標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例教學(xué)法在耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用

劉珺

【摘要】目的：總結(jié)評價將標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例式教學(xué)應(yīng)用于耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學(xué)。方法：選取2016-2017年將于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院實習(xí)的我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2012級84人為研究組，2011級63人為對照組，比較學(xué)生和老師對標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的滿意度，研究組在臨床實踐過程中采用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)授課方法。結(jié)果：學(xué)生和老師對標(biāo)準(zhǔn)化病人和案例教學(xué)法滿意度均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生滿意度為94.05%，教師滿意度91.3%。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例教學(xué)法在耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用效果顯著。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)化病人 案例教學(xué)法 耳鼻喉頭頸外科 臨床實踐教學(xué)

【中圖分類號】G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）06-0118-02

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱為模擬病人，是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人。能恒定、準(zhǔn)確、逼真地模仿病人臨床癥狀、體征，能夠表現(xiàn)或敘述典型的病史，具有受檢者、評估者和指導(dǎo)者綜合職能。案例教學(xué)法是以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，案例法教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。為學(xué)生提供了模擬的臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維。并且可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力。本文旨在研究耳鼻喉頭頸外科傳統(tǒng)教學(xué)法向標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例教學(xué)法模式的轉(zhuǎn)變，取得的良好的應(yīng)用效果，學(xué)生滿意度和教師滿意度明顯增加，現(xiàn)闡述如下：

一、對象與方法

1.研究對象

選取2016-2017年于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科實習(xí)的我校五年制臨床專業(yè)學(xué)生2012級84人為研究組，其中男生54人，女生30人，年齡在22-24歲之間。2011級63人為對照組，其中男生38人，女生25人，年齡在23-25歲之間。研究組和對照組學(xué)生一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.標(biāo)準(zhǔn)化病人實施方法

從我校耳鼻喉頭頸外科專業(yè)選取15名學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)對象。選擇的對象具備以下幾個條件：①熟練掌握耳鼻咽喉頭頸外科常見病的基本理論、基本技能和診療方法；②具有一定的表演能力，能將真正病人的反應(yīng)聲情并茂地表現(xiàn)出來；③有較強(qiáng)的語言表達(dá)能力和溝通能力，責(zé)任心強(qiáng)，具有較強(qiáng)的邏輯思維能力和判斷力，有耐心；④具有良好的記憶力及注意力，在對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)時集中注意在學(xué)生的操作上，并能在結(jié)束后正確地回憶起學(xué)生的表現(xiàn)；⑤需要守時、可靠、有彈性，標(biāo)準(zhǔn)化病人的工作時間需根據(jù)臨床要求進(jìn)行調(diào)整，不能影響正常教學(xué)工作的開展。

標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)要注意以下幾個方面：（1）介紹標(biāo)準(zhǔn)化病人基本知識和相關(guān)要求，強(qiáng)化其參加臨床教學(xué)的責(zé)任感和使命感，提高積極性和主動性；（2）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的病例，向培訓(xùn)對象說明各種疾病的主要癥狀、體征、年齡、性別、心理特點、情緒狀態(tài)、交流特點等；（3）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人病例和前述要求進(jìn)行病人扮演練習(xí)，要求培訓(xùn)對象逼真扮演病人，最大限度地模擬出各自癥狀、體征、情緒及表情、軀體動作、聲音及其他反應(yīng)。力求達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的要求，將各自疾病的標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀、體征與常見病人的陳述病史方式，配合醫(yī)治的情況進(jìn)行融合，形成高度逼真的演示。

這些標(biāo)準(zhǔn)化病人用于研究組教學(xué)，所有人員按照事先的資料和需要扮演疾病的類型進(jìn)行分配。所有的標(biāo)準(zhǔn)化病人接受學(xué)生的診斷，根據(jù)學(xué)生的操作技能和診斷評估學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

