CT導(dǎo)航經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)治療L5S1極外側(cè)腰椎間盤突出癥療效研究*

楊 俊 鄧 欣 冉 兵 魏 俊 付 敏

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科，贛州 341000）

極外側(cè)型腰椎間盤突出 (extreme lateral lumbar disc herniation, ELLDH) 為腰椎間盤突出的一種特殊類型，由Abdullah 等[1]于1974年首次提出。ELLDH病人腰椎間盤突出或脫出于側(cè)隱窩外側(cè)、椎間孔內(nèi)或椎間孔外，直接壓迫相應(yīng)節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)根，引起神經(jīng)分布區(qū)劇烈放射性疼痛、麻木、無力和淺感覺下降等[2]。雖然ELLDH發(fā)病率相對較低，占所有腰椎間盤突出癥病人的0.7%～11.7%[3,4]，但其導(dǎo)致的神經(jīng)卡壓損傷較重，癥狀明顯，非手術(shù)治療效果較差，常需手術(shù)治療。

近20年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 用于治療常規(guī)類型的腰椎間盤突出取得了較好療效，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)88%～95%[5]。而ELLDH作為腰椎間盤突出的特殊類型，其突出位置為椎間孔區(qū)，因受局部特殊解剖結(jié)構(gòu)影響，能否應(yīng)用PELD有效治療ELLDH仍存在疑問。一項(xiàng)2年隨訪研究[6]顯示，顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療ELLDH療效較中央型和旁中央型腰椎間盤突出療效差。Ahn等[7]對204例行PELD手術(shù)的腰椎間盤突出病人進(jìn)行5年隨訪研究，并對術(shù)后效果影響因素進(jìn)行分析，認(rèn)為ELLDH是術(shù)后療效欠佳的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。而最近研究表明[3,8,9]PELD可有效治療ELLDH，但對于腰5骶1 (L5S1)節(jié)段ELLDH仍不推薦選擇PELD術(shù)式。賈云兵等[10]術(shù)前影像學(xué)評估內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路穿刺準(zhǔn)確性，結(jié)果認(rèn)為髂棘高度會影響L5S1節(jié)段穿刺次數(shù)。L5S1節(jié)段因受髂嵴、髂骨和L5橫突等骨性結(jié)構(gòu)影響，相較于其他節(jié)段，其行微創(chuàng)手術(shù)難度更高。盡管目前部分研究探討了PELD治療ELLDH的有效性和安全性，但尚無研究針對L5S1單節(jié)段ELLDH行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行深入探討。本研究擬首次探索在CT導(dǎo)航下行PELD手術(shù)治療L5S1節(jié)段ELLDH的療效與安全性。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(LLSC-2021062201)，入組病人均已簽署知情同意書。選取2016年9月至2020年2月疼痛科收治的極外側(cè)型腰椎間盤突出且行CT導(dǎo)航經(jīng)皮腰椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)病人97例，其中L5S1節(jié)段極外側(cè)型突出病人25例，占總極外側(cè)型突出病人比例為25.8% (25/97)。選取此25例L5S1極外側(cè)型突出病人為研究對象，其中男13例，女12例，年齡39～81歲，平均年齡為 (61.5±12.5) 歲，病程10天～6年，平均病程(17.4±22.1) 月。其中右側(cè)突出9例，左側(cè)突出16例，椎間孔內(nèi)型（I型）6例 (24.0%)，椎間孔外型（II型）12例 (48.0%)，混合型（III型）7例(28.0%)。所有病人均有不同程度下肢放射性疼痛、麻木，13例病人伴有腰臀部疼痛，納入病人基本信息見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腰椎MRI 顯示L5S1節(jié)段極外側(cè)型腰椎間盤突出（見圖1），且癥狀、體征與受壓神經(jīng)節(jié)段相符；②經(jīng)過3個月非手術(shù)治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重且合并神經(jīng)功能損傷；③病人癥狀定位不清晰且影像學(xué)提示多節(jié)段椎間盤突出，需行神經(jīng)根激惹術(shù)[11]或椎間盤造影術(shù)確定癥狀靶節(jié)段為L5S1節(jié)段。

圖1 術(shù)前矢狀位(A)和橫斷位(B) MRI顯示L5S1椎間盤脫出于右側(cè)椎間孔外（箭頭表示突出物位置）

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他節(jié)段的腰椎間盤突出癥；②術(shù)前有明顯腰椎退變性畸形、不穩(wěn)；③交流困難不能良好配合局部麻醉手術(shù)；④嚴(yán)重伴隨疾病如有嚴(yán)重心肺功能不全；⑤糖尿病血糖控制不佳；⑥出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全的病人。

