腦卒中相關(guān)睡眠障礙非藥物干預(yù)的研究進展

侯歡歡，蔡 嬋，湯 珺，王 雙，馬秀芝，施秀英，蔡德芳

腦卒中相關(guān)睡眠障礙(stroke-related sleep disorders,SSD)是指腦卒中后首次出現(xiàn)或腦卒中前已預(yù)先存在睡眠障礙在腦卒中后持續(xù)存在或加重，并達到睡眠障礙診斷標準的一組臨床綜合征。SSD分為腦卒中后睡眠障礙和腦卒中伴隨睡眠障礙兩種類型，即既往已經(jīng)存在睡眠障礙，但在腦卒中后持續(xù)存在或加重[1]。流行病學研究表明，睡眠障礙在老年人中的患病率高達50%[2]，其中包括失眠、日間思睡(excessive daytime sleepiness,EDS)、睡眠呼吸障礙(sleep disordered breathing,SDB)、中樞性睡眠呼吸暫停(central sleep apnea,CSA)、阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)、快速眼動睡眠期行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder,RBD)、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙(circadian rhythm sleep-wake disorders,CRSWDs)、不寧腿綜合征(restless leg syndrome,RLS)。國外研究報道SSD患病率為44%～78%[3-4]，而我國研究報道為62%～80%[5-6]。由此可見，我國SSD的患病率明顯高于國外，其中以失眠最為常見[5]。腦卒中病人由于生理、心理和環(huán)境的改變，易出現(xiàn)睡眠障礙的問題，尤其是在腦卒中急性期[7]。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙和腦卒中之間存在雙向作用，長期的失眠、SDB和不寧腿綜合征(RLS)等睡眠障礙既是腦卒中的危險因素又可影響腦卒中病人的恢復(fù)效果，進而加重病人病情，增加腦卒中復(fù)發(fā)和死亡率，致使兩者之間形成惡性循環(huán)[8]。然而，腦卒中病人和照顧者往往會忽視睡眠問題，認為其是衰老的自然過程或合并精神軀體疾病的表現(xiàn)[9]。因此，醫(yī)護人員早期評估腦卒中病人睡眠障礙的情況并對其癥狀進行針對性管理非常重要。SSD的治療方法主要有藥物和非藥物兩種，但研究發(fā)現(xiàn)使用催眠藥物會產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，如導致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、記憶力下降、認知障礙、運動功能障礙等[10]。因而非藥物干預(yù)(non-pharmacological intervention)越來越受到人們的關(guān)注，國內(nèi)關(guān)于非藥物干預(yù)促進腦卒中病人睡眠的研究相對局限?，F(xiàn)對SSD的非藥物干預(yù)現(xiàn)狀進行綜述，為制定個性化的SSD的非藥物干預(yù)措施提供依據(jù)，為促進腦卒中病人的身心康復(fù)提供參考。

1 SSD非藥物干預(yù)措施

非藥物干預(yù)措施與藥物治療相比，其突出的優(yōu)勢是能夠避免藥物所帶來的不良反應(yīng)和依賴作用。有些干預(yù)措施的短期治療效果不僅與藥物治療相近，且維持的時間也較藥物治療長[11]。中國失眠癥診斷和治療指南指出，心理和行為治療是失眠癥病人首選的治療方法，其中認知行為治療(cognitive-behavioral therapy for insomnia，CBT-I)是最有效和安全的，并且有高度的可應(yīng)用性[12]。目前，非藥物干預(yù)措施方法分為兩類，一類是心理和行為治療，另一類是補充和替代治療(complementary and alternative medicine,CAM)。

1.1 心理和行為治療 腦卒中病人發(fā)生睡眠障礙與其心理因素及錯誤的信念和態(tài)度是息息相關(guān)的。因此，醫(yī)護人員應(yīng)對腦卒中病人的不良認知和行為予以糾正，使病人正確面對疾病，重建有助于睡眠的認知模式，消除病人因疾病導致的焦慮、抑郁情緒。心理和行為治療方法有睡眠衛(wèi)生教育、認知行為治療和音樂療法等。

