)象。不同研究結(jié)果存在一定差異，可能是各研究選取的研究對(duì)象、測(cè)量工具、測(cè)量的時(shí)間與地域不同所導(dǎo)致的。

為了使研究結(jié)果具有可比性，以上研究均使用37分作為篩查高水平恐動(dòng)癥病人的臨界值。但是，目前的研究發(fā)現(xiàn)冠心病病人恐動(dòng)癥得分的中位數(shù)均低于臨界值，因此，未來(lái)的研究應(yīng)對(duì)臨界值進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

3.2 恐動(dòng)癥對(duì)冠心病病人的不良影響 一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，恐動(dòng)癥使病人減少運(yùn)動(dòng)鍛煉的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致活動(dòng)水平下降，從而影響其心臟康復(fù)的結(jié)局[20]。2019年Knapik等[19]評(píng)估了135例老年冠心病病人的恐動(dòng)癥及運(yùn)動(dòng)鍛煉情況。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)恐懼是阻礙老年冠心病病人堅(jiān)持體力活動(dòng)的重要原因。2020年Knapik等[21]調(diào)查了287例冠心病病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)恐動(dòng)癥是冠心病病人體力活動(dòng)的預(yù)測(cè)因子。2012年B?ck等[22]的研究表明，恐動(dòng)癥可降低冠心病病人心臟康復(fù)的出勤率。原因：第一，冠心病急性發(fā)作屬于應(yīng)激事件，病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼和回避行為是對(duì)應(yīng)激事件的正常身心反應(yīng)[14]；第二，根據(jù)恐懼回避模型可知[5]，冠心病病人會(huì)對(duì)身體活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生回避行為，從而導(dǎo)致以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)參與度下降。

2013年B?ck等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，恐動(dòng)程度高的冠心病病人更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁，健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降。2020年孫苗苗[18]對(duì)389例中青年冠心病病人的恐動(dòng)癥、自我感受負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量三者之間的關(guān)系進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，恐動(dòng)癥加重病人的自我感受負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量?；谡J(rèn)知行為理論可知，病人害怕運(yùn)動(dòng)鍛煉會(huì)對(duì)身體造成傷害，因此回避體力活動(dòng)，同時(shí)伴隨著焦慮、抑郁、自我感受負(fù)擔(dān)等負(fù)性情緒的產(chǎn)生，負(fù)性情緒和恐動(dòng)癥相互影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[23]。未來(lái)在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該向冠心病病人普及恐動(dòng)癥的相關(guān)知識(shí)，使其克服恐懼的心理，減少焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及心理負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

4 冠心病病人恐動(dòng)癥的影響因素

從人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、社會(huì)心理因素、體力活動(dòng)水平、對(duì)體力活動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)知、心臟康復(fù)、運(yùn)動(dòng)自我效能、健康相關(guān)生活質(zhì)量、社會(huì)支持九方面闡述冠心病病人恐動(dòng)癥的影響因素。

4.1 人口學(xué)因素 影響冠心病病人恐動(dòng)癥的人口學(xué)因素包括年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平會(huì)隨著年齡的增加而提高[15,22,24-25]。Knapik等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，153例老年冠心病病人中恐動(dòng)程度較高的病人占比高達(dá)76.3%[16]。當(dāng)病人年齡逐漸增長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)能力減弱，老年病人行動(dòng)緩慢、視物模糊，害怕體力活動(dòng)會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)后果，因此拒絕活動(dòng)。性別也與恐動(dòng)癥有關(guān)。Golba等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人中女性的運(yùn)動(dòng)恐懼水平高于男性,與雷夢(mèng)杰等[25]的研究結(jié)果一致。原因可能是恐動(dòng)癥與焦慮呈正相關(guān)[4，17]，與男性相比，女性焦慮患病率更高，因此運(yùn)動(dòng)恐懼水平更高。湯莉婭[12]的研究表明，年齡、性別與恐動(dòng)癥無(wú)關(guān)，與波蘭學(xué)者Dabek等[16]的研究結(jié)果一致?；橐鰻顩r對(duì)冠心病病人恐動(dòng)癥的影響目前并無(wú)統(tǒng)一的定論。崔貴璞等[26]的研究顯示，已婚者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平最低，可能與已婚病人獲得更多的社會(huì)支持，更有利于緩解其心理壓力，促進(jìn)疾病的康復(fù)有關(guān)。湯莉婭等[12,17-18]的研究結(jié)果均顯示，婚姻狀況與冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平無(wú)關(guān)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的家庭收入、文化程度等因素也與恐動(dòng)癥相關(guān)[15,18]，可能與病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病人對(duì)疾病與運(yùn)動(dòng)的知識(shí)掌握程度有關(guān)。波蘭學(xué)者Knapik[19]發(fā)現(xiàn)，教育是恐動(dòng)癥唯一具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。目前關(guān)于冠心病病人恐動(dòng)癥的相關(guān)研究較少，且不同研究的結(jié)果不一致，對(duì)于影響冠心病病人恐動(dòng)癥的人口學(xué)因素尚不能得出確切結(jié)論。