2. 方法

手術(shù)方法：病人入疼痛科 CT 介入室，取俯臥位，胸髂部墊枕約10 cm，腹部懸空。暴露腰部手術(shù)野，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度。術(shù)前 CT 掃描（西門子螺旋 CT SOMATOM Spirit），術(shù)前CT掃描顯示突出物位置（見圖2A）。常規(guī)碘伏消毒鋪巾，采用1%利多卡因5～10 ml行手術(shù)入路局部浸潤麻醉，術(shù)中CT引導(dǎo)下取12#×150 mm 穿刺針經(jīng)設(shè)計(jì)入路穿刺達(dá)目標(biāo)位置，穿刺針進(jìn)入盤內(nèi)注射亞甲藍(lán)、碘海醇混合液（亞甲藍(lán)1 ml + 碘海醇9 ml配伍）2～4 ml 行椎間盤造影，經(jīng)術(shù)中CT 掃描顯示椎間盤破損區(qū)域、極外側(cè)突出物和穿刺引導(dǎo)針位置（見圖2B），確認(rèn)穿刺針處于術(shù)前設(shè)計(jì)的最佳靶點(diǎn)位置（安全三角區(qū)內(nèi)靠近突出物及神經(jīng)根壓迫處）和突出物及出口神經(jīng)根對應(yīng)關(guān)系，如引導(dǎo)穿刺針位置有問題可及時(shí)調(diào)整，置入導(dǎo)絲，尖刀片切開穿刺點(diǎn)皮膚約 7 mm，順導(dǎo)絲旋入 1～5 級逐級擴(kuò)張?zhí)坠?，置入工作通道，術(shù)中CT 掃描示工作套管前端位于目標(biāo)點(diǎn)（見圖2C），分析工作通道、突出物及出口神經(jīng)根間位置關(guān)系。內(nèi)鏡下摘除椎間孔內(nèi)外突出物，雙極射頻電極電凝止血、消融突出物及破損間盤組織，鏡下觀察突出椎間盤清除干凈，無活動性出血，神經(jīng)根松弛，搏動好，術(shù)后即刻再次行 CT 掃描確認(rèn)突出物被完全取出（見圖2D），退出內(nèi)鏡及工作通道，切口縫合1針，外貼無菌敷料。

圖2 CT導(dǎo)航下PELD治療L5S1節(jié)段極外側(cè)型腰椎間盤突出術(shù)中圖像

術(shù)后處理：所有病人術(shù)后均予甘露醇125 ml靜脈點(diǎn)滴、每日2次，予以脫水，糖皮質(zhì)激素10 mg靜脈推注、每日1次。術(shù)后2小時(shí)可佩戴腰圍下地活動，單次活動10分鐘，術(shù)后第2天開始臥床直腿抬高功能訓(xùn)練。術(shù)后第4周開始行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3月無特殊不適，可正常生活工作。

3. 觀察指標(biāo)

采用疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale,NRS) 評分評估病人術(shù)前、術(shù)后 1 天、1 周、6 月和12月疼痛情況；應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index, ODI) 評分評估病人術(shù)前、術(shù)后1 周、1月、6月和12月腰椎功能變化；采用改良 Macnab 療效評價(jià)病人術(shù)后12 月優(yōu)良率，同時(shí)記錄病人術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 軟件處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用配對t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

25 例病人均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(80.2±20.6) min，平均住院天數(shù) (7.3±4.5) 天。所有病人均通過門診或電話方式進(jìn)行隨訪，23例成功獲得隨訪，2例失訪（均因聯(lián)系方式失效），見表1。

表1 納入病例一般資料

NRS評分結(jié)果顯示，病人術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯緩解。平均NRS評分從術(shù)前 (6.9±0.9) 降至術(shù)后1天(2.4±1.3)、1周 (1.2±0.9)、6月 (0.9±0.9)、12月 (1.0±1.0)（P＜ 0.001，見圖3A）。7例病人因術(shù)后3～7天內(nèi)NRS評分為3～4，術(shù)后行椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)，術(shù)后1周疼痛NRS評分降為1～2；1例混合型ELLDH病人因術(shù)后第3天仍有下肢疼痛伴燒灼感，NRS評分4，行腰椎側(cè)隱窩注射術(shù)后疼痛好轉(zhuǎn)，治療后NRS評分2。

ODI評分結(jié)果顯示，病人術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)高達(dá) (78.6±8.1)，嚴(yán)重影響日常生活，術(shù)后ODI指數(shù)逐漸下降，功能逐漸恢復(fù)。ODI 指數(shù)分別為術(shù)后1周 (47.1±6.4)、1月 (22.6±6.4)、6月(13.3±9.9)、12月(12.6±7.5)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低（P＜ 0.001，見圖3B）。術(shù)后12 月MacNab療效評定結(jié)果顯示：優(yōu)為18例，良為4例，可為1例，差為0例，總體優(yōu)良率為96% (22/23)。

