當(dāng)歸芍藥散治療微創(chuàng)黃斑前膜聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)后黃斑水腫的療效觀察

林濤，張勵(lì)

黃斑水腫是微創(chuàng)黃斑前膜聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)后的一種并發(fā)癥，其具有普遍性，主要以黃斑區(qū)炎癥反應(yīng)為主要臨床特征，對(duì)患者微創(chuàng)術(shù)后的視力恢復(fù)影響較大，所以對(duì)黃斑水腫這一并發(fā)癥進(jìn)行治療成為重要的課題[1]。臨床上應(yīng)用改善微循環(huán)促進(jìn)水腫吸收藥物（邁之靈片）進(jìn)行預(yù)防和治療，但其總體治療效果不理想，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的治療效果產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，同時(shí)威脅了患者自身的生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)階段，中醫(yī)藥的活血利水法逐漸應(yīng)用于臨床治療中，能夠極大地提高微創(chuàng)術(shù)后的視力水平，改善患者的病情[3]。本研究應(yīng)用中醫(yī)活血利水法當(dāng)歸芍藥散治療微創(chuàng)黃斑前膜聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)后黃斑水腫，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019 年1 月—2020 年1 月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院收治的氣滯血瘀型黃斑前膜患者80 例（80 只眼），隨機(jī)分為對(duì)照組40 例（40 只眼）和研究組40 例（40 只眼）。其中，對(duì)照組男24 例（24 只眼），女16 例（16 只眼），平均年齡（69.50±1.61）歲，平均病程（4.00±1.50）年，21 例為特發(fā)性黃斑前膜疾病，19 例為繼發(fā)性黃斑前膜疾病。研究組男23 例（23 只眼），女17 例（17 只眼），平均年齡（71.00±1.50）歲，平均病程（4.50±1.40）年，20 例為特發(fā)性黃斑前膜疾病，20 例為繼發(fā)性黃斑前膜疾病。2 組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）主要癥狀包括視物變形、視力下降、單眼復(fù)視等；（2）眼底檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)及附近網(wǎng)膜表面可見(jiàn)一層半透明、菲薄或增厚發(fā)灰的無(wú)血管膜，部分呈玻璃膜樣反光，部分患者黃斑區(qū)小血管扭曲；（3）光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示黃斑前膜，部分患者黃斑水腫和增厚；（4）患者如有熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）檢查，可提示病變小血管變形、扭曲，以及來(lái)自病變區(qū)域的異常強(qiáng)熒光、熒光遮蔽或點(diǎn)狀、不規(guī)則狀的熒光滲漏[4]。

氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：眼睛局部癥狀可見(jiàn)視物模糊，或視力驟降，眼珠刺痛，或脹痛，全身癥狀表現(xiàn)為情志不舒，胸悶脅脹，甚或脅肋刺痛、脹痛，口苦口干，脘腹悶脹，納少噯氣，面黑唇紫。舌質(zhì)紅或紫暗，苔薄白，脈弦或細(xì)澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；（2）手術(shù)前無(wú)黃斑水腫，而術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫；（3）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在嚴(yán)重的肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病者；（2）對(duì)所用藥物具有耐受差者；（3）中途退出的研究者。

1.3 治療方法

全部患者均行微創(chuàng)黃斑前膜聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)，手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。具體操作：利多卡因和布比卡因等量球后麻醉，25 G 三通道穿刺口，玻璃體次全切除，0.1%吲哚青綠合并高糖溶液染色，持續(xù)時(shí)間30～60 s，黃斑前膜不著色，內(nèi)界膜著色，內(nèi)界膜鑷從著色的內(nèi)界膜處起瓣或直接抓起前膜，撕除膜，然后再次使用0.1%吲哚青綠溶液染色，如內(nèi)界膜殘留著色，內(nèi)界膜鑷撕除行約2 個(gè)視盤直徑的范圍的內(nèi)界膜。所有患者黃斑內(nèi)界膜都剝離。2 組術(shù)后均觀察12 個(gè)月。

對(duì)照組：術(shù)后予雙氯芬酸鈉滴眼液（沈陽(yáng)興齊眼藥股份公司，批號(hào)：H20123455）、妥布霉素地塞米松滴眼液（美國(guó)愛(ài)爾康公司，批號(hào)：141001）、左氧氟沙星滴眼液（參天制藥株式會(huì)社能登工廠，批號(hào)：140801）點(diǎn)術(shù)眼，每次1 滴，每日4 次；邁之靈片（德國(guó)禮來(lái)公司，批號(hào)：9792）150 mg 口服，每日2 次。如眼壓高于正常值停用糖皮質(zhì)激素眼液，必要時(shí)給予降眼壓藥物。

