緩和鎮(zhèn)靜藥物使用研究進展

楊嘉年 黃光華 劉紅菊 寧曉紅 黃宇光

（1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730；北京協(xié)和醫(yī)院 2麻醉科；3老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

緩和鎮(zhèn)靜被定義為緩解臨終病人的嚴(yán)重和頑固性癥狀的一種最后手段。其通過使用鎮(zhèn)靜催眠藥誘導(dǎo)病人處于意識降低或無意識狀態(tài)，從而以一種病人、家屬和醫(yī)護人員在倫理層面均可接受的方式減輕臨終病人因頑固性癥狀造成的不能忍受的痛苦[1]。歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會 (European Society for Medical Oncology, ESMO) 緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南認(rèn)為頑固性癥狀應(yīng)滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)有治療已無法充分緩解的癥狀；且已無除降低病人意識之外在時間和風(fēng)險上均可接受的其他治療方案[2]。

緩和鎮(zhèn)靜與安樂死的區(qū)別在于對病人使用鎮(zhèn)靜催眠藥降低意識狀態(tài)的目的是緩解病人的痛苦，而非加速病人的死亡[1]。ESMO緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南認(rèn)為，緩和鎮(zhèn)靜不會加速臨終病人的死亡[2]。即使是緩和鎮(zhèn)靜中爭議最大的持續(xù)深度鎮(zhèn)靜 (continuous deep sedation, CDS)，也不會影響病人的生存期[3]。一項回顧性隊列研究的分析顯示，終末期腫瘤病人的中位生存期與是否接受CDS無關(guān)[3]。緩和鎮(zhèn)靜與安樂死的區(qū)別還依賴于嚴(yán)格把握CDS的指征：病人的預(yù)期生存期較短（一般1～2周），取得病人及其監(jiān)護人的知情同意，以及與緩和醫(yī)療小組共同協(xié)作制定、調(diào)整鎮(zhèn)靜方案和監(jiān)測病人狀態(tài)[4]。

在緩和醫(yī)療不斷發(fā)展的背景下，緩和鎮(zhèn)靜作為緩解臨終病人痛苦的重要措施的需求也在增加。目前我國開展緩和鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀是開展的醫(yī)療機構(gòu)較少；醫(yī)護人員對緩和鎮(zhèn)靜的概念仍需要進一步加深理解；病人家屬和社會對緩和鎮(zhèn)靜仍有較多誤解。我國緩和鎮(zhèn)靜臨床研究數(shù)量少，其中多為病例報道和小樣本臨床研究，且在緩和鎮(zhèn)靜的用藥方面缺乏共識。

在緩和鎮(zhèn)靜中正確地使用鎮(zhèn)靜藥物在緩解病人痛苦和不違背倫理原則方面均非常重要。雖然已有國內(nèi)文獻提出緩和鎮(zhèn)靜的階梯用藥策略，指出緩和鎮(zhèn)靜藥物的四級階梯，并給出了各階梯藥物及推薦劑量[5]。但實際臨床應(yīng)用中緩和鎮(zhèn)靜的類型差異、所控制的癥狀差異、聯(lián)合用藥等問題均會影響藥物種類的選擇和使用劑量。近年來國外有較多關(guān)于緩和鎮(zhèn)靜用藥方面的臨床研究，且已有關(guān)于緩和鎮(zhèn)靜的指南和綜述對緩和鎮(zhèn)靜的用藥給出建議。本文就國外和我國的緩和鎮(zhèn)靜用藥臨床研究進行綜述，以期為我國更好地開展緩和鎮(zhèn)靜提供參考。

一、緩和鎮(zhèn)靜的分類

1. 間歇/持續(xù)緩和鎮(zhèn)靜

緩和鎮(zhèn)靜可按給藥的時間模式分為間歇/持續(xù)緩和鎮(zhèn)靜，也可根據(jù)鎮(zhèn)靜深度分為淺度/深度鎮(zhèn)靜。歐洲緩和醫(yī)療協(xié)會 (European Association for Palliative Care, EAPC) 緩和鎮(zhèn)靜推薦準(zhǔn)則和ESMO緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南均認(rèn)為緩和鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)是可以緩解病人癥狀的最輕深度。除臨終時的緊急情況，應(yīng)先開始淺度鎮(zhèn)靜或間歇鎮(zhèn)靜，在定期評估病人狀態(tài)和癥狀控制效果的基礎(chǔ)上，滴定調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的維持劑量。淺度鎮(zhèn)靜指給予病人鎮(zhèn)靜藥物，但病人仍處于有意識狀態(tài)；間歇鎮(zhèn)靜則指在難以控制的癥狀發(fā)作時給予鎮(zhèn)靜藥物，通過非持續(xù)地給藥以維持病人每日數(shù)小時的清醒[6]。多國將間歇鎮(zhèn)靜作為與持續(xù)鎮(zhèn)靜并列的緩和鎮(zhèn)靜方法[6,7]。