4.2 疾病相關(guān)因素 疼痛、基礎(chǔ)疾病、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史和其他心腦血管疾病合并癥(心力衰竭、心房顫動(dòng)、腦卒中等)與冠心病病人恐動(dòng)癥密切相關(guān)。B?ck等[4]的研究顯示，既往有心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、糖尿病史和高血壓史的冠心病病人恐動(dòng)程度較高，冠心病急性發(fā)作時(shí)，心力衰竭、心房顫動(dòng)等是恐動(dòng)癥的重要預(yù)測(cè)因子，與我國(guó)學(xué)者劉婷陽(yáng)等[17]的研究結(jié)果一致。Brunetti等[15]的研究認(rèn)為，急性冠狀動(dòng)脈綜合征和急性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平無(wú)顯著差異，但與穩(wěn)定期病人相比差異顯著。而我國(guó)學(xué)者崔貴璞等[26]發(fā)現(xiàn)，患有高血壓或腦卒中的冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平更高，且隨著心功能分級(jí)增加而逐漸提高。原因可能是病人需要遵醫(yī)囑根據(jù)心功能分級(jí)限制活動(dòng)量，但是病情改善后，由于病人對(duì)心臟疾病錯(cuò)誤的理解，害怕病情反復(fù)，仍然減少甚至回避體力活動(dòng)，因此對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼。Golba等[24]的研究表明，右心室功能障礙和貧血是冠心病病人恐動(dòng)癥獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，腦卒中、糖尿病等基礎(chǔ)病史對(duì)恐動(dòng)癥沒有影響，與Dabek等[16,19]的研究結(jié)果一致。B?ck等[14]發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后2周開始，病人恐懼水平下降并穩(wěn)定。說(shuō)明時(shí)間越長(zhǎng)病人病情恢復(fù)越好，病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼感越低。因此，最早可在冠心病急性發(fā)作2周后對(duì)病人恐動(dòng)癥的進(jìn)行篩查。研究表明，病人的疼痛程度越深，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高[17]?？赡苁且?yàn)榭謩?dòng)癥與疼痛的性質(zhì)有關(guān)。疼痛本身就會(huì)給病人帶來(lái)生理、心理的不適，導(dǎo)致病人對(duì)任何事情都會(huì)缺乏興趣，甚至因疼痛完全不能活動(dòng)，因此其運(yùn)動(dòng)恐懼水平更高。

4.3 心理因素 冠心病病人恐動(dòng)癥的心理影響因素主要包括焦慮、抑郁等。B?ck等[4]的研究表明，運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高的冠心病病人更容易焦慮、抑郁。Knapik等[21]認(rèn)為冠心病病人的焦慮與恐動(dòng)癥呈顯著正相關(guān)，與湯莉婭等[12，17]的研究結(jié)果一致。從心理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，焦慮是恐懼癥狀的主要情感成分，恐懼可由焦慮介導(dǎo)。自我效能理論解釋，在運(yùn)動(dòng)行為方面，自我效能越強(qiáng)的個(gè)體就越可能發(fā)起并堅(jiān)持一定的活動(dòng)[27]，負(fù)性情緒會(huì)使個(gè)體自我效能下降。因此，有抑郁、焦慮等負(fù)面情緒的病人更容易對(duì)體力活動(dòng)缺乏興趣和信心，從而伴隨更嚴(yán)重的恐懼心理，進(jìn)一步減少病人的體力活動(dòng)和社會(huì)交往。有研究發(fā)現(xiàn)，在參加心臟康復(fù)的152例病人中焦慮與恐動(dòng)癥呈顯著負(fù)相關(guān)[28]。原因可能是研究使用的醫(yī)院焦慮和抑郁量表并不適用于恐動(dòng)癥等特定情況下焦慮的測(cè)量。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注病人心理狀態(tài)，給予病人正確的心理引導(dǎo)，減少病人不良情緒，促進(jìn)病人身心康復(fù)。

