補陽還五湯聯(lián)合“韋氏三聯(lián)九針”治療視網(wǎng)膜分支動脈阻塞3 則

鄭敏，宮曉紅，夏燕婷，韋企平，謝儷君

視網(wǎng)膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）起病急驟，視力喪失迅速，一經(jīng)損害，則難恢復(fù)，應(yīng)積極進行搶救治療。臨床可分為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞(branch retinal artery occlusion，BRAO)、視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞及視網(wǎng)膜毛細血管前微動脈阻塞。研究[1]表明，在急性動脈阻塞病例中，CRAO 約占57%，發(fā)病率約為1/10000，BRAO 占38%，睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞占5%。本研究運用中醫(yī)中藥治療3 例BRAO 患者，以益氣養(yǎng)血、活絡(luò)明目為治則，方藥以補陽還五湯進行加減聯(lián)合針灸治療，均取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

病例1 李某，男，72 歲，2015 年8 月24 日因“右眼突然上方視物遮擋4 d”來診?；颊? d 前右眼無明顯誘因出現(xiàn)上方視物遮擋，視野縮小，不伴有眼球轉(zhuǎn)動疼，無眼紅流淚、惡心嘔吐，休息后癥狀不緩解。發(fā)病以來患者精神、眠、納皆可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。專科檢查：雙眼視力1.0。右眼眼壓13.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓12.0 mm Hg。雙眼眼前節(jié)無異常；雙眼底視盤色淡紅邊界清，杯盤比≈0.3，視網(wǎng)膜血管走行大致正常，A/V=2：3，黃斑中心凹反光不清，右眼視乳頭下方及顳下方可見視網(wǎng)膜水腫。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細胞內(nèi)水腫（圖1A）；眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）示：右眼視網(wǎng)膜下方血管充盈較上方延緩，視盤表面毛細血管擴張滲漏，視乳頭上可見動脈栓子（圖1B）；視野示：右眼視野上方缺損，鼻下相對暗點（圖1C）。既往高血壓病15 年，糖尿病6 年，動脈硬化及高脂血癥病史，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行支架置入術(shù)11 年，均予藥物治療。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞。中醫(yī)診斷：右眼絡(luò)阻暴盲（氣虛血瘀證）。治療原則：益氣養(yǎng)血活絡(luò)。方藥以補陽還五湯加減。中藥處方：黃芪20 g、黨參10 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、地龍10 g、路路通10 g、白芍15 g、女貞子10 g、褚實子10 g，14 劑，每日1 劑，水沖服，早晚分服。配合韋氏“三聯(lián)九針”治療，以通經(jīng)脈，調(diào)氣血，疏通壅蔽，養(yǎng)精明目為治則，擬方：（患側(cè)）睛明、承泣、上明深刺，可輕微捻轉(zhuǎn)，不提插；絲竹空透魚腰、陽白透承泣；（雙側(cè)）合谷、足三里、三陰交、風(fēng)池、太沖，以平補平瀉為主。期間復(fù)查視野示：右眼視野上方缺損較前縮小。

二診（2015 年9 月15 日）。自訴右眼視物模糊較前好轉(zhuǎn)，近日血壓波動，晨起收縮壓在160～180 mm Hg，并伴有頭暈。調(diào)整處方，前方去地龍，加丹參10 g、牛膝20 g、生山楂30 g、石菖蒲15 g，14 劑，用法同前?；颊咭暳ν埃瑥?fù)查視野示：右眼上半部視野敏感度低，鼻下相對暗點消失。

三診（2015 年12 月29 日）。訴右眼視物情況良好，OCT 示：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度稍變?。▓D1D）；FFA 示：動靜脈充盈時間無延長，視盤表面毛細血管輕度擴張滲漏，黃斑區(qū)邊界清楚（圖1E）；視野示：右眼上方及下方敏感度降低（圖1F）。

圖1 患者李某治療前后右眼眼科檢查圖像。1A 初診OCT 檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度；1B 初診FFA 圖像；1C 初診視野圖；1D 三診OCT 檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度；1E 三診FFA 圖像；1F 三診視野圖