與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，間歇鎮(zhèn)靜保留了病人與家屬清醒交流的機會，也給家屬更多理解緩和鎮(zhèn)靜理念的時間，可在病人癥狀進展后再轉(zhuǎn)為持續(xù)鎮(zhèn)靜。在接受緩和鎮(zhèn)靜的病人中有50%～70%有間歇鎮(zhèn)靜經(jīng)歷[6]。無論是持續(xù)淺度鎮(zhèn)靜還是間歇鎮(zhèn)靜，隨著病人癥狀的進展，最終都可能根據(jù)需要調(diào)整為持續(xù)深度鎮(zhèn)靜直至死亡[1,2]。

2. 居家緩和鎮(zhèn)靜

居家緩和鎮(zhèn)靜是給居家臨終病人的緩和鎮(zhèn)靜。出于安全考慮，有臨床研究推薦居家鎮(zhèn)靜適用于居住地距醫(yī)院20 min路程內(nèi)且家庭中無其他慢性病病人的臨終病人，且應(yīng)每8 h接受一次醫(yī)護的監(jiān)測[8]。呼吸困難等難處理癥狀的病人較少采用居家臨終，居家緩和鎮(zhèn)靜的原因以譫妄最為常見，盡管如此，有研究顯示居家鎮(zhèn)靜病人生前24 h意識狀態(tài)和癥狀緩解率與院內(nèi)鎮(zhèn)靜病人相比無顯著差異[8]。

二、緩和鎮(zhèn)靜藥物及常用聯(lián)合使用藥物

1. 咪達唑侖

咪達唑侖是院內(nèi)緩和鎮(zhèn)靜最常用的藥物，也是荷蘭緩和鎮(zhèn)靜國家指南推薦的緩和鎮(zhèn)靜首選用藥[1,2,9～11]。咪達唑侖可經(jīng)靜脈或皮下給藥。其較短的半衰期利于咪達唑侖的劑量滴定[11]。

EAPC緩和鎮(zhèn)靜推薦準(zhǔn)則和ESMO緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南推薦持續(xù)緩和鎮(zhèn)靜的咪達唑侖起始劑量為0.5～1 mg/h；一般有效劑量為1～20 mg/h[1,2]。咪達唑侖經(jīng)推注給藥時的效應(yīng)達峰時間很短（約2～5 min），經(jīng)持續(xù)輸注給藥時的效應(yīng)達峰時間較長(50～60 min)，在誘導(dǎo)病人進入鎮(zhèn)靜的階段，可按需靜脈或皮下注射咪達唑侖1～5 mg[1,2]。咪達唑侖具有很高的表觀分布容積，滴定后的維持劑量個體差異較大[16]。在國外的多項回顧性分析中，持續(xù)鎮(zhèn)靜的咪達唑侖維持劑量一般為每日5～60 mg，而文獻報道的咪達唑侖最大劑量可達每日404 mg和每日480 mg[9,10]。

一項納入54例接受咪達唑侖持續(xù)緩和鎮(zhèn)靜病人的研究發(fā)現(xiàn)，接受緩和鎮(zhèn)靜的病人在臨終前的咪達唑侖維持劑量較起始緩和鎮(zhèn)靜時顯著升高（平均維持劑量分別為3.6 mg/h，1.5 mg/h，病人的平均生存時間為27.4 h）[12]。此外咪達唑侖維持劑量的增加還可能與接受緩和鎮(zhèn)靜前的咪達唑侖暴露史有關(guān)，在該研究中，有68.5%病人在緩和鎮(zhèn)靜前已使用過咪達唑侖。暴露組的平均維持劑量(1.9 mg/h)和臨終前的平均維持劑量(4.4 mg/h)均顯著高于非暴露組(0.5 mg/h, 1.8 mg/h)[12]。

用藥時間方面，在一項納入62例接受咪達唑侖緩和鎮(zhèn)靜的病人的回顧性研究中，對于持續(xù)鎮(zhèn)靜不短于14 天的病人，咪達唑侖的平均最大維持劑量（每日74 mg）較未超過14 天的病人（每日28 mg）顯著增加。因此，該研究不推薦咪達唑侖用于持續(xù)緩和鎮(zhèn)靜的時間超過2周[13]。

