許銀紅 陳建平 李 航 郭耀耀 李澤敏 家澤瑋 張璐莎 張紫琪 齊運(yùn)杰
(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院(山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院) 疼痛科,太原 030032)
三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是指潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)再次被激活、復(fù)制,引起的三叉神經(jīng) (trigeminal nerve, TN) 分布區(qū)的皮損及神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的超過1月以上的疼痛,屬于常見的神經(jīng)病理性疼痛,常表現(xiàn)為自發(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏[1,2]。研究表明發(fā)生于三叉神經(jīng)節(jié)的帶狀皰疹病人占所有帶狀皰疹病人比例高達(dá)20%,而三叉神經(jīng)中第一支 (V1)發(fā)病率則為V2、V3支的20倍左右[3]。美國一項(xiàng)研究表明,美國每年因V1支帶狀皰疹導(dǎo)致的眼部并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)4%[4],嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。
目前關(guān)于PHN的治療主要有:藥物治療、神經(jīng)介入治療、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、針刺、臭氧等[2]。但由于V1支特殊的解剖位置,對于V1支PHN的治療風(fēng)險大,效果欠佳[5]?,F(xiàn)有國外文獻(xiàn)報道植入永久性周圍神經(jīng)電刺激可用于治療三叉神經(jīng)源性疼痛[6],但由于永久性周圍神經(jīng)電刺激價格昂貴等原因,并未受到大面積普及。國內(nèi)文獻(xiàn)報道短時程周圍神經(jīng)電刺激 (peripheral nerve stimulation, PNS) 可緩解三叉神經(jīng)帶狀皰疹神經(jīng)痛[7]。但PNS對PHN治療效果研究較少。我科目前針對三叉神經(jīng)PHN治療方法為在口服藥物及局部神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上行眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù) (percutaneous radiofrequency thermocoagulation, PRT) 或PNS治療?,F(xiàn)將兩種治療方法進(jìn)行比較,以期對臨床操作做出指導(dǎo)。
本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(YXLL-2021-071),選取2018年9月至2021年1月就診于山西白求恩醫(yī)院疼痛科診斷為三叉神經(jīng)V1支PHN病人進(jìn)行回顧性分析,其中行PRT治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人30例,行PNS治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人30例。所有病人在術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):①疼痛時長> 1月,且< 1年;②所有病人在急性期行規(guī)律抗病毒治療;③疾病僅累及三叉神經(jīng)V1支;④口服鎮(zhèn)痛藥疼痛控制不佳病人;⑤數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分≥6。
排除標(biāo)準(zhǔn):①顱內(nèi)占位;②嚴(yán)重感染;③血液病、凝血功能異常;④嚴(yán)重肝腎功能不全;⑤嚴(yán)重的心肺疾??;⑥無法配合治療。
射頻儀器(型號PMG-230,加拿大Baylis);神經(jīng)刺激測試電極、多電極測試電纜(美敦力公司)。