圖3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS和ODI評分比較

2 例病人手術(shù)結(jié)束前 CT 顯示存在突出物殘留，立即鏡下再次處理摘除，術(shù)后癥狀消失。所有病人無術(shù)中無法控制的出血，無脊髓或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間2例(8%)病人術(shù)后再突出復(fù)發(fā)：1例病人于術(shù)后第3天下地活動時(shí)再突出復(fù)發(fā)，于術(shù)后第6天再次行CT導(dǎo)航經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后癥狀消失。另1例病人于術(shù)后31月后再突出復(fù)發(fā)，再次行CT導(dǎo)航經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后癥狀消失。

討 論

極外側(cè)型腰椎間盤突出 (ELLDH) 是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，依據(jù)突出物位置不同分為3型即椎間孔內(nèi)型（I型）、椎間孔外型（II型）與混合型（III型）[2,3,8]。I型和III型ELLDH因突出的髓核易壓迫背根神經(jīng)節(jié)常表現(xiàn)出嚴(yán)重的根性疼痛癥狀和劇烈的麻木感。ELLDH非手術(shù)治療效果往往較差，常需手術(shù)治療，目前PELD手術(shù)已成為治療ELLDH的常規(guī)手術(shù)選擇之一。準(zhǔn)確診斷和明確ELLDH責(zé)任節(jié)段對有效治療ELLDH至關(guān)重要。

ELLDH突出物常向后上、外側(cè)的椎間孔游離，而椎管內(nèi)突出不明顯，當(dāng)CT或MRI掃描層面選擇不佳時(shí)極易忽視突出物的存在，因此該病相對于其他類型腰椎間盤突出漏診率更高。劉亞萍等[12]比較多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT) 與磁共振成像(MRI) 在ELLDH診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示MRI準(zhǔn)確度(96.4%)高于MRCT準(zhǔn)確度(89.1%)，雖然MRI的確診率高，但單純依靠影像學(xué)診斷仍然存在一定的漏診率。唐曉軍等[13]認(rèn)為術(shù)前行椎間盤造影和亞甲藍(lán)染色，繼之行椎間盤薄層CT掃描明確ELLDH責(zé)任節(jié)段椎間盤及受累神經(jīng)根，有利于手術(shù)準(zhǔn)確性和術(shù)后有效性。

本研究納入25例L5S1極外側(cè)型腰椎間盤突出癥病人行CT引導(dǎo)PELD術(shù)后疼痛癥狀顯著改善，NRS評分較術(shù)前顯著下降，同時(shí)腰椎ODI評分較術(shù)前顯著改善。術(shù)前神經(jīng)根壓迫位置判斷和術(shù)中神經(jīng)根精準(zhǔn)、徹底減壓是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。本研究團(tuán)隊(duì)既往研究[11]已證明術(shù)前椎間盤造影術(shù)和神經(jīng)根激惹術(shù)結(jié)合有助于判斷腰椎間盤突出的靶點(diǎn)，本研究仍采用以上方法進(jìn)行測試，依據(jù)測試結(jié)果決定是否行手術(shù)。①神經(jīng)根激惹術(shù)：CT導(dǎo)航下于椎間孔內(nèi)和椎間孔外口推注生理鹽水進(jìn)行神經(jīng)根激惹，明確試驗(yàn)是否為陽性和卡壓位置；②椎間盤造影術(shù)：術(shù)中CT導(dǎo)航下行椎間盤造影，進(jìn)一步明確是否誘發(fā)神經(jīng)根性疼痛癥狀，明確責(zé)任節(jié)段，并顯示突出物位置和體積等。本研究25例ELLDH病人均通過雙重測試方法，準(zhǔn)確的定位手術(shù)節(jié)段和神經(jīng)根卡壓位置，準(zhǔn)確率達(dá)100%。