研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、澤瀉10 g、川芎10 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g，茯苓12 g。30 劑，每日1 劑，早晚溫服。伴氣虛者，加黃芪10 g。伴腎陽(yáng)虛者，加附子10 g、肉桂10 g。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

分別于治療前、治療后4、8、12 個(gè)月采集下列指標(biāo)。

1.4.1 視力 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)患者的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），經(jīng)LogMAR 轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.2 眼壓 利用非接觸式眼壓計(jì)（日本佳能公司，型號(hào)：TX-20）測(cè)量眼壓，單位為mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），連續(xù)測(cè)3 次，取平均值。

1.4.3 黃斑中心凹厚度 利用OCT（德國(guó)蔡司公司，型號(hào)：CIRRUS HD-OCT 5000）檢測(cè)黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）并記錄數(shù)據(jù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：BCVA 提高＞3 行，黃斑水腫較術(shù)前減少≥20%；（2）有效：BCVA 提高2～3 行，黃斑水腫較術(shù)前減少10%～20%；（3）無(wú)效：BCVA 提高≤1 行，黃斑水腫較術(shù)前減少＜10%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組BCVA 比較

與治療前比較：2 組治療后4 個(gè)月均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t對(duì)照組=9.123，t研究組=10.244，均P=0.000）。2 組治療后8 個(gè)月均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t對(duì)照組=10.012，t研究組=11.635，均P=0.000）。2 組治療后12 個(gè)月均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t對(duì)照組=11.210，t研究組=12.652，均P=0.000）（表1）。

組間比較：治療后4 個(gè)月、8 個(gè)月和12 個(gè)月比較，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t4個(gè)月=4.254，t8個(gè)月=11.783，t12個(gè)月=15.645，均P=0.000）（表1）。

表1 2 組治療前后BCVA 比較（，n=40）

表1 2 組治療前后BCVA 比較（，n=40）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05；BCVA最佳矯正視力

2.2 2 組眼壓比較

治療前后2 組眼壓水平均無(wú)明顯變化，且組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 2 組治療前后眼壓比較（，n=40，mm Hg）

表2 2 組治療前后眼壓比較（，n=40，mm Hg）

2.3 2 組CMT 比較

與治療前比較：對(duì)照組治療后4 個(gè)月無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.364，P=0.176）；研究組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.542，P=0.000）。2 組治療后8 個(gè)月均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t對(duì)照組=9.421，t研究組=9.462，均P=0.000）。2 組治療后12 個(gè)月均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t對(duì)照組=9.316，t研究組=9.547，均P=0.000）（表3）。

組間比較：研究組治療后4 個(gè)月、8 個(gè)月和12 個(gè)月的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t4個(gè)月=4.706，t8個(gè)月=16.623，t12個(gè)月=4.527，均P=0.000）（表3）。

表3 2 組治療前后CMT 比較（，n=40，μm）

表3 2 組治療前后CMT 比較（，n=40，μm）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05；CMT 黃斑中心凹厚度

2.4 2 組臨床療效比較

研究組的總有效率為95.00%，對(duì)照組為72.50%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.878，P=0.015）（表4）。

表4 2 組臨床療效比較[例（%），n=40]

3 討論

黃斑水腫在臨床上屬于一類非特異性病理反應(yīng)，因機(jī)體內(nèi)的血-視網(wǎng)膜屏障被破壞而形成。其主要表現(xiàn)為黃斑中心部位出現(xiàn)液體積聚以及細(xì)胞間隙發(fā)生擴(kuò)張等，臨床上主要由糖尿病、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜靜脈阻塞以及白內(nèi)障等疾病進(jìn)行手術(shù)治療后產(chǎn)生，極大程度上造成患者的視力減退[7]。臨床上普遍利用糖皮質(zhì)激素或改善微循環(huán)藥物治療術(shù)后黃斑水腫，但長(zhǎng)期使用有發(fā)生眼壓升高以及并發(fā)性白內(nèi)障等，且具有青光眼家族史或者具有糖皮質(zhì)激素性青光眼病史的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎使用上述治療方式[8-9]。有些患者使用這些方法也療效較差。