病例2 馬某，男，46 歲，2015 年8 月17 日因“左眼突然下半視野缺損1 d”來診?；颊? d 前出現(xiàn)左眼下半視野缺損，不伴眼痛眼脹?；颊呔?、食納、夜寐皆可，二便調(diào)。舌暗，苔薄白，脈弦。?？茩z查：雙眼視力1.0。右眼眼壓16 mm Hg，左眼眼壓15 mm Hg。雙眼眼前節(jié)無異常；雙眼底視乳頭色正，邊界大致清楚，右C/D≈0.3，左C/D≈0.5，左眼動脈略細，上方視網(wǎng)膜灰白色水腫，黃斑中心凹反光不清。OCT 示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細胞內(nèi)水腫，上方部分掃描欠佳（圖2A）；FFA 示：視乳頭鼻上方及顳上方的毛細血管擴張滲漏，造影后期邊界欠清呈現(xiàn)強熒光（圖2B）；視野示：左眼下半部視野缺損（圖2C）。既往體健。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞。中醫(yī)診斷：左眼絡(luò)阻暴盲（氣虛血瘀證）。予中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)血，活血明目為法。中藥處方：生黃芪30 g、炙黃芪30 g、白術(shù)25 g、茯苓15 g、當(dāng)歸10 g、地龍10 g、丹參10 g、路路通15 g、絲瓜絡(luò)10 g、牛膝15 g、陳皮10 g、柴胡10 g、木香10 g，14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服，配合韋氏“三聯(lián)九針”治療，選穴同病案1。期間復(fù)查視野示左眼下半部視野缺損范圍較前縮小。

二診：（2015 年9 月11 日）?；颊呶丛V明顯不適，繼予前方，患者雙眼視力1.0，復(fù)查OCT 示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細胞內(nèi)水腫降低，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度大致正常（圖2D）；FFA 示：視乳頭顳上方毛細血管局限性輕度擴張滲漏，造影后期顳上方邊界稍欠清（圖2E）；視野示：左眼下部視野敏感度低，相對暗點（圖2F）。后期隨訪患者無明顯不適。

圖2 患者馬某治療前后左眼眼科檢查圖像。2A 初診OCT 檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度；2B 初診FFA 圖像；2C 初診視野圖；2D 二診OCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度；2E 二診FFA 圖像；2F 二診視野圖

病例3 楊某，男，71 歲，2019 年8 月25 日因“右眼突然視物遮擋2 d”來診。患者2 d 前低頭后抬頭突然發(fā)現(xiàn)右眼下方視物黑影遮擋，無眼紅眼痛，無頭暈頭痛。患者右眼視物模糊，視物遮擋，精神、食納、夜寐均可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細。?？茩z查：右眼視力0.3（矯正不提高），左眼視力0.5（矯正不提高）。雙眼眼壓13 mmHg。雙眼眼前節(jié)無明顯異常，玻璃體輕度混濁；雙眼底視盤色淡紅邊界清，C/D≈0.3，雙眼動脈細，A/V=1：2，右視網(wǎng)膜顳上蒼白水腫，黃斑中心隱見櫻桃紅。OCT 示：右眼黃斑區(qū)上方視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫（圖3A）；FFA 示：右眼顳上分支動脈阻塞，可見栓子，充盈延遲（圖3B）；視野示：右眼下半部缺損，左眼敏感度降低，下方暗點（圖3C）。既往哮喘50 年，高血壓病15 年，高脂血癥10 余年，腦梗塞病史1 年，心臟搭橋術(shù)后13 年，均藥物治療。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞。中醫(yī)診斷：右眼絡(luò)阻暴盲（氣虛血瘀證）。予眼球按摩及降眼壓治療，并建議患者去外院行溶栓治療，北京宣武醫(yī)院評估全身病情及用藥情況，出血風(fēng)險較大，未予溶栓治療。2019 年8 月26 日重返本院，予中醫(yī)治療以益氣活血明目為法。中藥處方：黃芪50 g、西洋參10 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、白芍10 g、紅花10 g、地龍10 g、白術(shù)15 g、茯苓10 g、柴胡10 g、桑葉10 g、紅芪10 g，14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服，配合韋氏“三聯(lián)九針”治療，穴位選取同病案1。