當(dāng)前研究[14～16]應(yīng)用C形臂或O形臂引導(dǎo)下PELD治療ELLDH病人取得了較好療效，MacNab優(yōu)良率為90%左右，然而這些研究病人中行L5S1節(jié)段手術(shù)者卻較少，目前尚無研究對L5S1節(jié)段ELLDH是否可行PELD手術(shù)進(jìn)行細(xì)致評估。本研究團(tuán)隊(duì)此前報(bào)道了CT引導(dǎo)下PELD手術(shù)技術(shù)治療腰椎間盤突出[17,18]。本研究應(yīng)用CT導(dǎo)航PELD技術(shù)成功治療25例L5S1節(jié)段ELLDH病人，術(shù)后疼痛和功能障礙明顯改善，術(shù)后12月MacNab 優(yōu)良率達(dá)96% (24/25)，較傳統(tǒng)C形臂或O形臂引導(dǎo)下PELD手術(shù)優(yōu)良率（90%左右）更高。分析其原因：①CT導(dǎo)航下手術(shù)，術(shù)前可根據(jù)突出物位置及分型，合理設(shè)計(jì)手術(shù)路徑；②術(shù)中CT掃描圖像可提供突出物、工作通道和硬膜囊神經(jīng)根三維解剖位置，可指導(dǎo)通道位置調(diào)整避免神經(jīng)根損傷；③對于III型ELLDH，依據(jù)術(shù)中CT掃描圖像，合理設(shè)計(jì)工作通道角度，可減少椎間關(guān)節(jié)切除量；④通過神經(jīng)根激惹術(shù)精確了神經(jīng)卡壓位置，有利于術(shù)中精準(zhǔn)減壓；⑤術(shù)后即刻CT掃描圖像可明確是否存在突出物殘留，如存在遺留突出物，可即刻取出；⑥對于術(shù)后因神經(jīng)根水腫殘余疼痛病人及時(shí)進(jìn)行椎間孔或側(cè)隱窩神經(jīng)阻滯術(shù)促進(jìn)康復(fù)。Soliman 等[19]在CT導(dǎo)航及電生理監(jiān)測下微創(chuàng)顯微內(nèi)鏡治療5 例ELLDH 病人（1例L5S1），優(yōu)良率達(dá)100%（良1 例，優(yōu)4例），認(rèn)為CT導(dǎo)航下微創(chuàng)手術(shù)可為術(shù)者提供更全面的三維解剖信息，有利于手術(shù)開展。Oyelese等[20]應(yīng)用CT導(dǎo)航下脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路融合術(shù)治療3例L1-2節(jié)段巨大椎間盤突出，認(rèn)為CT導(dǎo)航下內(nèi)鏡手術(shù)可減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Bae等[8]分析了234例腰椎手術(shù)（180例椎間盤切除術(shù)，54例椎間盤聯(lián)合椎體切除術(shù)）病人術(shù)后療效及影響因素，結(jié)果表明椎間關(guān)節(jié)至少保留60%，病人才可獲得優(yōu)良的療效。CT導(dǎo)航下PELD可依據(jù)術(shù)中解剖關(guān)系，定量設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)去除量，可避免更多的椎間關(guān)節(jié)損傷是術(shù)后優(yōu)良率更高的原因之一。

因?yàn)轺尼盏淖钃酰赑ELD術(shù)中，L5S1節(jié)段穿刺難度較其他節(jié)段大。同時(shí)，ELLDH術(shù)中穿刺靶點(diǎn)的精準(zhǔn)性也較中央型和旁中央型腰椎間盤突出要求高，因此有研究不提倡將L5S1節(jié)段ELLDH作為PELD的手術(shù)指證，特別是當(dāng)髂嵴相對較高時(shí)則推薦其他手術(shù)方式。盡管上述結(jié)論具有一定合理性，得到一定的認(rèn)可，但仍缺乏研究證據(jù)的支持，目前尚無針對L5S1是否可行PELD手術(shù)的臨床和解剖研究。本研究通過分析CT導(dǎo)航下PELD治療25例L5S1節(jié)段ELLDH病人療效和安全性，結(jié)果認(rèn)為CT導(dǎo)航下PELD治療L5S1節(jié)段ELLDH安全有效。CT導(dǎo)航下手術(shù)可依據(jù)髂嵴高度變化設(shè)計(jì)不同角度手術(shù)入路，最終均可到達(dá)預(yù)定設(shè)計(jì)的手術(shù)靶點(diǎn)，納入研究的25例病人無1例因?yàn)轺尼崭叨淖兪中g(shù)方式。局部麻醉下行該手術(shù)，術(shù)中必須與病人進(jìn)行溝通，對于突出物較大、關(guān)節(jié)突肥大病人置管時(shí)容易刺激神經(jīng)根誘發(fā)癥狀加重，此時(shí)可輕柔操作，轉(zhuǎn)動工作通道，若根性癥狀持續(xù)需評估下肢是否存在肌力下降，不可持續(xù)推進(jìn)工作通道。CT掃描明確工作通道、突出物及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置關(guān)系，用環(huán)鋸去除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)再緩慢推進(jìn)工作通道，對于擠壓癥狀持續(xù)者可提前進(jìn)行鏡下操作減壓，必要時(shí)可使用高速動力磨鉆磨除骨性組織然后到達(dá)靶點(diǎn)。

本研究局限性：未采用前瞻性隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì)方法進(jìn)行研究；病例樣本數(shù)仍較少，尚需更大樣本的對照研究；門診、電話隨訪方式、病人文化程度差異可能引起難以避免的研究結(jié)果差異性。

綜述所述，CT導(dǎo)航PELD治療L5S1節(jié)段極外側(cè)型腰椎間盤突出是安全有效的，可作為脊柱微創(chuàng)技術(shù)治療L5S1節(jié)段外側(cè)型腰椎間盤突出的選擇之一。