黃斑水腫在臨床上具有極為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)階段普遍有2 種理論依據(jù)，即機(jī)械牽拉理論和血-視網(wǎng)膜屏障被破壞[10]。其中機(jī)械牽拉是指手術(shù)造成玻璃體前界膜破裂，玻璃體出現(xiàn)前移的情況，機(jī)械牽引黃斑部造成患者的毛細(xì)血管和組織發(fā)生損傷從而出現(xiàn)滲漏液，滲漏液持續(xù)聚集則造成黃斑水腫。血-視網(wǎng)膜屏障被破壞是指手術(shù)期間出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，促使炎癥因子不斷增加，提高了血管的通透性，造成視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞所具備的滲漏功能發(fā)生障礙，有效的減弱其排水功能，對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障的功能產(chǎn)生影響，使得血管內(nèi)液在組織間隙中不斷積聚，最終形成黃斑水腫[11]。但在臨床中上述2 種理論都存在爭(zhēng)議。本研究表明，微創(chuàng)黃斑前膜聯(lián)合內(nèi)界膜剝離手術(shù)會(huì)損傷血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，從而形成黃斑水腫。臨床中術(shù)后治療始終遵循減輕黃斑水腫、提高視力和預(yù)防裂孔形成。利用糖皮質(zhì)激素類藥物效果欠佳[12]，未有特效治療藥物。雖然術(shù)后黃斑水腫存在一定程度的自限性，有患者病程長(zhǎng)達(dá)2 年黃斑水腫仍未消退，且病程具有較大的差異，對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者而言，造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)利用活血利水法治療，毒副作用小且價(jià)格低廉，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和加速黃斑水腫消退時(shí)間[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后4、8、12 個(gè)月后視力水平均較對(duì)照組提高（P＜0.05），說(shuō)明當(dāng)歸芍藥散加減治療微創(chuàng)黃斑前膜聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)后黃斑水腫能夠有效改善患者的視力水平，眼壓水平也可隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低。手術(shù)本身加上患者的心理應(yīng)激反應(yīng)會(huì)不可避免地?cái)_動(dòng)機(jī)體全身和眼底局部的氣血，氣血的瘀滯必然影響到水液的代謝，血不利則為水，當(dāng)歸芍藥散是調(diào)氣活血利水的代表方，來(lái)源于古籍《金匱要略》[14]，包含血分藥，即當(dāng)歸、芍藥和川芎，能夠發(fā)揮舒肝和血的效用；氣分藥，即茯苓、白術(shù)和澤瀉，具有健脾運(yùn)濕的功效。在此基礎(chǔ)上加入防風(fēng)能夠增強(qiáng)祛風(fēng)止痛的功效，甘草能清熱解毒和中，整個(gè)處方具有比較明顯的養(yǎng)血活血、健脾行水和祛風(fēng)清熱的藥效。從而促進(jìn)患者視力的恢復(fù)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后CMT 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明在黃斑水腫患者的臨床治療中，應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散加減能夠有效減輕CMT，促進(jìn)患者的臨床康復(fù)，從而極大地改善了臨床療效。有研究[16]顯示，當(dāng)歸芍藥散能夠明顯地改善對(duì)D-半乳糖誘導(dǎo)所產(chǎn)生的學(xué)習(xí)和記憶障礙；同時(shí)，其能夠抑制腦過(guò)氧化脂質(zhì)的生成，有效清除羥自由基和超氧陰離子，具有極為有效的抗氧化效用。另一方面，當(dāng)歸芍藥散能夠改善機(jī)體內(nèi)特別是眼部的微循環(huán)血流速度，將血管內(nèi)徑持續(xù)擴(kuò)大，增加機(jī)體內(nèi)的血流量。現(xiàn)代中醫(yī)理論[17]表明，處方中的防風(fēng)、甘草均能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱以及消炎等多種功效，極大地提高患者機(jī)體的非特異性免疫功能，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高臨床療效。

綜上所述，當(dāng)歸芍藥散加減治療微創(chuàng)黃斑前膜聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)后黃斑水腫具有良好的臨床療效，能夠有效地促進(jìn)患者術(shù)后視力提高和黃斑水腫的恢復(fù)，減輕CMT，值得推廣應(yīng)用。