PRT操作過程:病人入手術(shù)室,取仰臥位,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),開放上肢靜脈通路,超聲短軸掃描顯示眶上切跡(見圖1),面部常規(guī)消毒、鋪無菌巾,皮下注射1%利多卡因局部麻醉,超聲引導(dǎo)下用10 cm射頻熱凝電極套管針垂直進(jìn)針抵到眶上切跡,病人出現(xiàn)上額放射性疼痛,拔出針芯置入電極,予以(0.5 mV,50 Hz, 10 ms)刺激,調(diào)整射頻針位置,誘發(fā)出眶上神經(jīng)支配區(qū)域疼痛,同時開啟標(biāo)準(zhǔn)熱凝模式,50℃、60℃、70℃各60 s, 80℃180 s,觀察10 min后再次開啟標(biāo)準(zhǔn)射頻模式,70℃、80℃、90℃各60 s,95℃180 s,回抽注射器無血無液,將藥液(復(fù)方倍他米松5 mg +維生素B121 ml + 1%利多卡因混合液共2 ml)注射0.5 ml,術(shù)畢拔針;病人生命體征平穩(wěn),無不適主訴,瞳孔對光反射正常,安返病房。
圖1 超聲下顯示眶上切跡(箭頭所指為眶上切跡)
PNS操作過程:病人入手術(shù)室,取仰臥位,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),開放上肢靜脈通路,面部常規(guī)消毒、鋪無菌巾,1%利多卡因2 ml于沿穿刺方向在患側(cè)眉弓上局部麻醉,將穿刺針沿眉弓上方貼骨膜穿刺,至針尖位于眶上緣靠近中線位置,植入臨時8觸電神經(jīng)刺激電極,退出穿刺針,X線下確定刺激電極最前端位于中線(見圖2),連接多電極測試電纜,據(jù)病人個人感覺調(diào)整參數(shù),直至刺激電極產(chǎn)生的異常感覺基本覆蓋疼痛區(qū)域,且異感病人能耐受,妥善固定神經(jīng)刺激電極于患側(cè)顳部,無菌敷料覆蓋,病人生命體征平穩(wěn),無不適主訴,瞳孔對光反射正常,安返病房。術(shù)后據(jù)病人感覺變化,固定頻率及脈寬不變,調(diào)整電壓,術(shù)后定期換藥以防感染,30天后門診拔出刺激電極。
圖2 X線下顯示刺激電極位于患側(cè)眉弓上緣且前端位于中線
(1)所有病人采用數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評估術(shù)前(T0)、術(shù)后1天(T1)、術(shù)后1周(T2)、術(shù)后1月(T3)、術(shù)后3月(T4)、術(shù)后6月(T5)的疼痛程度,0分為無痛,10為劇痛。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評估上述時間點(diǎn)的睡眠質(zhì)量,從而評估治療效果:PSQI[8]總分0~21 分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。
(2)記錄病人術(shù)后并發(fā)癥:局部腫脹、穿刺部位感染、角膜潰瘍的發(fā)生率。
采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計數(shù)資料用百分比表示,采用X2檢驗(yàn),計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn),對年齡、病程與治療效果(以T3時間段NRS評分)行相關(guān)性分析,對臨床并發(fā)癥進(jìn)行描述性分析,P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本研究共納入60例研究對象,PNS組30例,年齡51~73歲,平均年齡(60.2±6.5)歲,男性14例,女性16例,病程38~94天,平均(58.6±13.8)天,左側(cè)18例,右側(cè)12例;PRT組30例,年齡48~76歲,平均年齡(62.4±6.1)歲,男性13例,女性17例,平均病程32~94天,平均(59.7±17.0)天,左側(cè)18例,右側(cè)12例。兩組病人性別、年齡、病程、部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。
表1 兩組病人一般資料比較
PRT組NRS評分與病程成負(fù)相關(guān)(r= -0.389,P=0.034),與年齡成負(fù)相關(guān)(r= -0.534,P= 0.002);PNS組NRS評分與病程成負(fù)相關(guān)(r= -0.411,P= 0.024),與年齡成負(fù)相關(guān)(r= -0.387,P= 0.035),見表2。
表2 兩組病人NRS評分變化與病程、年齡相關(guān)性分析
