23 G 玻璃體切除術(shù)聯(lián)合不同藥物治療特發(fā)性黃斑前膜的療效觀察

吳含春

特發(fā)性黃斑前膜（idiopathic epiretinal membrane，IERM）是一種增生性疾病，主要由黃斑部視網(wǎng)膜前膜收縮引起，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]，近年來，因IERM 的高發(fā)而備受關(guān)注。患者多在50 歲以上，發(fā)病率隨年齡增大有增多的趨勢，50 歲發(fā)病率約占2%，70 歲以上發(fā)病率為12%～20%，女性稍多于男性[2-3]。發(fā)病初期一般可無明顯癥狀，但隨著病情的發(fā)展，前膜收縮牽拉導(dǎo)致黃斑功能障礙，可出現(xiàn)不同程度的視物變形、視力下降、中心暗點及色覺減退。視物變形、視力下降嚴重影響日常生活時可考慮手術(shù)治療。研究[4-5]表明，玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)復(fù)發(fā)率高，而玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除及內(nèi)界膜剝除術(shù)可大大降低復(fù)發(fā)率。但術(shù)后因黃斑水腫及視網(wǎng)膜皺褶的存在，會對視力造成一定影響。尋找一種切實可行的治療方法，迫在眉睫。為此，課題組采用前瞻性臨床隨機對照研究，探討23 G 玻璃體切除術(shù)聯(lián)合不同藥物治療IERM 的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2016 年8 月—2019 年2 月在菏澤市中醫(yī)醫(yī)院眼科行手術(shù)治療的IERM 患者67 例（67 只眼）為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成2 組。其中，A組34 例（34 只眼），男17 例，女17 例；平均年齡（68.97±8.04）歲；平均病程（9.97±3.97）個月；黃斑前膜分級1級18 只眼、2 級16 只眼。B 組33 例（33 只眼），男14 例，女19 例；平均年齡（68.39±8.26）歲；平均病程（9.12±2.93）個月，黃斑前膜分級1 級17 只眼、2 級16 只眼。2 組患者年齡、性別、病程、黃斑前膜分級差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準

1.2.1 診斷標準[2,6]IERM 是指不伴有任何其他玻璃體視網(wǎng)膜病變，且由不明原因引起的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜前無血管的纖維組織膜。臨床表現(xiàn)為視物變形及視力下降，或有中心暗點、復(fù)視和色覺減退等；眼底表現(xiàn)為黃斑部視網(wǎng)膜表面反光增強。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查示，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面強反射光帶。

1.2.2 納入標準（1）經(jīng)裂隙燈顯微鏡、前置鏡、眼底照相及OCT 等檢查后確診為IERM，且無其他病因的患者；（2）年齡50～90 歲；（3）最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）＜0.5，且視物嚴重變形，有手術(shù)意愿的患者[4]；（4）據(jù)Gass 分級標準[7]，黃斑前膜1 級和2 級的患者；（5）患者知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）合并有其他眼部疾患，如有角膜病、眼外傷史、玻璃體切除手術(shù)史、葡萄膜炎病史及其他視網(wǎng)膜血管性疾病等；（2）合并有中重度白內(nèi)障需行白內(nèi)障手術(shù)者及后發(fā)性白內(nèi)障影響術(shù)野的患者；（3）合并黃斑變性、黃斑裂孔等黃斑疾病的患者；（4）肝腎功能不全、心功能不全及無法耐受手術(shù)者；（5）血糖、血壓控制不佳者及凝血功能異常者；（6）不能堅持隨訪者。

1.3 方法

術(shù)前3 d 給予2 組患者左氧氟沙星滴眼液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20203092）及普拉洛芬滴眼液（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20133099）滴眼，完善術(shù)前全身及眼部檢查，以排除手術(shù)禁忌。常規(guī)皮膚消毒，包頭鋪無菌洞巾，以鹽酸丙美卡因滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，進口藥品注冊證號：H20160133）滴眼3 次，以鹽酸布比卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H34020931）3 ml 行局部浸潤麻醉。麻醉成功后，置開瞼器開瞼，以慶大霉素注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37021973）及碘伏稀釋液沖洗結(jié)膜囊，經(jīng)睫狀體平坦部穿刺行常規(guī)23 G 三通道玻璃體切除（Accurus 400VS，美國愛爾康公司），切除中軸及周邊玻璃體皮質(zhì)后，將曲安奈德注射液（40 mg/ml，昆明積大制藥有限公司，國藥準字H53021604）搖勻注入玻璃體內(nèi)，曲安奈德混懸液染色輔助，盡可能切除玻璃體后皮質(zhì)，向玻璃體內(nèi)注入亮藍（0.25 s/L、pH為7.44）與高滲糖的l∶l 混合液0.1 ml 內(nèi)界膜染色20 s，剝除黃斑前膜及血管弓范圍內(nèi)的內(nèi)界膜，見黃斑區(qū)色可，氣液交換，并檢查周邊視網(wǎng)膜。A 組：于玻璃體腔注射曲安奈德注射液1 mg（已沉淀棄去賦形劑），拔除23 G 套管，8-0 可吸收縫線分別縫合鞏膜切口，指測眼壓Tn，光感明確。術(shù)畢，予以妥布霉素地塞米松眼膏（ALCON CUSI s.a.，進口藥品注冊證號：H20181126）涂眼，四頭帶加壓包扎，術(shù)后安返病房，給予營養(yǎng)神經(jīng)、止血，對癥治療，囑俯臥位。術(shù)后次日以妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，進口藥品注冊證號：H20150119）及普拉洛芬滴眼液滴眼。B 組：玻璃體腔不注射曲安奈德注射液，其他操作同A 組，并于次日開始口服復(fù)方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字Z20030017），每次3 粒，每日3 次，30 d為1 個療程，連續(xù)服用3 個療程。所有患者手術(shù)均由同一位熟練手術(shù)醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1 BCVA 采用國際標準對數(shù)視力表檢測最佳矯正視力，并轉(zhuǎn)換成為LogMAR 視力進行統(tǒng)計分析。

