氫嗎啡酮PCA在晚期腸癌姑息鎮(zhèn)痛中的應用

童 琰 胡 波 胡俊春 楊小玉

（1湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院腫瘤科，襄陽 441000；2湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院腫瘤科，襄陽 441000）

1.一般資料

病例：男性，71歲；因“直腸癌術后3年余，發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移1年余，腰痛加重3天”入院；既往史：2型糖尿病10年，口服二甲雙胍片降糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖；否認冠心病、高血壓、肝炎結核、手術外傷史?，F(xiàn)病史：于2017-05因“排便困難半月”就診外院行腸鏡示：直腸癌。2017-05-24行“腹腔鏡直腸癌Ca根治術(Dixon)”，術后病理示：①直腸潰瘍中分化腺癌，侵及腸壁全層及周圍脂肪組織。手術兩側(cè)切緣及切環(huán)均未見癌組織；②腫塊周圍淋巴結未見轉(zhuǎn)移癌(0/6)。術后分期pT4N0M0 IIb，術后行XELOX輔助化療1周期，因手術傷口愈合欠佳，未行進一步化療。2019-04因“排便困難”再次入院，完善輔檢提示：左側(cè)骶骨骨質(zhì)破壞，考慮為骨轉(zhuǎn)移。于2019-05針對左側(cè)骶骨轉(zhuǎn)移灶行三維適形放療：

DT40Gy/20F。2019-06-01、2019-07-12、2019-08-06、2019-08-28行XELOX方案化療4周期。4周期后復查上腹部 + 盆腔MRI示：骶椎轉(zhuǎn)移灶較前范圍稍增大，周圍軟組織水腫；血CEA較前明顯上升；考慮病情進展，于2019-09-24、2019-10-19、2019-11-09行伊立替康聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療3周期，2周期后復查SD；3周期后復查血CEA較前明顯上升(628.46 ng/ml)，于2019-12-07口服瑞戈非尼靶向治療3周期(160 mg)，期間出現(xiàn)重度手足綜合征，雙手及雙足皮膚脫屑伴破潰、滲液及疼痛，第3周期減量至120 mg，停藥后上述癥狀好轉(zhuǎn)。2020-05-12再次口服瑞戈非尼靶向治療期間，出現(xiàn)血壓升高（最高為204/96 mmHg），行降壓等對癥治療并停用瑞戈非尼。期間反復出現(xiàn)腰部伴臀部疼痛，給予口服羥考酮緩釋片早30 mg，晚40 mg，同時加用雙氯芬酸鈉栓納肛，鎮(zhèn)痛效果欠佳。2020-06復查示：新發(fā)雙肺、左足骨轉(zhuǎn)移，骶骨轉(zhuǎn)移灶較前增大（見圖1）。于2020-07-11、2020-07-30、2020-08-18行安羅替尼靶向治療3周期。于3日前出現(xiàn)腰部疼痛較前加重，伴左下肢重度水腫，為行進一步診治入院。

圖1 腰椎+骶椎CT：L5椎體骨轉(zhuǎn)移；S1、S2椎體及左側(cè)骶髂關節(jié)髂側(cè)骨轉(zhuǎn)移并周圍軟組織形成，范圍較前增大；相應節(jié)段骶管及左側(cè)骶孔變窄較前明顯。

既往使用鎮(zhèn)痛藥情況：病人自發(fā)病起，即為腰骶部疼痛，銳痛，放射至雙下肢，體位改變時加重，影響睡眠，NRS評分4～5，口服氨酚羥考酮每次1片，Q6 h，1周后疼痛控制可，NRS評分在3以下，出院后覺疼痛好轉(zhuǎn)自行停藥。2020-03-26再次出現(xiàn)腰骶部銳痛，放射至雙下肢，NRS評分4～5，繼續(xù)口服氨酚羥考酮片每次1片，Q6 h，3天后感疼痛控制欠佳，NRS評分仍為4～5，給予口服羥考酮緩釋片10 mg，Q12 h ，疼痛控制可，期間未見明顯不良反應。于2020-04-17開始間斷出現(xiàn)暴發(fā)痛，給予嗎啡片滴定，并調(diào)整羥考酮緩釋片用量，后暴發(fā)痛發(fā)作頻繁，將羥考酮緩釋片調(diào)整為早30 mg，晚40 mg，同時加用雙氯芬酸鈉栓納肛鎮(zhèn)痛。于2020-09-05出現(xiàn)疼痛加重辦理住院。

2.入院查體

神志清楚，淺表淋巴結未及腫大，心率每分鐘80次，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；腹平軟，腹部可見陳舊性手術瘢痕，左下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腰骶部有壓痛；左下肢嚴重凹陷性水腫，右下肢輕微凹陷性水腫。

3.疼痛評估

腰骶部疼痛，銳痛，放射至雙下肢，伴雙下肢麻木感，NRS評分7～9，暴發(fā)痛超過每日5次，嚴重影響作息。

4.臨床診斷

①直腸癌術后復發(fā)（pT4N0M0 IIB期）靶向治療后（雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移）；②左足舟骨病理性骨折；③2型糖尿病。