二診：（2019 年9 月3 日）。患者訴右眼視物模糊略有改善，視野示：右眼下半部視野缺損范圍較前縮小，左眼周邊敏感度降低（圖3D），治療同前不變。

圖3 患者楊某治療前后右眼眼科檢查圖像。3A 初診OCT 圖；3B初診FFA 圖像；3C 初診視野圖；3D 二診眼視野圖

三診：（2019 年9 月10 日）。雙眼視力0.6，患者訴右眼視物模糊癥狀緩解，時有頭暈，無視物遮擋情況，因心臟不適拒行OCT、FFA、視野檢查，調(diào)整處方，黃芪減量到30 g，去紅芪加牛膝15 g 引血下行，14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。后期隨訪患者訴右眼仍有視物模糊，余無明顯不適，囑其門診隨診，注意視力情況。

2 討論

視網(wǎng)膜對血液循環(huán)障礙極為敏感。視網(wǎng)膜中央動脈及其分支屬于末梢動脈，除了視網(wǎng)膜睫狀動脈以外，它是供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層營養(yǎng)的唯一血管，任何原因引起的血液供給障礙都可導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，嚴重損害視功能[2]。栓子阻塞、血栓形成、視網(wǎng)膜動脈痙攣、外部壓迫血管及多因素共同作用均可導(dǎo)致RAO 的發(fā)生，甚至與神經(jīng)心理因素有關(guān)[3]。治療上歸納總結(jié)包括體位平臥、立即按摩眼球、前房穿刺、降低眼壓、血管擴張、吸氧或高壓氧、溶栓治療、糖皮質(zhì)激素、對因治療及控制危險因素等，并可采用中藥、針刺等治療[4]。臨床上CRAO 較BRAO 病情嚴重，但均為視網(wǎng)膜動脈血管阻塞，治療上均應(yīng)急癥處理[5]。BRAO 者，沿該支血管分布區(qū)域出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)可見“櫻桃紅”。目前多首選西醫(yī)抗凝、溶栓、血管擴張等急救治療，而對于錯過溶栓時間窗或某些溶栓禁忌癥患者，仍不放棄治療，采用中醫(yī)中藥、針灸方式，繼續(xù)挽救患者視力。Sohan 等[5]研究中，BRAO患者視力低于0.5 者，視敏度和視野有25%改善，未見視野完全恢復(fù)報告。該3 例患者，前兩例患者因2015 年并未廣泛開展溶栓治療，而第3 例有溶栓禁忌癥，故均采用了中醫(yī)治療，效果顯著，視野恢復(fù)，視功能改善。病例1，雖發(fā)病4 d 后來診，針藥聯(lián)合治療后，視野缺損明顯縮小，恢復(fù)后期僅提示患眼黃斑區(qū)視神經(jīng)纖維層輕度薄變，維持其良好視力。

中醫(yī)將本病歸屬于“絡(luò)阻暴盲”范疇，該病名首見于《臨床必讀》[6]，對本病特點記載較為準確的是《抄本眼科》[7]，云：“不害疾，忽然眼目黑暗，不能視見，白日如夜”，并指出病機為“元氣下陷，陰氣上升”?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科認為，本病的主要病機為脈絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)，結(jié)合臨床將其病因歸納為忿怒暴悖，氣機逆亂，氣血上壅，血絡(luò)瘀阻；或恣嗜肥甘酒辣，痰熱內(nèi)生，血脈閉塞；或肝腎不足，肝陽上亢，血氣并逆，瘀滯脈絡(luò)；或血氣虧虛，推動乏力，血行滯緩，血脈瘀塞[8]。韋企平教授依據(jù)多年治療視網(wǎng)膜血管阻塞的個人經(jīng)驗，認為本病屬本虛標實，以氣虛血虛較多，患者多年老體弱或久病體虛，或因勞累過度，或因飲食不節(jié)，脾氣虧耗，氣虛則血行無力，脈絡(luò)瘀阻，目絡(luò)之血脈不通，以致目系失養(yǎng)，視物缺損，視力下降，遂發(fā)本病。故治以益氣養(yǎng)血、活絡(luò)明目，方選補陽還五湯加減。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》[9]一書，是運用“補氣，補陽，兼以通絡(luò)化瘀”之法治療氣虛血瘀證的有效名方。這與韋企平教授所認為RAO 多因虛致瘀相一致。