雖然咪達唑侖是緩和鎮(zhèn)靜的一線用藥，但并非對于所有頑固性癥狀均為最佳方案。以頑固性呼吸困難為例，聯(lián)合應(yīng)用嗎啡和咪達唑侖可能是更好的選擇。一項臨床研究比較了三種方案對臨終病人呼吸困難的控制效果，方案1：按時間歇性皮下注射咪達唑侖及暴發(fā)性呼吸困難(breakthrough dyspnea,BD)時加用嗎啡；方案2：按時間歇皮下注射嗎啡及BD時加用咪達唑侖；方案3：按時間歇皮下注射嗎啡和咪達唑侖及BD時加用嗎啡，結(jié)果顯示三種方案的24 h呼吸困難緩解率分別為69%、46%、92%；48 h BD發(fā)生率分別為38%、38.5%、24%。故聯(lián)合應(yīng)用嗎啡（2.5 mg/4 h或已用劑量增加25%）和咪達唑侖(5 mg/4 h)鎮(zhèn)靜能更好地控制臨終病人的呼吸困難[14]。

譫妄是臨終病人的常見癥狀，可根據(jù)臨床表現(xiàn)分為興奮型、混合型和淡漠型。有學(xué)者推薦咪達唑侖作為興奮型譫妄臨終病人的緩和鎮(zhèn)靜一線用藥，皮下注射起始劑量為每2～4 h 注射咪達唑侖2.5～5 mg，之后可按需給予該劑量，若在24 h內(nèi)按需給予咪達唑侖2次或2次以上，應(yīng)考慮皮下連續(xù)輸注咪達唑侖每日5～10 mg[15]。在多個國家和地區(qū)的臨床研究中，咪達唑侖亦被用于臨終病人興奮型譫妄的緩和鎮(zhèn)靜[9,10,12]。

值得注意的是，咪達唑侖等苯二氮?類藥物可引發(fā)包括呼吸抑制及加重譫妄發(fā)作在內(nèi)的不良反應(yīng)。以呼吸抑制為例：ESMO緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南認(rèn)為對瀕臨死亡的病人給予苯二氮?類藥物行緩和鎮(zhèn)靜時，其劑量無需根據(jù)病人病程中的呼吸頻率降低進行調(diào)整；但對于非瀕臨死亡的臨終病人在給予苯二氮?類藥物行緩和鎮(zhèn)靜時應(yīng)監(jiān)測呼吸頻率；當(dāng)病人發(fā)生危及生命的呼吸抑制時，可減少其劑量或予氟馬西尼拮抗[2]。

2. 勞拉西泮

除咪達唑侖外，EAPC緩和鎮(zhèn)靜推薦準(zhǔn)則還推薦其他苯二氮?類藥物作為緩和鎮(zhèn)靜藥物，如勞拉西泮[1]。勞拉西泮的使用率在不同國家和中心之間差異較大，可能與醫(yī)師的經(jīng)驗和偏好有關(guān)。與咪達唑侖相比，勞拉西泮的效應(yīng)達峰時間更長（約30 min）、故可能不適用于控制快速進展的癥狀；但勞拉西泮的半衰期相對更長且葡糖醛酸化后的代謝產(chǎn)物沒有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，有利于其被用于間歇給藥或希望維持暫時鎮(zhèn)靜的病人[16]。EAPC緩和鎮(zhèn)靜推薦準(zhǔn)則指出勞拉西泮可靜脈或皮下給藥，起始劑量為每2～4 h給予勞拉西泮0.05 mg/kg[1]。由于更長的效應(yīng)達峰時間，其劑量滴定難度也更大，滴定時應(yīng)注意鎮(zhèn)靜深度[16]。

