基于一階段中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的標準化病人培訓研究與實踐

袁園 朱國華 張琴 金桂蘭

【關鍵詞】中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師;分階段考試;標準化病人

1 一階段中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試首次引入SP（模擬病人）

為了深入推進醫(yī)教協同改革，培養(yǎng)高素質醫(yī)師隊伍，2015年國家衛(wèi)計委和國家中醫(yī)藥管理局啟動了醫(yī)師資格考試改革，經過論證決定實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試，將以往傳統的一段式考試改革為兩段式考試。

第一階段考試安排在學生畢業(yè)實習之前，考試內容分為醫(yī)學理論考試和實踐技能考試，主要測試醫(yī)學生是否具備臨床實習醫(yī)生所須具備的醫(yī)學基礎理論和臨床基本操作技能。實踐技能考試以“客觀結構化臨床考核（OSCE）”為考試形式，中醫(yī)類別共為6站，包括病史采集、基本操作、體格檢查、心肺復蘇等技能。其中第1、2站為口試，主要考察考生病史采集的能力，并首次提出須由SP參與考核。參與一階段考試的SP需經專門培訓，不僅要求能夠逼真地模擬相應病患，還要根據自己的感受在《標準化病人評分表》記錄并評估學生問診能力。

2016年國家衛(wèi)計委和國家中醫(yī)藥管理局正式開展醫(yī)師資格考試中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實證研究工作。南京中醫(yī)藥大學作為首批試點院校，積極響應國家要求，連續(xù)四年組織學校大四學生300～500人不等，參與中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實證研究工作。南京中醫(yī)藥大學國家級中醫(yī)臨床教學實驗中心，作為江蘇省首批國家醫(yī)師資格考試實踐技能考試基地，承擔了一階段中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能考試的具體實施以及SP的培訓工作。分階段OSCE考試中SP應用的增加，對SP隊伍的建設與應用提出了更高的要求[1]。

2 南京中醫(yī)藥大學SP隊伍建設的現狀及存在問題

2008年，南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院開展了第一批中西醫(yī)結合標準化病人的培訓工作，開創(chuàng)了中西醫(yī)結合標準化病人培訓的先河。在多年的建設基礎上，南京中醫(yī)藥大學國家級中醫(yī)臨床教學實驗中心于2015年開展了“第二批”標準化病人的培訓工作，并將此工作列入培訓計劃，每年定期開展SP的招募培訓工作，并將SP應用于各類教學及考核之中。2017年，我校培訓的SP首次在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核中承擔進行病史采集的考核任務;2018年SP參與江蘇省中醫(yī)專碩住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)技能考核，這是自國家實施中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生臨床培養(yǎng)與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“并軌”改革以來的首批全日制在校研究生參與的規(guī)培結業(yè)考核。此外，SP還參與了南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院技能大賽、畢業(yè)實習檢查等重要工作。

我校在長期的SP研究與應用中取得了一些成效，同時在SP培訓、管理中也面臨著一些困擾。

2.1原有標準化病人年齡老化問題 目前我校SP資料庫中共收錄成員56人，主要來自于社會各界，且多為退休人員，60歲以上者有6人，其中最年長者為67歲，平均年齡在59.2歲。雖然SP的加入需通過篩選，但個人學習能力和參與熱情參差不齊。年長者由于身體原因，一方面，學習精力有限，接受新知識相對緩慢，另一方面，培訓方不得不考慮應用過程中SP各種突發(fā)身體不適的狀況，且必要時為SP提供體檢服務。

2.2sP人員易于流失 SP人員為社會招募的志愿者，他們?yōu)閷W校工作并沒有任何法律或合同的約束，是否參與教學安排與考核，全憑自愿。一些經過培訓己經適應工作的SP由于自身各種原因（包括身體、工作、家庭、社會、交通、時間）脫離隊伍，往往造成教學資源的流失。

2.3考生數量較多的大型考核，SP人員略顯不足 就“2019年醫(yī)師資格考試中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試基本技能考試”來說，從5月17日下午到19日上午，歷時四個半天，每半天考生人數為120人，共計接待考生480人。每位考生共經歷六站的考核，每一站都設置5組考官。其中第一站和第二站的“病史采集”需要SP的配合。按照每組兩位SP輪流工作的配給，每半天，我們需要20位SP志愿者參與考核并評分。然而在最后的實際考核中，經過培訓的SP人員由于各種原因，不能保證人人都參與其中，我們不得不調整為每兩組共用三位SP的方法，來解決人員不足和人員疲憊的問題。SP不能按時參與到考試中來，這其中主要的矛盾是因為SP時間不固定。SP人員的作息時間受家庭、工作等客觀因素的制約，相對于學生來說更難協調，更難統一。因此需要大規(guī)模使用SP時往往出現人手不足的現象。