1.1.1 睡眠衛(wèi)生教育 睡眠衛(wèi)生教育是針對腦卒中病人的睡眠衛(wèi)生知識和睡眠習慣進行指導，改變或排除影響病人睡眠的不良因素，以改善病人睡眠質(zhì)量的行為和環(huán)境。專家共識推薦要指導病人規(guī)律作息和保持良好的睡眠衛(wèi)生[1]。對于腦卒中并發(fā)睡眠障礙的病人，醫(yī)護人員應(yīng)告知存在睡眠障礙的疾病相關(guān)信息以及正確的睡眠健康教育。楊亞娟等[13]為探討睡眠健康教育對SSD病人睡眠質(zhì)量和生存質(zhì)量的影響，選取腦卒中住院病人70例作為研究對象，試驗組和對照組病人均給予入院宣教、出院指導及康復(fù)訓練，遵醫(yī)囑每晚口服酒石酸唑吡坦片(思諾思)10 mg，試驗組在此基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)的睡眠衛(wèi)生教育的干預(yù)。教育的形式有護士采用一對一方式口頭講解、病人及家屬共同參加睡眠專題宣教會、發(fā)放健康教育手冊等。教育的內(nèi)容有SSD的發(fā)生原因；睡眠障礙對腦卒中恢復(fù)的影響；服用鎮(zhèn)靜安眠藥物的正確方法以及養(yǎng)成良好的睡眠行為習慣等。結(jié)果顯示，實施睡眠衛(wèi)生教育2個月后，試驗組病人睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組。因此，系統(tǒng)規(guī)范的睡眠健康教育可提高腦卒中病人的睡眠質(zhì)量。中國失眠癥診斷和治療指南提出尚無足夠證據(jù)證明單獨使用睡眠衛(wèi)生教育有確切的療效，需要與其他心理行為治療方法聯(lián)合使用[12]。雖然遵循正確的睡眠衛(wèi)生教育并不意味著可以治愈SSD病人，但正確的睡眠行為和生活習慣的指導可以改善睡眠并為其他治療方案提供幫助與保障。

1.1.2 認知行為治療 認知行為治療是針對病人行為、情緒這些外在表現(xiàn)，分析病人的思維活動和應(yīng)付疾病的策略，找出錯誤的認知并予以糾正的一種心理治療方法，具有治愈率高，應(yīng)用范圍廣等優(yōu)勢[14]。美國醫(yī)師協(xié)會指南已推薦認知行為治療是失眠癥的一線治療方法[15]。2017年，Nguyen等[16]為評價個體認知行為療法(cognitive behavioural therapy,CBT)與常規(guī)治療(treatment as usual,TAU)對卒中后疲勞和睡眠障礙的療效，針對15例腦卒中病人開展為期4個月的隨機對照試驗。對照組6例進行常規(guī)護理康復(fù)治療，試驗組9例每周接受8次適應(yīng)性CBT治療。CBT干預(yù)是根據(jù)一個標準化的治療手冊提供的，該手冊包括6個模塊，在8個單獨的治療過程中處理疲勞和睡眠。治療內(nèi)容包括心理教育、行為激活、行為試驗、認知重構(gòu)、問題解決和預(yù)防復(fù)發(fā)的核心CBT原則。課程遵循傳統(tǒng)的CBT結(jié)構(gòu)，包括議程設(shè)置、作業(yè)任務(wù)回顧、引入新概念或新技術(shù)以及如何在參與者的日常環(huán)境中實施這些策略的協(xié)作討論。在4個月后的評價中試驗組相比于對照組病人顯著減少了疲勞。在睡眠質(zhì)量和抑郁方面也出現(xiàn)了顯著的組間差異，試驗組更占優(yōu)勢，睡眠障礙和生活質(zhì)量在治療后立即改善，但在隨訪中卻不再優(yōu)于對照組?？偟膩碚f，認知行為治療是一種很有前途的治療方法，可以改善腦卒中相關(guān)的疲勞、睡眠質(zhì)量和抑郁。近年來我國也在逐漸應(yīng)用推廣，但在關(guān)于腦卒中病人相關(guān)睡眠障礙的臨床研究中還較少。為了讓認知行為治療能夠真正在我國發(fā)揮作用，有針對性的本土化研究必不可少。未來對于認知行為治療的研究領(lǐng)域應(yīng)主要集中在提高治療效果并向社區(qū)轉(zhuǎn)化以及加強醫(yī)護人員認知行為治療的培訓和傳播。