3. 氟哌啶醇

氟哌啶醇為丁酰苯類抗精神病藥，可用于治療臨終病人的興奮型譫妄和惡心、嘔吐癥狀。由于其鎮(zhèn)靜作用較弱，ESMO緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南和EAPC緩和鎮(zhèn)靜推薦準(zhǔn)則均未推薦氟哌啶醇作為緩和鎮(zhèn)靜藥物[1,2]。雖然有回顧性研究提示氟哌啶醇被用于興奮型譫妄和惡心病人的緩和鎮(zhèn)靜；但是也有納入譫妄臨終病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)所有使用氟哌啶醇的目的是治療譫妄而非用于緩和鎮(zhèn)靜，且大劑量應(yīng)用氟哌啶醇可觀察到頻繁的錐體外系癥狀發(fā)作[9]。此外，當(dāng)氟哌啶醇用于治療興奮型譫妄和惡心、嘔吐時，其中位維持劑量可高于報道的用于緩和鎮(zhèn)靜的中位維持劑量，因此以治療癥狀或以緩和鎮(zhèn)靜為目的應(yīng)用氟哌啶醇之間并無清晰的劑量界限。綜上所述，氟哌啶醇可作為譫妄病人緩和鎮(zhèn)靜時的輔助用藥，但不宜作為持續(xù)深度鎮(zhèn)靜的誘導(dǎo)起始用藥。

對于興奮型譫妄，有多項研究報道苯二氮?類藥物聯(lián)合氟哌啶醇的緩和鎮(zhèn)靜方案。一項臨床研究提出的方案為：躁動發(fā)作時肌注咪達唑侖5 mg聯(lián)合氟哌啶醇5 mg，若30 min后癥狀未被控制，可再次皮下注射咪達唑侖5 mg聯(lián)合氟哌啶醇2 mg，30 min后若需要可第二次給予同樣劑量。繼續(xù)觀察30 min若癥狀仍未被控制，可每小時皮下注射咪達唑侖5 mg直至癥狀緩解。結(jié)果顯示97%的躁動發(fā)作在兩次給藥后可被控制[17]。國內(nèi)文獻也有報道1例咪達唑侖聯(lián)合氟哌啶醇用于興奮型譫妄病人的間歇緩和鎮(zhèn)靜[4]。

4. 氯丙嗪

ESMO緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南和EAPC緩和鎮(zhèn)靜推薦準(zhǔn)則推薦兩種適用于緩和鎮(zhèn)靜的抗精神病藥物：左美丙嗪和氯丙嗪[1,2]。氯丙嗪可經(jīng)靜脈注射、肌內(nèi)注射或經(jīng)直腸給藥；亦有報道可經(jīng)口服給藥[1,2]。推薦的起始劑量為每4～12 h靜注或肌注氯丙嗪12.5 mg或經(jīng)直腸給予氯丙嗪25～100 mg；或持續(xù)靜脈輸注氯丙嗪3～5 mg/h[1,2]。一般有效劑量為腸外每日37.5～150 mg，經(jīng)直腸每日75～300 mg[1,2]。

除咪達唑侖外，氯丙嗪亦被用于興奮型譫妄病人的緩和鎮(zhèn)靜[2]。一項納入68例病人的臨床研究中，對已接受低劑量氟哌啶醇治療后RASS評分＞ 1分的興奮型譫妄臨終病人應(yīng)用三種緩和鎮(zhèn)靜方案：方案1：每4 h靜注氟哌啶醇2 mg；方案2：每4 h靜注氯丙嗪25 mg；方案3：每4 h靜注氟哌啶醇1 mg聯(lián)合氯丙嗪12.5 mg。各組的補救用藥劑量與各方案劑量相同，按需間隔1 h給予。結(jié)果顯示三組病人的平均RASS評分無顯著差異，但單用氯丙嗪組病人的暴發(fā)性躁動發(fā)作頻率更低，給予補救劑量的次數(shù)更少。而對于淡漠型譫妄的臨終病人，有研究顯示氟哌啶醇和氯丙嗪均不能有效控制其癥狀，故淡漠型譫妄病人的緩和鎮(zhèn)靜用藥尚需進一步研究[18]。

氯丙嗪和咪達唑侖均是居家緩和鎮(zhèn)靜的常用藥物。氯丙嗪用于居家鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢有：居家鎮(zhèn)靜病人中譫妄占頑固性癥狀的比例更高；氯丙嗪的給藥方式更方便、獲得程序更簡單、價格更便宜。一項意大利的居家緩和鎮(zhèn)靜研究顯示，在院內(nèi)緩和鎮(zhèn)靜病人和居家緩和鎮(zhèn)靜病人中，咪達唑侖的使用比例分別為93.8%和75.2%；而氯丙嗪分別為6.5%和24.8%[8]。