治療前(T0) PNS組NRS評分平均(8.1±1.0),PSQI評分平均(16.2±1.8),PRT組NRS評分平均(8.0±0.8),PSQI評分平均(15.6±1.7),兩組T0時間點(diǎn)NRS和PSQI評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義;T1-T5各時間點(diǎn)PNS組NRS和PSQI評分均低于PRT組(P< 0.05);與T0時間點(diǎn)比較,T1-T5各時間點(diǎn),兩組的NRS和PSQI評分均明顯降低(P< 0.05,見表3、4)。
表3 兩組病人不同時間點(diǎn)NRS 評分比較
兩組T1時間點(diǎn)均存在患側(cè)眉弓處腫脹,T2腫脹均消失;PRT組中有1病人術(shù)后1月出現(xiàn)患側(cè)眼球潰瘍,其余未出現(xiàn)并發(fā)癥;PNS組術(shù)后無出現(xiàn)感染等相關(guān)并發(fā)癥。
表4 兩組病人不同時間點(diǎn)PSQI 評分比較
帶狀皰疹神經(jīng)痛分為帶狀皰疹急性期神經(jīng)痛(出疹1個月以內(nèi)的疼痛)和帶狀皰疹后神經(jīng)痛(出疹超過1個月以上的疼痛)[9]。大量文獻(xiàn)指出若不能在急性期應(yīng)用抗病毒治療及其他干預(yù)手段則發(fā)展成為 PHN可能性增加[10],而三叉神經(jīng)V1支帶狀皰疹部位與眶上神經(jīng)出口部位一致,常導(dǎo)致其在急性期內(nèi)不能采取相應(yīng)有創(chuàng)治療措施大多發(fā)展為PHN,故本研究選取PHN病人進(jìn)行觀察。
本研究中PRT組和PNS組在T0時間點(diǎn)NRS評分和PSQI評分均無統(tǒng)計學(xué)差異,表明本研究兩組具有可比性,在T1-T5同一時間點(diǎn)NRS評分和PSQI評分均較T0降低且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,表明PRT和PNS均對三叉神經(jīng)PHN有一定治療效果,這與薛衛(wèi)東等[11]和國外相關(guān)研究[12.13]結(jié)果符合。同時本研究對兩種治療方法在T1-T5同一時間點(diǎn)NRS評分及PSQI評分進(jìn)行分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,表明PNS組治療效果在術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后效果維持均優(yōu)于PRT組。分析其治療效果差異可能為三叉神經(jīng)V1支分支包括滑車上神經(jīng)、額支及眶上神經(jīng),且其在出眼眶后交叉支配額頂部皮膚,PRT在治療中眶上孔僅針對眶上神經(jīng)進(jìn)行射頻熱凝,未對三叉神經(jīng)V1支其余分支進(jìn)行處理。且葉鋼等[14]的研究表明眶上孔變異情況也可影響眶上神經(jīng)熱凝的治療效果。而周圍神經(jīng)電刺激則將刺激電極從顳部至中線,覆蓋面多,療效更佳。
本研究以T3時間段NRS評分為標(biāo)準(zhǔn),對兩組年齡、病程進(jìn)行相關(guān)性分析,由結(jié)果可知病人年齡、病程與該病呈負(fù)相關(guān),表明當(dāng)病人年齡越大、病程越長時,這兩種治療方法均比年齡小、病程短的病人治療效果差,即年齡越大、病程越長該疾病治療難度越大,這與云夢真等[15]研究結(jié)果一致。另外本次研究中術(shù)后第1日病人出現(xiàn)患側(cè)眉弓處腫脹系術(shù)前局部麻醉藥物及操作過程導(dǎo)致,均在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù),而PRT組中出現(xiàn)的1例眼球潰瘍病人在追問病人病史后,其眼球潰瘍系術(shù)后日常不衛(wèi)生揉眼所致。其余病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,說明兩種治療方法均較安全。
本研究病人疼痛時程為1月至1年,對更長時程、不同類型的病人未進(jìn)行研究,故兩種治療方法對更長病程、不同類型PHN病人的治療效果有待進(jìn)一步研究。
綜上所述,在針對三叉神經(jīng)V1支PHN臨床治療時,周圍神經(jīng)電刺激和眶上神經(jīng)射頻熱凝治療均有效,且周圍神經(jīng)電刺激治療效果優(yōu)于眶上神經(jīng)射頻熱凝,在針對年齡大、病程長等治療難度大的病人時,可優(yōu)先選擇周圍神經(jīng)電刺激治療。