4.4 體力活動(dòng)水平 體力活動(dòng)是指任何由骨骼肌收縮引起能量消耗的身體活動(dòng)[29]。據(jù)研究報(bào)道，早期體力活動(dòng)的干預(yù)能預(yù)防恐動(dòng)癥的發(fā)生[30]。Knapik等[19,21]研究結(jié)果顯示，病人活動(dòng)量與恐動(dòng)癥呈顯著負(fù)相關(guān)，與Dabek等[16-17]的研究結(jié)果一致。崔貴璞等[26]研究發(fā)現(xiàn)，有鍛煉習(xí)慣的冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平較低。原因如下，第一，相對(duì)于無(wú)鍛煉習(xí)慣的病人，習(xí)慣運(yùn)動(dòng)鍛煉的病人了解運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性與好處，認(rèn)為日常的活動(dòng)并不會(huì)影響心臟的健康，因此運(yùn)動(dòng)恐懼水平較低。第二，基于恐懼回避模型可知[8]，運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)使病人主動(dòng)回避體力活動(dòng)，導(dǎo)致病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼感增強(qiáng)。缺乏鍛煉與運(yùn)動(dòng)恐懼相互作用，形成惡性循環(huán)，最終對(duì)病人身心健康造成不良的后果。B?ck等[4]發(fā)現(xiàn)，在肌肉耐力測(cè)試中，高程度恐動(dòng)癥的病人比低程度恐動(dòng)癥的病人表現(xiàn)較差。說(shuō)明恐動(dòng)癥與病人平時(shí)的活動(dòng)程度有關(guān)，研究中使用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷測(cè)量時(shí)卻發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)與恐動(dòng)癥無(wú)關(guān)。原因可能是該問(wèn)卷主要采用回憶的自我報(bào)告形式，缺乏一定的客觀性。

4.5 對(duì)體力活動(dòng)與疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知 冠心病病人對(duì)體力活動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)知會(huì)加劇恐懼程度，是開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要障礙。一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，體力活動(dòng)會(huì)對(duì)心臟造成損傷等錯(cuò)誤認(rèn)知，使病人拒絕身體活動(dòng)，促使恐動(dòng)癥的發(fā)生[28]。據(jù)研究報(bào)道，冠心病病人存在更多的靜態(tài)行為與低水平活動(dòng)，他們認(rèn)為身體活動(dòng)僅僅就是家務(wù)園藝、散步出行等，而不是參與運(yùn)動(dòng)鍛煉[19,30]。這樣錯(cuò)誤的想法可能會(huì)使其活動(dòng)能力減弱，從而導(dǎo)致恐動(dòng)癥的發(fā)生。自我調(diào)節(jié)的常識(shí)模型認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)恐懼與疾病認(rèn)知和威脅回避相關(guān)[31]。個(gè)體將新出現(xiàn)的癥狀與疾病知識(shí)聯(lián)系，從而確定癥狀產(chǎn)生的原因，并采取應(yīng)對(duì)措施。因此，冠心病病人根據(jù)之前就醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)以及有限的冠心病的知識(shí)，把心悸、氣促等癥狀認(rèn)為是對(duì)自身健康的威脅，因此采取回避的方式，對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼的情緒反應(yīng)。B?ck等[4]認(rèn)為醫(yī)療保健提供者對(duì)體育鍛煉的錯(cuò)誤認(rèn)知也會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致恐動(dòng)癥的發(fā)生。所以，有必要加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員與病人運(yùn)動(dòng)鍛煉知識(shí)的普及，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，從而減輕病人恐動(dòng)的心理，提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與度。