5. 巴比妥類藥物

巴比妥類藥物可以快速降低病人的意識狀態(tài)。ESMO緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南指出苯巴比妥可作為極度耐受苯二氮?類藥物病人的緩和鎮(zhèn)靜藥物，推薦的苯巴比妥皮下或靜脈注射的單次劑量為1～3 mg/kg；然后持續(xù)輸注藥物劑量為0.5 mg/(kg·h)；通常有效劑量為50 ～100 mg/h[2]。EAPC緩和鎮(zhèn)靜推薦準(zhǔn)則指出另一種巴比妥類藥物—戊巴比妥，也可作為緩和鎮(zhèn)靜藥物，其推薦的戊巴比妥靜脈注射的起始負(fù)荷劑量為2～3 mg/kg（靜脈推注速度不超過50 mg/min），然后開始持續(xù)輸注，維持劑量1～2 mg/(kg·h)，可進一步滴定至所需鎮(zhèn)靜深度[1]。

6. 丙泊酚

丙泊酚作為全身麻醉藥物，在緩和鎮(zhèn)靜中主要用于持續(xù)深度鎮(zhèn)靜。ESMO緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南推薦丙泊酚可作為極度耐受苯二氮?類藥物病人的緩和鎮(zhèn)靜藥物[2]。EAPC緩和鎮(zhèn)靜推薦準(zhǔn)則推薦的起始劑量為0.5 mg/(kg·h)，通常有效劑量為1～4 mg/(kg·h)[1]。在一項納入22例病人的前瞻性研究中，丙泊酚被用于咪達唑侖合用或不合用氟哌啶醇鎮(zhèn)靜失敗的臨終病人的緩和鎮(zhèn)靜，其起始劑量范圍為0.6～2 mg/(kg·h)，整個治療期間的維持劑量范圍為0.5～6 mg/(kg·h)[19]。

丙泊酚可持續(xù)靜脈輸注給藥或靜脈推注給藥。靜脈推注給藥適用于快速誘導(dǎo)病人進入持續(xù)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，或緊急控制已接受丙泊酚持續(xù)輸注病人的癥狀發(fā)作。其起效時間（可低至10 s）、效應(yīng)達峰時間(60 ～ 90 s)和持續(xù)時間(4～8 min)均很短，使其劑量可以被快速地滴定[19]。一篇綜述推薦，丙泊酚用于快速誘導(dǎo)CDS狀態(tài)的起始靜推劑量為0.25 mg/kg，推注時間須≥10 s，若2 min未起效，再給予靜推0.5 mg/kg；若用于緊急控制已接受丙泊酚持續(xù)輸注病人的癥狀發(fā)作，可每5 min按需給予0.25 mg/kg或0.5 mg/kg丙泊酚靜脈推注，并增加10 ～ 30 μg/(kg·min)的丙泊酚靜脈輸注劑量[19]。

7. 右美托咪定

雖然EAPC緩和鎮(zhèn)靜推薦準(zhǔn)則和ESMO緩和鎮(zhèn)靜臨床實踐指南均未推薦右美托咪定作為緩和鎮(zhèn)靜藥物，但近年來其在緩和鎮(zhèn)靜中有廣泛應(yīng)用。日本學(xué)者對心衰病人緩和醫(yī)療的全國調(diào)查顯示，將右美托咪定作為首選緩和鎮(zhèn)靜藥物的中心所占比例(33%)高于首選咪達唑侖的中心比例(29%)[20]。

右美托咪定用于緩和鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢包括兼具鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可減少合用的阿片類藥物劑量；誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜可被喚醒，喚醒后病人神志清醒，溝通交流無礙[20,21]。現(xiàn)有病例系列報道，右美托咪定可用于頑固性疼痛、譫妄、呼吸困難和阿片類藥物引發(fā)痛覺過敏病人的緩和鎮(zhèn)靜；可用于持續(xù)淺度鎮(zhèn)靜和間歇鎮(zhèn)靜[22]。但當(dāng)應(yīng)用右美托咪定進行鎮(zhèn)靜的病人需要調(diào)整為持續(xù)深度鎮(zhèn)靜時，國內(nèi)外均有病例報道停用右美托咪定改用咪達唑侖作為持續(xù)深度鎮(zhèn)靜用藥[21,22]。右美托咪定是否適合用于持續(xù)深度鎮(zhèn)靜及深度鎮(zhèn)靜的效果尚需更多研究證據(jù)。

Massey's Thomas緩和醫(yī)療單元右美托咪定輸注指南推薦右美托咪定用于頑固性疼痛病人的緩和鎮(zhèn)靜時的起始劑量為0.2 μg/(kg·h)；并可每30 min根據(jù)疼痛控制效果滴定增加0.1 μg/(kg·h)[23]。國內(nèi)報道的1例維持劑量為100 μg/h[21]。

