基于“厥陰病欲解時(shí)”治療眼科病證

倘孟瑩，陳文黎，陳爽，張麗霞

“六經(jīng)病欲解時(shí)”首見于《傷寒論》，其后世文獻(xiàn)記載不盡相同，歷代醫(yī)家對(duì)此也有不同理解。當(dāng)代龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授基于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三陰三陽”“開闔樞”的理解提出“六經(jīng)病欲解時(shí)”辨治特色理論，臨證時(shí)謹(jǐn)守“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”的臨床思維，從動(dòng)態(tài)的、時(shí)間的、相互關(guān)系的角度抓病機(jī)，“握機(jī)于病象之先”從而提高臨床療效。導(dǎo)師張麗霞師從顧植山教授，為龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承人之一，臨證時(shí)善用欲解時(shí)理論，吾在跟師侍診時(shí)獲益頗多，今以“厥陰病欲解時(shí)”為例撰此篇，以饗同道。

1 厥陰病與欲解時(shí)

1.1 六經(jīng)病欲解時(shí)

近代中醫(yī)大師惲鐵樵[1]云：“《傷寒論》第一重要之處為六經(jīng)，而第一難解之處亦為六經(jīng)，凡讀傷寒者無不于此致力，凡注傷寒者無不于此致力?！睆堉倬爸秱摗?突出成就之一即為確立了六經(jīng)辨證體系，運(yùn)用“病脈證并治”的多維度辨證方法治療三陰三陽各經(jīng)病證。在《傷寒論》[2]六經(jīng)病中，除了列出每一經(jīng)病的“提綱證”外，還于書中第9 條、第193 條、第272 條、第275 條、第291 條及第328 條分別列舉了每一經(jīng)病“欲解時(shí)”。如第328 條云：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”。故“六經(jīng)病欲解時(shí)”自然也成為了研究《傷寒論》的重點(diǎn)之一。然歷代醫(yī)家對(duì)此各有不同的認(rèn)識(shí)，張志聰[3]認(rèn)為：“日西而陽氣衰，陽明之主也，從申至戌上，乃陽明主氣之時(shí)，表里之邪欲出，必隨其旺時(shí)而解”；陳修園[4]認(rèn)為六經(jīng)之病欲解“亦可于其所旺時(shí)推測(cè)而知之”，主張“值旺時(shí)而解矣”?？梢姼骷掖蠖贾塾谄鋾r(shí)“欲解”，而對(duì)于“欲解”不解，甚而癥狀加重，或在“欲解時(shí)”節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)其他癥狀的情況并未予以重視。

龍砂醫(yī)學(xué)流派綿延數(shù)百年傳承至今，其重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣學(xué)說與《傷寒論》六經(jīng)經(jīng)方，善用膏方養(yǎng)生治未病[5]。對(duì)于《傷寒論》的“六經(jīng)病欲解時(shí)”，顧植山教授在傳承前人思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》解讀“三陰三陽”“開闔樞”的動(dòng)態(tài)有序變化的時(shí)空規(guī)律，發(fā)現(xiàn)六經(jīng)病在其欲解時(shí)間段可規(guī)律出現(xiàn)某些癥狀的臨床特征，創(chuàng)造性地將“欲解時(shí)”解釋為“相關(guān)時(shí)”，即六經(jīng)病證在其對(duì)應(yīng)的時(shí)間段可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，也可能因相關(guān)原因在該時(shí)間段出現(xiàn)一些癥狀的反復(fù)或加重。據(jù)此顧植山教授進(jìn)一步提出了“六經(jīng)病欲解時(shí)”的特色臨床辨治理論，建立“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”的臨床思維模式，臨床上根據(jù)疾病變化的特定時(shí)間可以辨病在何經(jīng)，從而指導(dǎo)遣方用藥。