1.1.3 音樂療法 美國音樂治療協(xié)會(American Music Therapy Association,AMTA)[17]認為，音樂療法是一種使用音樂或進行音樂相關(guān)活動來改善個體特定身體、情感、認知和社交需求等問題的方法。眾所周知，音樂可以產(chǎn)生愉悅感，有文獻報道，音樂具有宣泄情感、改善認知功能表現(xiàn)和影響覺醒的能力[18]。音樂療法可以作為另一種啟動受傷大腦的方法，誘導神經(jīng)可塑性，并有可能減少或修復(fù)損傷的大腦[19]。音樂療法目前是一門新型的邊緣學科，20世紀 80年代開始,我國有學者便將音樂療法與中醫(yī)文化相結(jié)合運用于臨床實踐中，由此產(chǎn)生了五行音樂和音樂電流療法等[20]。付美婷等[21]對70例SSD病人進行為期14 d的隨機對照試驗，對照組病人予以常規(guī)治療和護理，試驗組病人在此基礎(chǔ)上給予開天門和五行音樂療法。結(jié)果顯示，開天門聯(lián)合五行音樂療法可以改善SSD病人的睡眠質(zhì)量，提高病人生活質(zhì)量。卓葉雯等[22]的研究表明，對缺血性卒中睡眠障礙病人采取冥想音樂療法干預(yù)可以改善病人的睡眠質(zhì)量，提高病人的滿意度，減少卒中再次復(fù)發(fā)的風險。音樂療法通過播放溫和、愉悅的音樂，引導病人進行呼吸和肌肉放松訓練，使病人達到身心放松，降低機體的耗氧量，促進病人情緒平緩，有效提高病人睡眠質(zhì)量。但由于音樂的種類過多，病人會更偏向于自己喜歡的音樂，從而可能影響研究預(yù)期結(jié)果。后續(xù)的研究中可以更多關(guān)注病人的個體性，從而選擇合適的音樂。

1.2 補充和替代治療 在SSD的非藥物干預(yù)措施中，由于病人很難執(zhí)行相關(guān)的行為調(diào)節(jié)和睡眠衛(wèi)生技術(shù)指導等心理和行為治療的干預(yù)措施。有些病人會主動尋求補充和替代治療改善自己的睡眠狀況[23]。補充和替代治療雖然不是主流和正統(tǒng)醫(yī)學的內(nèi)容，但能夠彌補其不足并提供其不能達到的診斷、治療和預(yù)防方法的綜合[24]。目前，已經(jīng)在國內(nèi)外的臨床和研究中普遍使用。韓國的一項研究表明，54%的腦卒中病人使用了補充和替代療法，其中有16%的病人認為它可以有效地達到心理放松[25]。對SSD病人常用的補充和替代療法包括運動療法、物理療法、針灸等[26]。

1.2.1 運動療法 現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，運動療法治療SSD病人具有較為明顯的治療效果，且能夠幫助其身心放松，使病人盡快進入睡眠[27]。通過長期的運動能夠使病人對自己的身體素質(zhì)有更加客觀的評價，有助于病人對作息時間進行調(diào)整，使病人作息規(guī)律，提高病人的睡眠時間和質(zhì)量。然而，運動療法的方式、形式、強度和時間的安排都會影響睡眠障礙的療效。常見的SSD的預(yù)防與干預(yù)的運動方式包括有氧訓練、抗阻訓練和聯(lián)合訓練等。運動形式有監(jiān)督形式的團體運動、一對一形式的個人指導以及居家運動等。倪小紅等[28]對82例SSD病人進行為期4周的隨機對照試驗。試驗組給予運動療法聯(lián)合心理治療，運動療法分為三部分內(nèi)容。第一部分是病人肢體被動運動治療，醫(yī)護人員對病人進行關(guān)節(jié)活動等肢體被動運動。每天2次，每次40 min。第二部分是有氧運動治療，有氧運動方式有慢走、太極拳等，每天1次，同時對病人進行步行訓練，每次20 min。第三部分為醫(yī)療體操及鍛煉治療，若病人由于疾病不能離開病房，可在科室內(nèi)進行運動平板訓練，以病人產(chǎn)生疲勞為度，每天2次，每次30 min。心理治療主要有2個方面，首先是密切關(guān)注病人的情緒變化，加強溝通交流能力，與病人建立良好的護患關(guān)系，使病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任，主動傾訴內(nèi)心感受，同時多鼓勵病人。其次是對病人進行健康宣教如發(fā)放健康手冊，加強病人對疾病的了解，有針對性對其制定心理康復(fù)治療，降低心理負擔。對照組僅給予運動療法。結(jié)果顯示，對照組和試驗組睡眠質(zhì)量均較干預(yù)前有所提高，且試驗組評分明顯低于對照組，提示運動療法聯(lián)合心理治療可以顯著改善病人睡眠質(zhì)量。由于副作用小、費用低等原因，運動療法往往是優(yōu)先且容易完成的治療方式，但可能因病人自身主觀感受而影響療效的觀察。因此，在未來的臨床研究中可以與其他治療方法聯(lián)合運用，設(shè)計更加嚴格的治療方案。