5.鎮(zhèn)痛治療

病人頻繁出現(xiàn)暴發(fā)痛，口服嗎啡片效果欠佳。于2020-09-05行嗎啡注射液皮下注射控制暴發(fā)痛，并調(diào)整口服鎮(zhèn)痛藥劑量（口服羥考酮緩釋片早40 mg，Q12 h），因嚴重便秘及小便困難未追加口服藥劑量。1周后病人大小便情況有所改善，將劑量調(diào)整為羥考酮緩釋片早60 mg，Q12 h。鎮(zhèn)痛2周后病人自覺嗎啡控制暴發(fā)痛效果欠佳，于2020-09-20改行氫嗎啡酮控制暴發(fā)痛（每日1～2次），未再追加口服藥劑量。2020-09-27暴發(fā)痛次數(shù)增多，因進食差，口服鎮(zhèn)痛藥依從性差，病人及家屬要求行快速有效的鎮(zhèn)痛手段，根據(jù)《難治性癌痛專家共識》，建議改行氫嗎啡酮PCA泵入治療：根據(jù)既往鎮(zhèn)痛藥使用情況換算氫嗎啡酮劑量每日12 mg，維持劑量每小時0.5 mg，PCA每次1.0 mg，鎖定時間30 min。24 h后NRS評分平均4，暴發(fā)痛3次；調(diào)整氫嗎啡酮劑量每日20 mg，維持劑量每小時 0.8 mg，PCA每次1.6 mg，鎖定時間30 min。24 h后再次行NRS評分降至3以下，暴發(fā)痛2次；維持該劑量2日后再次出現(xiàn)疼痛加重，NRS平均評分4，暴發(fā)痛2次，調(diào)整氫嗎啡酮劑量每日30 mg，維持劑量每小時 1.2 mg，PCA每次2.4 mg，鎖定時間30 min，次日再次行疼痛評估NRS評分小于3，24 h無暴發(fā)痛，病人及家屬滿意。

出院隨訪：病人為腫瘤晚期，化療及靶向治療效果欠佳，且無法耐受抗腫瘤治療，病人家屬要求出院，并要求積極控制疼痛，保證生活質(zhì)量，氫嗎啡酮PCA泵入過程中病人耐受性好，疼痛控制可。

專 家 點 評

天津市腫瘤醫(yī)院 王昆教授：本病例為直腸癌骶骨轉(zhuǎn)移導致的難治性癌痛，從腫瘤治療的過程，能夠體現(xiàn)直腸癌逐步侵蝕、擴展、功能損傷、疼痛的過程。由于骶骨具有支撐軀體的功能，一旦骨破壞嚴重，會引起活動性疼痛。骶骨內(nèi)包含骶神經(jīng)，隨著腫瘤對神經(jīng)影響持續(xù)時間的延長、腫瘤對神經(jīng)的壓迫和浸潤，會導致神經(jīng)敏化的出現(xiàn)。神經(jīng)敏化會導致羥考酮藥物的效能下降，加之長期使用羥考酮鎮(zhèn)痛藥物會出現(xiàn)耐受，表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛效能下降、不良反應增加。同時由于骨轉(zhuǎn)移破壞加重，出現(xiàn)暴發(fā)痛，此時病人的鎮(zhèn)痛效能明顯下降，對鎮(zhèn)痛感受不佳，需要及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。本病例采用PCA加氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛方案，一方面通過調(diào)整用藥-氫嗎啡酮，提升鎮(zhèn)痛效能，改善因羥考酮緩釋片耐受導致的鎮(zhèn)痛不佳，同時PCA技術可以及時控制暴發(fā)痛，有效控制了癌痛，提升病人的鎮(zhèn)痛感受，是1例非常有參考價值的鎮(zhèn)痛方案。本病例提示，在病人存在神經(jīng)病理性疼痛、暴發(fā)痛時及時調(diào)整用藥和給藥模式，可以快速控制癌痛，改善病人的生活質(zhì)量。

東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院 王瓊教授：本病例為直腸癌術后復發(fā)伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛，主要為癌性骨轉(zhuǎn)移痛和神經(jīng)病理性疼痛為主，同時伴有活動性疼痛，前期鎮(zhèn)治療效果不佳，追加羥考酮緩釋片后便秘及小便困難等不良反應較重，病人不能耐受，同時暴發(fā)痛頻繁，屬于難治性癌痛，并且口服鎮(zhèn)藥物依從性差，此時選用PCA自控鎮(zhèn)痛泵治療非常合理，將口服藥物更換為鎮(zhèn)痛效果更強、不良反應更輕的氫嗎啡酮注射液，通過靜脈的方式鎮(zhèn)痛，使疼痛迅速緩解，不良反應減輕，使病人得到滿意的療效。此病例的治療再次印證了氫嗎啡酮療效好、不良反應輕的鎮(zhèn)痛效果，同時也說明了PCA技術在難治性癌痛中是重要的治療手段，充分證明了其在疼痛治療臨床應用的可行性。