1.2 厥陰之為病

《素問·至真要大論》[6]云：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！眱申幗槐M，即是陰氣最少之意，故厥陰又稱為“一陰”；《素問·陰陽類論》[6]曰：“一陰至絕做朔晦”，故厥陰主陰陽樞機(jī)，寓陰盡陽生之意?！秱摗け尕赎幉∶}證治》[2]厥陰病提綱：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。烏梅丸主之。”該條文反映了厥陰陰盡陽生、陰陽轉(zhuǎn)化的病理特點(diǎn)，厥陰之臟為肝，內(nèi)寄相火，藏血而主疏泄。邪入厥陰，一則肝失疏泄，氣郁化火，橫逆上沖，可見氣上撞心、心中疼熱；一則肝火犯胃，可見消谷善饑，胃中嘈雜，然土虛木承，故不欲食，肝木乘土則脾虛腸寒見上熱下寒之證。“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，丑寅卯即凌晨1 時(shí)至次日早晨7時(shí)，這3 個(gè)時(shí)辰在子時(shí)陰極之后，陰盡則陽生，借助自然界陽氣生發(fā)之機(jī)，既可扶助厥陰之陽氣祛除寒邪，又可借助其升發(fā)之性使郁閉之相火得以外發(fā)，陰陽之氣順接則病易解。故厥陰之為病，其病象為寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒之證，病機(jī)為陰陽之氣不相順接，治當(dāng)以烏梅丸清上溫下[7]。

2 厥陰病代表方烏梅丸

烏梅丸首見于《傷寒論》[2]326 條厥陰病提綱篇，及338 條又有“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！睍幸嘟o出烏梅丸之組方“烏梅三百枚，細(xì)辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當(dāng)歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩（出汗），桂枝六兩（去皮），人參六兩，黃柏六兩”，集酸、辛、苦、甘味于一方。

烏梅丸清上熱、溫下寒、調(diào)氣血、安蛔蟲，被后世奉為治蛔蟲之祖方。方中重用烏梅為君藥，歷代本草對(duì)該藥功效均有闡釋，《神農(nóng)本草經(jīng)》[8]曰：“梅實(shí)，味酸平。主下氣，除熱，煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，惡疾?！睆堉倬爸赜脼趺纺耸蔷徑狻皻馍献残?，心中疼熱”之癥狀，通調(diào)氣機(jī)，暢達(dá)肝氣，味酸以滋補(bǔ)陰液，緩解煩熱，以苦酒浸泡增強(qiáng)止痛之功。辛熱藥之桂枝、蜀椒、干姜、細(xì)辛、附子，溫陽散寒以止利，對(duì)此《輔行訣臟腑用藥法要》[9]言：“味辛皆屬木，桂為之主，椒為火，姜為土，細(xì)辛為金，附子為水”，即以桂枝暖肝、蜀椒溫心、干姜暖脾、細(xì)辛溫肺、附子溫腎，如此暖五臟、除臟寒、益肝之用。苦寒藥之黃連、黃柏，瀉相火郁熱達(dá)除煩之功，厚腸止利，兼制辛熱諸藥，以絕傷陰動(dòng)火之弊，且苦以驅(qū)蛔。甘味之人參、當(dāng)歸，氣血雙補(bǔ)，扶正祛邪。

烏梅丸全方集清、溫、補(bǔ)、澀諸功于一體，然《湯頭歌訣》《醫(yī)方集解》等方書及現(xiàn)在高校通行版本《方劑學(xué)》教材均將其列為“驅(qū)蟲劑”首方，大大縮小了該方的應(yīng)用范圍。但清代以來諸多醫(yī)家就對(duì)此提出質(zhì)疑，認(rèn)為該方當(dāng)為厥陰病之主方，用以治療上熱下寒證[10]。顧植山教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出“辨時(shí)握機(jī)”的診療思維方法，認(rèn)為在臨床應(yīng)用烏梅丸時(shí)應(yīng)抓住厥陰病病機(jī)，即樞機(jī)不利，陰陽氣不相順接，“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，此時(shí)正值陰氣將近，陽氣初生，證屬厥陰，該時(shí)間段出現(xiàn)的不同癥狀對(duì)于把握病機(jī)有重要意義。故在臨床見因陰陽之氣不能順暢交接而出現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜證，且患者癥狀在下半夜出現(xiàn)或加重者，均可使用烏梅丸治之，拓展了該方在臨床的治療范圍。