3.案例教學(xué)法實施方法

首先用全國高等衛(wèi)生學(xué)校耳鼻喉頭頸外科學(xué)教材為理論基礎(chǔ)，讓所有學(xué)生在上課前復(fù)習(xí)耳鼻喉頭頸外科各類疾病的診斷方法和理論基礎(chǔ)，并提前告知研究組學(xué)生所有的授課將以案例分析為主，根據(jù)案例中提供的臨床癥狀和診斷數(shù)據(jù)，每位學(xué)生要以臨床醫(yī)師的角色，主觀能動的去診斷案例患者的疾病類型以及治療方法。

案例的選擇：所有授課教師具備豐富的臨床經(jīng)驗，案例典型、簡明，并且能針對每個病例設(shè)置問題情境。（1）可選取醫(yī)院真實的典型病例，收集每個病例的典型癥狀、診斷數(shù)據(jù)、治療方法、治療效果和預(yù)后情況等；（2）可根據(jù)教師的經(jīng)驗和專業(yè)知識，設(shè)計一些具有典型特征的病案。將所有典型病例整理歸類，編輯成冊，所有收集的真實病例和設(shè)計病例必須準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)、完備，在每一種耳鼻喉頭頸外科病例中具有典型性。

教師將病例宣講、描述給所有學(xué)生，學(xué)生根據(jù)老師提供的臨床癥狀和診斷數(shù)據(jù)，根據(jù)理論基礎(chǔ)進(jìn)行診斷，并提出治療方案。教師再公布臨床診斷結(jié)果、治療方案和預(yù)后情況，最后學(xué)生可根據(jù)自己的結(jié)論進(jìn)行討論評估，將平時評估納入最終學(xué)科考核中去。

4.評價方法

設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查接受標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例教學(xué)法的研究組學(xué)生的滿意度和接受傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組學(xué)生的滿意度。同時調(diào)查臨床教師對標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法的滿意度。統(tǒng)計評價為：非常滿意、滿意、一般或不滿意四項的病例數(shù)，并計算占有比例，按照滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%，計算研究組和對照組的滿意度。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料均采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計，用卡方檢驗，結(jié)果用χ?和P表示。

二、結(jié)果

1.學(xué)生滿意度調(diào)查

觀察組學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)病人結(jié)合案例教學(xué)法在耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學(xué)應(yīng)用中的非常滿意63例（75%），滿意16例（19.05%），滿意度為94.05%，顯著高于對照組學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)法的滿意度（χ?=14.924 P=0.000）。

2.2 教師滿意度調(diào)查

教師對標(biāo)準(zhǔn)病人結(jié)合案例教學(xué)法在耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學(xué)應(yīng)用中的非常滿意17例（73.91%），滿意4例（17.39%），滿意度為91.3%，顯著高于教師對傳統(tǒng)教學(xué)法的滿意度（χ?=18.018 P=0.000）。

三、討論

傳統(tǒng)教學(xué)法，如模型操作、臨床觀察、書面應(yīng)試等教學(xué)法僅能提升耳鼻喉頭頸外科學(xué)生的基礎(chǔ)知識，對豐富學(xué)生臨床經(jīng)驗、提高學(xué)生操作技能、鍛煉學(xué)生應(yīng)變能力等方面收效甚微。標(biāo)準(zhǔn)化病人和案例教學(xué)法近幾年在臨床實踐教學(xué)中應(yīng)用的報道很多，本文綜合了兩種教學(xué)法的特點和優(yōu)勢，選取兩種教學(xué)法相結(jié)合同時應(yīng)用于耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學(xué)。

案例法的教學(xué)模式是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)發(fā)展而來的全新教學(xué)模式。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式是1969年美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立的，實施學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法。以問題為基礎(chǔ)的教育理念與臨床教學(xué)實踐相結(jié)合后就發(fā)展成適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需求的、全新的教育模式—案例法教學(xué)模式。

標(biāo)準(zhǔn)化病人于20世紀(jì)70年代由美國提出的概念，距今已有40余年的時間，其作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)志，已在全球得到普及與推廣，并被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院的臨床技能教學(xué)與評估中。實踐證明，其對于學(xué)生的醫(yī)患間溝通交流、臨床技能和查體技能的訓(xùn)練是非常有效的。1991年標(biāo)準(zhǔn)化病人引入我國，1993年在美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會的支持下，由浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)及九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校聯(lián)合培養(yǎng)出了我國第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人，并逐漸應(yīng)用于多學(xué)科的臨床實踐中。