4.6 心臟康復(fù) 心臟康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的多學(xué)科干預(yù)，通過(guò)服藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、心理干預(yù)、危險(xiǎn)因素控制等五大處方降低病人心血管事件發(fā)生率與再住院率，提高病人的生活質(zhì)量、使其恢復(fù)健康[32]。2012年，B?ck等[4]調(diào)查了332例冠心病的病人，研究結(jié)果表明，參與心臟康復(fù)治療降低了恐動(dòng)癥的發(fā)生率。原因可能是病人通過(guò)參與心臟康復(fù)，加強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)鍛煉，同時(shí)也改善了與恐動(dòng)癥相關(guān)的心理因素，因此減少了恐動(dòng)癥的發(fā)生。劉婷陽(yáng)等[17]對(duì)275名冠心病支架植入術(shù)后病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是否參與心臟康復(fù)與恐動(dòng)癥無(wú)明顯關(guān)系。目前關(guān)于冠心病病人恐動(dòng)癥與心臟康復(fù)的研究較少，二者關(guān)系需要進(jìn)一步研究與探討。

4.7 運(yùn)動(dòng)自我效能 運(yùn)動(dòng)自我效能是人群在各種困難情境中對(duì)自我組織和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)行為的能力判斷[33]。湯莉婭[12]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的運(yùn)動(dòng)自我效能越高，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越低。運(yùn)動(dòng)自我效能越高的病人具有較強(qiáng)鍛煉依從性與自信，能夠克服運(yùn)動(dòng)中遇到的困難。研究表明，運(yùn)動(dòng)自我效能是冠心病病人短期(6個(gè)月)運(yùn)動(dòng)行為調(diào)節(jié)的重要決定因素[34]。若冠心病病人運(yùn)動(dòng)自我效能較低，則不能夠克服心臟不適癥狀如心悸、胸悶等，而對(duì)體力活動(dòng)產(chǎn)生恐懼。因此，醫(yī)務(wù)人員需要強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)自我效能重要性，并為病人制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，以增強(qiáng)其克服運(yùn)動(dòng)恐懼的信心。

4.8 健康相關(guān)生活質(zhì)量 健康相關(guān)生活質(zhì)量是指基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知對(duì)身體、精神和社會(huì)功能的健康狀況進(jìn)行自我評(píng)估，反映了健康問(wèn)題和疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響[35]。B?ck等[3-4]研究結(jié)果表明，健康相關(guān)生活質(zhì)量能夠影響冠心病病人的恐動(dòng)癥。原因可能是冠心病病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)病且無(wú)法根治，給病人造成極大的身心壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。病人容易伴隨焦慮、抑郁等心理不良應(yīng)激，害怕疾病的加重或復(fù)發(fā)，從而避免體力活動(dòng)，加重恐懼的心理。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于冠心病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)恐懼關(guān)系的研究較少，兩者之間的相關(guān)性需要進(jìn)一步確認(rèn)，以便為減少病人恐動(dòng)癥提供對(duì)策。

4.9 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指一個(gè)人從他人或家庭及其他社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中獲得的物質(zhì)及精神上的支持，包括客觀支持、主觀支持與支持利用度三方面[36]。湯莉婭[12]選取了265名社區(qū)冠心病病人進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持與病人恐動(dòng)癥無(wú)關(guān)。Keessen等[28]對(duì)出院2～3周的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，研究發(fā)現(xiàn)病人所受到的社會(huì)支持越多，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越低。Won等[37]發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期的冠心病病人感知的社會(huì)支持能夠解釋其體力活動(dòng)12%的變異程度。Knapik等[38]研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)自家人、朋友以及衛(wèi)生保健者提供的社會(huì)支持與冠心病病人的體力活動(dòng)密切相關(guān)。這提示我們改善病人的社會(huì)支持有利于增加病人的活動(dòng)量，降低其運(yùn)動(dòng)恐懼水平。因此，醫(yī)務(wù)人員、病人及其家人應(yīng)該共同參與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制訂,強(qiáng)調(diào)關(guān)于堅(jiān)持體育活動(dòng)的必要性。

5 冠心病病人恐動(dòng)癥的干預(yù)

有研究認(rèn)為，恐動(dòng)癥由生理與心理因素共同作用形成[35]。因此，以下將從認(rèn)知行為、疼痛體驗(yàn)、多學(xué)科綜合干預(yù)、現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方面介紹干預(yù)措施。