3 厥陰病欲解時(shí)與眼科病證治

“厥陰病欲解時(shí)”不僅強(qiáng)調(diào)了天人相應(yīng)的關(guān)系，也兼顧了辨證施治。臨床眼科疾病多由熱引起，治療很少使用溫?zé)崴?，但因寒中包火、上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜引起的眼病也不在少數(shù)，患者癥狀常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之象，此病象反映了該類眼病樞機(jī)不利，陰陽氣不相順接之病機(jī)，故在臨床辨證施治中可使用烏梅丸寒熱并調(diào)。《靈樞大惑論》[6]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！北砻餮鄯A先天之精所成，受后天之精所養(yǎng)，而臟腑精氣上注于目主要依靠經(jīng)絡(luò)的溝通作用。“厥陰病欲解”之時(shí)間節(jié)點(diǎn)為丑至卯上，子午流注規(guī)律丑時(shí)為足厥陰肝經(jīng)主之，肝脈連目系，目為肝之外候，由此可見眼與肝關(guān)系最為密切，肝功能失調(diào)，則必然引起眼部疾患。肝失疏泄，水火不濟(jì)，則見厥陰上熱下寒，陰陽不交之癥。臨床診療眼科疾病時(shí)將辨時(shí)與辨證相結(jié)合，在人體正氣“得天氣之助”之時(shí)，疾病“解”與“不解”的正邪交爭(zhēng)之際予以烏梅丸進(jìn)一步扶正，則正勝而邪衰，更易取得良好療效。

4 病案舉隅

4.1 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

張某，男，48 歲。因“右眼眼前暗影、視物變形2 個(gè)月”于2018 年1 月30 日就診。訴2017 年12 月18 日曾于外院行光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查，示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離（圖1A），診斷為“中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”，予相關(guān)藥物治療（具體不詳），療效不明顯。眼科檢查：右眼視力0.4，矯正不提高；左眼視力1.2。雙眼眼前節(jié)檢查未見明顯異常；雙眼底視盤邊界清色可，視網(wǎng)膜血管及神經(jīng)未見明顯異常，右眼黃斑部有約1.5 個(gè)視盤直徑（disc diameter，DD）大小、邊界清楚的盤狀漿液性神經(jīng)上皮脫離區(qū)，色較暗，中心凹反光消失，左眼黃斑中心凹反光可見?？滔掳Y：右眼視物不清，眼前暗影伴視物變形，平素性情急躁易怒，時(shí)胃痛，納差，饑不欲食，眠差，每晚于凌晨2 時(shí)左右醒，醒后不易入睡，雙足涼，小便可，大便不成形，每日2～3 次；舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：右眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺（寒熱錯(cuò)雜證）。中醫(yī)治法：清上溫下。處方：烏梅丸加味（烏梅10 g、炒黃連3 g、炒黃柏6 g、太子參15 g、制附子先煎5 g、桂枝10 g、干姜9 g、細(xì)辛3 g、當(dāng)歸9 g、吳茱萸2 g、川芎9 g、淫羊藿9 g、焦白術(shù)30 g、茯苓30 g、瞿麥30 g），7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分2 次溫服?；颊哌B服中藥3 周，自行停藥1 周。

二診：2018 年2 月27 日。患者訴右眼前無黑影、視物變形，雙足涼減輕，納可，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，可至凌晨5 時(shí)，二便調(diào)。右眼視力0.8，矯正1.0。行OCT 檢查示水腫消失（圖1B）。

圖1 張某治療前后右眼OCT 圖像。1A 治療前（2017-12-18）外院OCT 圖；1B 治療后（2018-2-27）OCT 圖

按語：本案患者同時(shí)伴有上熱及下寒癥狀，表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之象，且常于凌晨2 時(shí)左右醒，醒后不易入睡，發(fā)病時(shí)間屬“厥陰病欲解時(shí)”丑時(shí)至卯時(shí)期間，乃陰陽之氣不相順接，屬厥陰病，故予厥陰病之主方烏梅丸加味。患者胃痛不欲食為肝氣犯胃，予吳茱萸疏肝下氣止痛；舌淡紅脈沉細(xì)，予川芎、焦白術(shù)更增本方補(bǔ)氣和血之功；視物不清，眼前暗影，予仙靈脾補(bǔ)腎精以明目退翳，伴見視物變形，予茯苓、瞿麥驅(qū)逐水飲緩解癥狀。服藥3 周后，無黑影及視物變形，睡眠等全身癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