耳鼻咽喉頭頸外科的實際病例較為復(fù)雜，學(xué)生初次接觸真實病例往往會無從下手。案例法教學(xué)能夠整合基礎(chǔ)和臨床的學(xué)科知識，體現(xiàn)設(shè)計者的思路和預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。案例法教學(xué)的目的在于：用于臨床環(huán)境的知識的組織、有效的臨床推理過程的發(fā)展、有效的自主學(xué)習(xí)能力的發(fā)展、學(xué)習(xí)動力的增加。

同時，隨著病人不斷增強(qiáng)的維權(quán)及保護(hù)隱私意識，越來越多的病人對醫(yī)學(xué)生的臨床實踐訓(xùn)練拒之千里。加之日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和不斷增多的醫(yī)療糾紛，多數(shù)醫(yī)院為了規(guī)避不必要的醫(yī)療糾紛而舍棄醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力的培訓(xùn)。如何保證醫(yī)學(xué)院校的教育質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的一項重要的亟待解決的難題，標(biāo)準(zhǔn)化病人這一概念的提出為上述難題的解決提供了可能。

為了更好地適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要求，將以往臨床學(xué)習(xí)以記憶疾病細(xì)節(jié)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐越鉀Q臨床實際問題為主，提高學(xué)生分析病情的能力，培養(yǎng)其良好的臨床思維，調(diào)動學(xué)生對耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)難點學(xué)習(xí)的積極性和主動性，使學(xué)生由“學(xué)會”到“會學(xué)”，將“授之以魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谥詽O”。耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學(xué)要達(dá)到理想的效果，臨床病例疾病種類是否齊全、病人癥狀是否典型、臨床病人是否全力配合等都是影響教學(xué)效果的重要因素。標(biāo)準(zhǔn)化病人和案例法相結(jié)合的教學(xué)模式，有效解決了以上問題，為耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學(xué)提供了較為理想化的教學(xué)案例，讓學(xué)生能有效接觸耳鼻咽喉頭頸外科常見的各類疾病及其典型癥狀，生動直接的教學(xué)情景直接促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果；另外標(biāo)準(zhǔn)化病人和案例法相結(jié)合的教學(xué)模式，有意設(shè)置的問題情境，將學(xué)生被動、機(jī)械的學(xué)習(xí)逐漸變?yōu)橹鲃印⒎e極的學(xué)習(xí)。通過本研究，建立一套成熟有效的標(biāo)準(zhǔn)化病人和案例法相結(jié)合的耳鼻咽喉頭頸外科臨床實踐教學(xué)手段，促使學(xué)生課余時間對課本以外拓展知識的學(xué)習(xí)，最終實現(xiàn)提升學(xué)生臨床思維能力和實踐操作技能的目標(biāo)。

面對醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和臨床技能培養(yǎng)模式的改變，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和綜合能力的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才是目標(biāo)所在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高素質(zhì)醫(yī)生的要求主要在于具備高超的臨床技能，解決患者的疾苦，而傳統(tǒng)教學(xué)模式過于注重知識的傳授，忽視了關(guān)鍵的技能培養(yǎng)。因此，如何訓(xùn)練和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力和技能是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵問題。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化病人和案例教學(xué)法，填補(bǔ)了耳鼻喉頭頸外科教學(xué)方法的空白。更有利于認(rèn)識疾病的部位、性質(zhì)、范圍及毗鄰關(guān)系。加之臨床經(jīng)驗豐富的專業(yè)教師授課，更能將理論與實際相結(jié)合，從而起到事半功倍的教學(xué)效果。對于提高耳鼻喉頭頸外科專業(yè)臨床診斷、治療水平，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展，特別對耳鼻喉頭頸外科本科教學(xué)、青年醫(yī)師的專業(yè)技能培訓(xùn)都具有重要意義。

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基金項目：南華大學(xué)高等教育研究與改革項目（2015XJG-YY06）