8. 阿片類藥物

阿片類藥物常與鎮(zhèn)靜催眠藥合并用于緩和鎮(zhèn)靜。多個國家和地區(qū)的數(shù)據(jù)表明，接受緩和鎮(zhèn)靜病人合并應(yīng)用阿片類藥物的比例為80%～100%，特別是對于原先已接受大劑量阿片類藥物鎮(zhèn)痛但效果不佳的臨終病人，可在繼續(xù)使用阿片類藥物的基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜催眠藥行緩和鎮(zhèn)靜，并可根據(jù)鎮(zhèn)靜效果降低阿片類藥物的使用，如國內(nèi)報道的一例咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼用于終末期癌痛病人的緩和鎮(zhèn)靜[24]。但值得注意的是，臨床上存在單獨使用阿片類藥物作為緩和鎮(zhèn)靜用藥的現(xiàn)象：荷蘭一項對護士的調(diào)查顯示49.8%的護士有在居家緩和鎮(zhèn)靜中單用嗎啡誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜的經(jīng)歷；荷蘭一項對醫(yī)師的調(diào)查表明22%的緩和鎮(zhèn)靜的用藥為單用阿片類藥物，而緩和醫(yī)療團隊會診可減少該現(xiàn)象的發(fā)生（因會診次數(shù)少，該結(jié)論無統(tǒng)計學(xué)意義）[25]。過量使用阿片類藥物不僅可引起便秘、惡心嘔吐、肌陣攣、呼吸抑制、譫妄等多種不良反應(yīng)，且大劑量應(yīng)用并非總能誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜；荷蘭緩和鎮(zhèn)靜國家指南也反對將阿片類藥物作為緩和鎮(zhèn)靜藥物[14]。因此在緩和醫(yī)療中使用阿片類藥物控制癥狀時，不應(yīng)將阿片類藥物誘導(dǎo)的意識降低或無意識作為控制癥狀的手段，反而應(yīng)積極預(yù)防和控制阿片類藥物造成的鎮(zhèn)靜。

三、總結(jié)和展望

緩和鎮(zhèn)靜被定義是為緩解臨終病人的嚴(yán)重和頑固性癥狀的一種最后手段。其與安樂死的區(qū)別在于對病人使用鎮(zhèn)靜催眠藥降低意識狀態(tài)的目的是緩解病人的痛苦，而非加速病人的死亡。其可根據(jù)緩和鎮(zhèn)靜的時間模式、深度和實施地點進一步分為間歇鎮(zhèn)靜和持續(xù)鎮(zhèn)靜、淺度鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜、院內(nèi)鎮(zhèn)靜和居家鎮(zhèn)靜。緩和鎮(zhèn)靜中的藥物使用總結(jié)如下（見表1）：咪達唑侖是上述所有緩和鎮(zhèn)靜分類的一線用藥，且聯(lián)合嗎啡能更好地控制呼吸困難；聯(lián)合氟哌啶醇能更好地控制興奮型譫妄。氯丙嗪也能較好地控制興奮型譫妄，并在居家鎮(zhèn)靜中更有優(yōu)勢。苯巴比妥和丙泊酚適用于上述緩和鎮(zhèn)靜藥物不能控制的頑固性癥狀的鎮(zhèn)靜。右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛效應(yīng)、鎮(zhèn)靜可被喚醒的優(yōu)勢，在淺度鎮(zhèn)靜和間歇鎮(zhèn)靜中應(yīng)用較多，但尚無文獻支持其用于深度鎮(zhèn)靜。阿片類藥物常作為緩和鎮(zhèn)靜的聯(lián)合用藥，不應(yīng)作為鎮(zhèn)靜藥物單獨用于緩和鎮(zhèn)靜。

表1 ESMO和EAPC推薦使用的緩和鎮(zhèn)靜藥物藥物

對未來的關(guān)于緩和鎮(zhèn)靜用藥的臨床研究期望：①根據(jù)緩和鎮(zhèn)靜的定義嚴(yán)格病人的納入標(biāo)準(zhǔn)；②擴大樣本量，可利用病例資料總結(jié)單中心經(jīng)驗，并可考慮開展多中心研究；③對緩和鎮(zhèn)靜進行分類，研究不同分類下的適用鎮(zhèn)靜藥物，比較各鎮(zhèn)靜藥物的癥狀控制效果和不良反應(yīng)發(fā)生率。