本院根據(jù)補陽還五湯的臨床功效，對其進行加減組方，用以治療氣虛血瘀型絡(luò)阻暴盲病。補陽還五湯由黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁、地龍組成，方中赤芍、川芎化瘀止痛，紅花、桃仁活血化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，地龍通經(jīng)活絡(luò)，配伍主藥黃芪，使氣旺血行。韋企平教授臨證經(jīng)驗，以補陽還五湯為基礎(chǔ)，依據(jù)辨證選用不同藥對。黃芪、黨參為常用藥對，黃芪補氣升陽，利水消腫，使氣旺血生，氣足血行，祛瘀而不傷正；黨參益氣生血，補中氣，促脾運。黃芪偏于陽而固表，黨參偏于陰而補中，二藥合用，共奏扶正補氣之功[10]。白術(shù)、茯苓二藥為健脾燥濕常用藥對，健脾氣使氣血生化有源。韋企平教授[11]善用大劑量黃芪，配伍黨參、白術(shù)、茯苓，在患者體質(zhì)允許的情況下，黃芪用量可達30 g 甚至60 g，使脾胃健運，氣機暢達，瘀血得行。另路路通、絲瓜絡(luò)可化瘀通絡(luò)、引血入脈，為韋企平教授治療小血管閉阻常用藥對；對于脈絡(luò)瘀阻嚴重者輔以地龍通絡(luò)開竅明目[9]，雞血藤養(yǎng)血活血，通經(jīng)活絡(luò)。菟絲子、枸杞子、女貞子、五味子、車前子五子補益臟腑之精以明目，亦為韋企平教授常用藥對，菟絲子補益肝腎而固精明目，枸杞子補肝腎之陰而明目，五味子滋陰明目，車前子清肝明目，女貞子可強陰、健腰膝，明目，有滋陰增液，生津潤絡(luò)之效[10]。為防止補藥滋膩，可加柴胡、陳皮、木香理氣調(diào)中，使氣行而血行。余根據(jù)患者全身情況做適當(dāng)加減。以上3 個病例，初診均采用益氣行血，活血通絡(luò)，旺脾使氣血生化有源，改善視網(wǎng)膜缺血情況，后期評估患者全身情況，選用活血功效緩的中藥。

而“韋氏三聯(lián)九針”為韋氏眼科治療眼底病的常用針灸處方，取穴為，一聯(lián)：近眼三針，即睛明（上睛明）、承泣（球后）、上明，取穴2～3 個，不可行提插等重手法，可原位輕捻轉(zhuǎn)或使用彈法、刮法及飛法等行針手法；二聯(lián)：眼周透三針（或稱眶緣透三針），即絲竹空透太陽（魚腰）、陽白透魚腰（攢竹）、四白透下睛明（球后或瞳子髎），取穴2～3 組橫透刺；三聯(lián)：即全身辨證取穴，常根據(jù)整體辨證選取風(fēng)池、目窗、翳明、合谷、足三里、光明、太沖、行間、三陰交、地五會等，任取其3～5 穴。局部取穴深刺、近端取穴透針及遠端辯證用穴此三聯(lián)配穴，共奏調(diào)理臟腑、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血之功，使五臟六腑之精氣，皆上注于目精，從而獲得治療效果[12]。

綜上，以益氣養(yǎng)血，活絡(luò)明目為治則，以補陽還五湯為基礎(chǔ)，經(jīng)辨證論治，選用不同藥對進行加減，聯(lián)合韋氏三聯(lián)九針協(xié)助治療，患者患眼視野、視力情況有極大改善，臨床證明中醫(yī)治療對BRAO 確有較好療效，為RAO 的中西醫(yī)結(jié)合治療提供新的思路。但確也存在一定局限性，本文列舉病例均為BRAO患者，有研究表明血管痙攣及阻塞不完全者預(yù)后較好，分支阻塞比主干阻塞的預(yù)后要好[13]。在今后的臨床實證中將繼續(xù)探索。