4.2 視神經(jīng)炎

石某，男，34 歲。因“右眼視力下降反復(fù)發(fā)作近1 年，加重2 個(gè)月”于2019 年9 月10 日就診。患者訴2018年10 月出現(xiàn)右眼視力下降，伴頭暈頭痛，2～3 d 后視物不見，于外院診斷為“右眼視神經(jīng)炎”，予糖皮質(zhì)激素局部注射3 次，右眼視力恢復(fù)至1.0，其后視力下降反復(fù)發(fā)作。2019 年7 月8 日右眼視力再次下降至指數(shù)，視野檢查示，右眼視野缺損（圖2A），予以糖皮質(zhì)激素治療后視力提高，激素減量后癥狀反復(fù)?，F(xiàn)口服醋酸潑尼松片40 mg，每日1 次，已連服3 d，為求中醫(yī)治療前來就診。眼科檢查：右眼視力0.15，左眼視力0.8，矯正均不提高。雙眼眼前節(jié)未見明顯異常，右眼瞳孔對(duì)光反射遲鈍；右眼視盤水腫，左眼視盤色淡紅，邊界清，雙眼視網(wǎng)膜血管走行比例大致正常，黃斑中心凹光反射不清。眼壓：右眼17.0mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼13.8 mm Hg?？滔掳Y：右眼視物不清，平素怕熱，雙下肢凹陷性水腫，自覺雙足麻木感，下肢畏寒，盜汗，納可，整夜不寐，凌晨1～3 時(shí)仍無法入睡，便溏，1 日20 行，夜尿頻，每晚3～4 次；舌質(zhì)紫暗有裂紋，苔白厚膩，尺脈沉細(xì)。既往白血病病史3 年余，已行骨髓移植術(shù)，2019 年9 月復(fù)查示術(shù)后骨髓象大致正常。西醫(yī)診斷：右眼視神經(jīng)炎；中醫(yī)診斷：右眼目系暴盲（寒熱錯(cuò)雜證）。處方：烏梅丸加味（制烏梅15 g、炒黃連3 g、炒黃柏3 g、酒當(dāng)歸9 g、制附子先煎3 g、川桂枝6 g、淡干姜3 g、遼細(xì)辛3 g、太子參30 g、丹參15 g、燈盞花10 g、青蒿12 g、炒牡丹皮6 g、醋柴胡15 g、冰片黃酒溶服0.3 g），7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚2 次溫服。

二診：2019 年9 月17 日?；颊咭曃镙^前清晰，下肢水腫減輕，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)，大便成形，1 日4～5 行，夜尿較前減少。右眼視力0.4（矯正0.6），左眼視力0.8（矯正1.0）。原方去丹參、炒牡丹皮，加麥冬15 g、覆盆子15 g、炙金櫻子12 g，7 劑，用法同前。

三診：2019 年9 月24 日?；颊咧T癥基本消失。右眼視力1.0，左眼視力1.0；視野示，右眼視野缺損范圍較前明顯縮?。▓D2B）。效不更方，繼服14 劑鞏固治療。門診隨診，病情未復(fù)發(fā)。

圖2 石某治療前后右眼視野圖。2A 治療前，右眼下半視野明顯缺損；2B 治療后，右眼視野缺損明顯減輕

按語：本案患者因白血病繼發(fā)視神經(jīng)炎。原發(fā)病遷延日久，患者陰陽失和、臟腑虛弱，五臟之精氣無法上注于目，故生眼病。詳詢病史結(jié)合舌苔脈象綜合分析，辨證為寒熱錯(cuò)雜證，且患者夜間眠差，凌晨1～3 時(shí)仍無法入睡，屬于“厥陰病欲解時(shí)”時(shí)間段，故予烏梅丸加味配燈盞花、冰片等以活血通絡(luò)、明目開竅。二診時(shí)患者視物較前清晰，雙下肢水腫減輕，大便成形且次數(shù)減少，夜尿頻次減少?？紤]應(yīng)是方中附子、干姜溫腎暖脾，水濕運(yùn)化有度，故患者下肢水腫減輕；腎司二便，腎陽得溫，故二便改善。為鞏固療效，在原方基礎(chǔ)上加覆盆子、炙金櫻子益精明目、固精縮尿。三診時(shí)諸癥基本消失?；颊唠m癥狀繁多，但抓住寒熱錯(cuò)雜之病象，緊扣陰陽氣不相順接之病機(jī)，把握癥狀出現(xiàn)之時(shí)間節(jié)點(diǎn)，投以寒熱并用，剛?cè)岵⒂弥疄趺吠?，調(diào)燮陰陽，開利厥陰樞機(jī)，陰陽和則病自愈。