1.2.2 物理療法 物理治療作為一種無痛無創(chuàng)、安全性好，易于被病人接納的非藥物治療方法，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。目前關(guān)于SSD，常用的物理療法包括經(jīng)顱電刺激(cranial electric stimulation,CES)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)。經(jīng)顱電刺激主要是借助微電流調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞活動，從而改變其興奮性，有利于腦卒中病人患側(cè)腦組織神經(jīng)功能的恢復(fù)[29]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要是通過低頻(1～5 Hz)脈沖磁場直接超極化神經(jīng)細胞，降低局部腦組織的代謝功能，從而抑制大腦皮質(zhì)的過度興奮狀態(tài)[30]。我國李春鎮(zhèn)等[31]學者為探究應(yīng)用經(jīng)顱電刺激和運動想象療法治療腦卒中病人上肢功能及睡眠狀況的改善效果，選取77例腦卒中病人進行了為期3周的隨機對照試驗。試驗組給予經(jīng)顱電刺激與運動想象療法聯(lián)合治療，經(jīng)顱電刺激每天治療1次，每次20 min，對照組僅采用經(jīng)顱電刺激，方法與試驗組相同。結(jié)果顯示，治療后兩組病人匹茲堡睡眠質(zhì)量評分均降低，且試驗組低于對照組。由此說明，經(jīng)顱電刺激聯(lián)合運動想象療法治療腦卒中病人，對病人睡眠質(zhì)量有較好的效果。何予工等[32]選取90例腦卒中后抑郁病人分為3組進行了為期8周的隨機對照試驗。3組病人均給予基礎(chǔ)治療和綜合康復(fù)訓練，對照組則增加艾司西酞普蘭藥物，治療組給予rTMS治療，聯(lián)合治療組則是對照組和治療組的聯(lián)合治療。結(jié)果顯示，3組病人的抑郁程度、睡眠質(zhì)量、神經(jīng)功能缺損程度、ADL能力均較治療前有所改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。因此可以判斷，rTMS治療與艾司西酞普蘭有同等改善睡眠質(zhì)量的效果。盡管物理治療具有治療性好、副作用小等優(yōu)勢，但在臨床應(yīng)用中關(guān)鍵取決于病人的意愿。目前的研究中我們可以看出研究者大多采用的是物理治療聯(lián)合其他治療方法共同干預(yù)研究對象，若僅采用物理療法，方法較為單一且容易受到病人疾病程度、年齡的影響。

1.2.3 針灸 針灸也叫針刺療法，是中醫(yī)的一種治療方法，是一種機械刺激，其效果的實質(zhì)是刺激和促進人體自身的調(diào)節(jié)功能和自我康復(fù)能力來治療疾病，針灸的優(yōu)點是沒有藥物的副作用[33]。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)節(jié)臟腑的作用，能刺激病人自身經(jīng)絡(luò)抵御邪惡，平衡人體氣血陰陽。根據(jù)相關(guān)試驗研究結(jié)果，針灸治療SSD的主要機制可能與減少覺醒功能區(qū)損傷，調(diào)節(jié)覺醒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)和細胞因子有關(guān)[34]。曹燕等[35]選取老年缺血性腦卒中后失眠病人84例進行為期4周的隨機對照試驗。試驗組取穴位神庭、百會、安眠、印堂、神門、三陰交和足三里進行針刺治療，對照組則取相同的穴位，予假針刺治療，針尖不刺破皮膚。結(jié)果顯示，4周后兩組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)均降低，且試驗組明顯低于對照組。由此看出，針灸對改善病人睡眠質(zhì)量有一定的幫助作用。雖然已有研究證明針灸治療腦卒中后失眠病人有一定的療效，但在腦卒中睡眠障礙的其他類型中，還缺少相關(guān)研究，因此在未來的研究中應(yīng)關(guān)注SSD的其他類型，加強對SSD更細化的認識。

2 展望

不同的SSD的非藥物治療方法可在不同程度上改善病人的睡眠質(zhì)量，但選擇何種方法關(guān)鍵是看病人的選擇取向。各種干預(yù)方法的干預(yù)劑量、頻率、時間由于沒有統(tǒng)一的標準，因此缺乏對最佳證據(jù)的探討。在最終對病人睡眠質(zhì)量的效果評價中，可加入客觀評價指標，同時還可以增加質(zhì)性研究，探討病人的真實體驗，提高研究的全面性和嚴謹性。同時，病人的依從性也是觀察研究效果的關(guān)鍵，但以上的臨床研究中缺乏對該指標的監(jiān)測與描述，在未來的研究領(lǐng)域中，研究者可增加此項觀察指標，不斷探討和完善SSD的非藥物干預(yù)方法，為提高腦卒中病人睡眠質(zhì)量和臨床醫(yī)務(wù)人員有效管理腦卒中病人身心康復(fù)提供理論依據(jù)。