2.4sP評分能力略有差異 在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試基本技能考試中，SP不僅作為病人扮演者按照劇本模擬病患，接受考生的問診，同時還要作為考官，根據考生采集病史的情況客觀填寫《標準化病人評分表》，給考生的問診給予評分。目前我校SP主要來源于社會退休人員，個人學歷背景、學習態(tài)度和學習能力不盡相同，因此，各個SP對醫(yī)學知識的掌握、對病例的展示和對考生問診能力的評價等能力也存在很大差異。

除此之外，沒有醫(yī)學背景的社會志愿者SP培訓周期長，維持隊伍穩(wěn)定性所需經費高，給教學管理部門也帶來許多需要克服的困難。

3 基于分階段考試進行SP培訓與應用

3.1維持SP隊伍穩(wěn)定以滿足分階段考試的SP人員需求

嚴格篩選應募者，密切把關入口，從源頭上篩選對醫(yī)學教育事業(yè)有極大熱情和奉獻精神的SP，優(yōu)先招募衛(wèi)生系統退休人員或不參與教學任務的醫(yī)護人員，通過微信公眾號、學校官網、朋友圈等途徑發(fā)布廣告，普及SP工作方式，宣傳SP工作意義，以吸引更多新鮮血液加入南京中醫(yī)藥大學SP大家庭。

3.2嘗試學生SP的培訓與應用 鑒于社會非醫(yī)學人士的SP組織難度大，培訓周期長，效果難保證，交通花費多的困境，亦可嘗試學生標準化病人（StudentasStandardizedPatient）。將學生培訓為標準化病人，可以一定程度解決SP隊伍老齡化、大型考試人員不足、培訓及維持成本高等問題。同時，學生作為SP，亦可了通過SP培訓及參加相關的考評促進醫(yī)學知識及技能的掌握，既是服務者也是受益者。標準化病人和醫(yī)學生兩種身份的轉換使學生能夠換位思考，便于醫(yī)患溝通，同時有利于其對醫(yī)學專業(yè)知識的掌握及運用，能夠提高自身醫(yī)療水平。

3.3對SP評分能力的培訓提出更高的培訓要求 以往的SP教學非常重視醫(yī)學知識的培訓，主要從基礎知識儲備（SP的工作要求、常見疾病概述）、臨床知識學習（中西醫(yī)常見癥狀的表述、常見體征的模擬）和SP專業(yè)技能訓練（SP問診技巧、內外婦兒科病案、針灸推拿病案培訓）三方面進行授課。

在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試基本技能考試中，要求SP不僅要模擬病患，還要作為考官按照統一的標準，給學生的病史采集予以公正的評分，這對SP評分能力的培訓提出了更高的要求。南京中醫(yī)藥大學針對SP“充當評估者”的培訓制定了SP專用評分表，總分100分，從問診禮儀、問診內容、問診技巧三方面給予評分，要求SP熟悉評分條目并掌握評分標準，確保評分的一致性。

4 SP隊伍建設的持續(xù)完善與應用探索

SP的概念于1991年首次引入我國，西醫(yī)院校經過近30年的探索與應用，SP的建設得到了快速發(fā)展。中醫(yī)教育領域的SP應用起步較晚，加上中醫(yī)學專業(yè)的學科特點決定了中醫(yī)SP的建設與應用有相當的特殊性，各高等中醫(yī)院?；具€處于探索階段[2]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試（中醫(yī)類別）第一階段實證研究中加入SP采集病史，并給考生評分，對各中醫(yī)院校SP培訓團隊提出了更高的要求。

SP的應用是對醫(yī)學教學模式的創(chuàng)新和探索，隨著醫(yī)學教學改革的深入，南京中醫(yī)藥大學不斷探索中醫(yī)標準化病人的培訓與應用，并將培訓的SP應用于本校的教學和考核之中，旨在培養(yǎng)醫(yī)學生的中醫(yī)臨床思維能力[3]。借助分階段考試的契機，我們還需不斷探索符合中醫(yī)特色的SP培訓方法，結合中醫(yī)望聞問切四診合參辨證論治的思維特點，完善中醫(yī)類別SP的培訓和應用，努力構建一支成熟穩(wěn)定、體現中醫(yī)特色的SP隊伍，以滿足中醫(yī)院校各類教學及考核的需要。