4.3 慢性閉角型青光眼

陳某，女，55 歲。因“雙眼視力逐漸下降3 年”于2015 年12 月1 日就診。眼科檢查：右眼視力0.6（矯正1.0），左眼視力0.8（矯正1.2），雙眼顳側(cè)前房約1/4角膜厚度（corneal thickness，CT），虹膜激光周切孔通暢，眼底視盤邊界清，C/D=0.6，黃斑中心凹反光可見。測(cè)24 h 眼壓曲線，凌晨2 時(shí)為眼壓高峰，右眼40.7 mm Hg 左眼40.6 mm Hg?？滔掳Y：視物模糊，平素怕冷，易急躁，眠差，每晚凌晨2 時(shí)開始自覺燥熱；舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：雙眼慢性閉角型青光眼。中醫(yī)診斷：雙眼青風(fēng)內(nèi)障（寒熱錯(cuò)雜證）。處方：烏梅丸加味（烏梅10 g、炒黃連6 g、炒黃柏6 g、川桂枝6 g、淡干姜6 g、遼細(xì)辛3 g、酒當(dāng)歸12 g、制附子先煎5 g、太子參12 g、燈盞花10 g、雞血藤15 g、紫丹參15 g、瞿麥15 g、澤蘭10 g、益母草15 g、懷牛膝10 g），14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分2 次溫服。

二診：2015 年12 月25 日?；颊咴V夜間燥熱減輕，夜寐轉(zhuǎn)安，余無不適。原方繼服。

2016 年2 月19 日監(jiān)測(cè)眼壓曲線：眼壓較前平穩(wěn)，右眼波動(dòng)在17.7～31.8 mm Hg 之間，左眼波動(dòng)在18.0～24.8 mm Hg 之間。青光眼病情穩(wěn)定，全身狀態(tài)良好，患者堅(jiān)持自服烏梅丸。2019 年1 月22 日患者因失眠自服烏梅丸無效再次就診，癥見眠差，每晚22 時(shí)、凌晨2 時(shí)、5 時(shí)燥熱難安，到點(diǎn)必醒，醒后眠不實(shí)，畏寒畏熱，汗多可浸透衣衫，前胸及關(guān)節(jié)疼痛，大便偏干，日1 行；舌質(zhì)暗紅邊有齒痕苔薄白，尺脈沉細(xì)。予烏梅丸合黃連阿膠雞子黃湯加減調(diào)理睡眠，效佳。其后微信隨訪，病情未復(fù)發(fā)。

按語：本案老年女性患者，平素情緒急躁，日久氣郁化火，上逆壅塞于目，致神水排出不暢而發(fā)本病。且患者年老，腎陽不足故而怕冷，腎陰不足則夜半燥熱，陰陽不和則眠差，綜合舌脈，辨為寒熱錯(cuò)雜證。予烏梅丸加味，上清氣火、下溫脾腎，服后患者病情穩(wěn)定且眠安，故其奉烏梅丸為良藥常自服。2019 年1 月22 日患者以“失眠”為主要診斷再次就診，訴失眠后自服烏梅丸無效?；仡櫥颊卟v，以顧植山教授“六經(jīng)病欲解時(shí)”辨證理論分析其病情，發(fā)現(xiàn)2015 年患者每晚凌晨2 時(shí)自覺燥熱易醒，且眼壓曲線顯示其眼壓每于凌晨2 時(shí)達(dá)到峰值，即“厥陰病欲解時(shí)”，故予厥陰病主方烏梅丸加味調(diào)燮陰陽、調(diào)暢氣機(jī)效佳。

5 小結(jié)

烏梅丸為《傷寒論》“厥陰病”主方，集酸苦、辛、甘、寒、熱之藥于一體，劉渡舟[11]言：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽，戴陽可比，皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法?！惫室陨习咐m病名有異，但只要辨證得當(dāng)，把握厥陰病發(fā)病時(shí)間規(guī)律，均可運(yùn)用烏梅丸治療，此即辨證論治，治病求本也[12-13]。

張麗霞教授亦在臨床多次驗(yàn)證了根據(jù)“欲解時(shí)”理論遣方用藥的療效，認(rèn)為六經(jīng)病皆有“欲解”的時(shí)間窗，當(dāng)值之際，經(jīng)氣正盛，正能勝邪，易于愈病，若能捕捉良機(jī)，“得時(shí)而調(diào)之”，施以方藥，則可得益天時(shí)資助，卻病除疾[14]。該理論也正是中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”思想的體現(xiàn)，根據(jù)患者病情和機(jī)體氣血、經(jīng)絡(luò)等運(yùn)行狀況，順應(yīng)時(shí)間的節(jié)點(diǎn)，恰時(shí)給藥，順時(shí)幫助患者調(diào)整陰陽順接，疏通氣機(jī)，扭轉(zhuǎn)局勢(shì)，往往可收奇效。