5.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是應(yīng)對(duì)冠心病病人負(fù)面情緒的有效干預(yù)措施[39]。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)與病人溝通，了解病人恐動(dòng)的原因，解答病人疑問(wèn)，告知病人恐動(dòng)癥危害及早期心臟康復(fù)的重要意義，使其重建認(rèn)知[31]。相關(guān)研究表明，體育活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)可以減輕病人對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼的感知程度[40]。我國(guó)傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)如太極拳、八段錦等能明顯改善病人的負(fù)性情緒。因此，早期的認(rèn)知行為干預(yù)也可以改善病人的體力活動(dòng)，間接減少病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼[14,20]。

5.2 疼痛護(hù)理 多領(lǐng)域研究表明，護(hù)理人員給予病人個(gè)性化的疼痛護(hù)理，如音樂療法[41]、疼痛日記[8]，能夠轉(zhuǎn)移慢性疼痛病人的注意力，減少疼痛感知程度。病人通過(guò)書寫疼痛日記，能夠了解自身疼痛的規(guī)律，提高其心臟康復(fù)的積極性。其次，對(duì)病人的有效的心理疏導(dǎo),能夠緩解其焦慮、緊張以及恐懼等負(fù)面情緒，增強(qiáng)自我效能感，從而提高活動(dòng)水平。

5.3 多學(xué)科綜合干預(yù) 蔡立柏等[42]研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作管理能降低恐動(dòng)癥發(fā)生率,加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程,提高病人生活質(zhì)量。心臟康復(fù)作為一種多學(xué)科綜合干預(yù)，能夠改善病人的運(yùn)動(dòng)能力與心理狀態(tài)[32]。病人參與度越高，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越低[4]。未來(lái)，我國(guó)應(yīng)該建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復(fù)模式，區(qū)級(jí)及以上醫(yī)院為中心，輻射周邊社區(qū)，落實(shí)于病人的家庭醫(yī)生、護(hù)理人員及病人家庭成員，三者相互合作、緊密結(jié)合，從而完成干預(yù)、預(yù)防、管理病人等重要任務(wù)，為病人提供科學(xué)的康復(fù)方案。

5.4 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù) 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)能夠提供病人先進(jìn)的設(shè)備，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程的健康管理，從而減少病人的運(yùn)動(dòng)恐懼。如可穿戴式背心能進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)記錄病人的心電圖情況，將數(shù)據(jù)進(jìn)行傳輸，及時(shí)做出分析診斷[43]；病人可在計(jì)算機(jī)模擬的虛擬環(huán)境中進(jìn)行活動(dòng)，從而增加其體育鍛煉的機(jī)會(huì)，減少運(yùn)動(dòng)的恐懼心理[44];自動(dòng)化短信干預(yù)能夠提高冠心病病人的運(yùn)動(dòng)自我效能，增強(qiáng)體力活動(dòng)[45]。未來(lái)，隨著現(xiàn)代人工智能技術(shù)的飛躍發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員能夠以臨床大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)病人的恐動(dòng)癥做到早篩查、早治療。

6 展望

目前冠心病病人恐動(dòng)癥的研究領(lǐng)域中存在一些問(wèn)題。①國(guó)內(nèi)研究處于起步階段，國(guó)外研究較多，但是主要集中在橫斷面研究；②國(guó)內(nèi)外不同研究中冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平差異較大，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一致；③國(guó)內(nèi)外主要采用問(wèn)卷或量表進(jìn)行測(cè)量，研究方法單一；④大多數(shù)研究采用便利抽樣，樣本量較少，代表性不足；⑤影響因素與恐動(dòng)癥的關(guān)系未有確切的定論，也未有影響機(jī)制的研究報(bào)道。因此，未來(lái)學(xué)者可進(jìn)行多中心的縱向調(diào)查研究，通過(guò)分析大數(shù)據(jù)，根據(jù)我國(guó)國(guó)情制定冠心病病人恐動(dòng)癥評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)，明確其影響因素及影響機(jī)制，從而制定有效的管理方案，預(yù)防和減少冠心病病人恐動(dòng)癥，提高病人運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性，促進(jìn)心臟康復(fù)，提高生活質(zhì)量。