1.4.2 眼壓 采用非接觸眼壓計（日本尼德克有限公司，型號：NT-2000）進行眼壓測量3 次并取平均值。

1.4.3 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）采用光學相干斷層掃描儀（深圳莫廷影像技術(shù)有限公司，型號：OSE-2000）選“Line”掃描模式對黃斑區(qū)進行掃描，測量色素上皮光帶內(nèi)側(cè)至神經(jīng)上皮光帶內(nèi)側(cè)的距離，記錄測量值并求視網(wǎng)膜厚度平均值。

1.4.4 復(fù)發(fā) 術(shù)后IERM 復(fù)發(fā)為去除膜后再次出現(xiàn)或者殘留膜再生。采用光學相干斷層掃描儀選擇“Line”掃描模式對黃斑區(qū)進行掃描，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面再次出現(xiàn)強反射光帶，認為IERM 復(fù)發(fā)。

1.4.5 并發(fā)癥 觀察術(shù)中、術(shù)后是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體積血、眼內(nèi)炎、青光眼等并發(fā)癥。

1.4.6 視物變形 在自然光線下，戴矯正眼鏡，患者把Amsler 方格表放在視平線30 cm 的距離，用手遮蓋一只眼，另一只眼自然瞳孔下固視方格表中心的白點，用鉛筆描出彎曲變形的區(qū)域。未描出彎曲變形視為無變形，描出彎曲變形的范圍＜1/3×10 cm2認為輕度變形，描出彎曲變形的范圍＞2/3×10 cm2認為嚴重變形[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)前后BCVA 的比較

不同時間點、不同干預(yù)措施的重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：2 組間視力差異具有統(tǒng)計學意義（F=8.945，P=0.004）；隨著時間的推移視力逐漸改善，在各時間點效應(yīng)間的差異具有統(tǒng)計學意義（F=169.801，P=0.000）；不同分組和時間之間存在交互作用，差異具有統(tǒng)計學意義（F=13.352，P=0.000）。

與術(shù)前比較，A 組（t1個月=4.114，P=0.000；t3個月=8.642，P=0.000；t6個月=12.874，P=0.000；t12個月=16.529，P=0.000）、B 組（t1個月=3.153，P=0.004；t3個月=5.396，P=0.000；t6個月=7.355，P=0.000；t12個月=8.499，P=0.000）視力逐漸改善，差異均有統(tǒng)計學意義。術(shù)后3、6、12 個月，A 組視力均優(yōu)于B 組（P＜0.05）（表1）。

表1 2 組IERM 患者手術(shù)前后BCVA 比較（±s）

表1 2 組IERM 患者手術(shù)前后BCVA 比較（±s）

注：# 與術(shù)前比較，P＜0.05；* 與B 組比較，P＜0.05；BCVA 最佳矯正視力；IERM 特發(fā)性黃斑前膜

2.2 2 組患者手術(shù)前后眼壓的比較

不同時間點、不同干預(yù)措施的重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：2 組間眼壓比較差異具有統(tǒng)計學意義（F=141.680，P=0.000）；隨著時間的推移，眼壓在各時間點效應(yīng)間的差異具有統(tǒng)計學意義（F=3.252，P=0.017）；不同分組和時間之間存在交互作用，差異具有統(tǒng)計學意義（F=14.559，P=0.000）。

與術(shù)前比較，A 組（t1個月=-3.532，P=0.001；t3個月=-5.584，P=0.000；t6個月=-5.607，P=0.000；t12個月=-4.648，P=0.000）眼壓升高，B 組（t3個月=2.579，P=0.015；t6個月=3.184，P=0.003；t12個月=3.003，P=0.005）眼壓降低，差異均有統(tǒng)計學意義。術(shù)后1、3、6、12 個月，B 組眼壓均低于A 組（P＜0.05）（表2）。

表2 2 組IERM 患者手術(shù)前后眼壓比較（±s，mm Hg）

表2 2 組IERM 患者手術(shù)前后眼壓比較（±s，mm Hg）

注：# 與術(shù)前比較，P＜0.05；* 與B 組比較，P＜0.05；IERM 特發(fā)性黃斑前膜

2.3 2 組患者手術(shù)前后CMT 的比較

不同時間點、不同干預(yù)措施的重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：2 組間CMT 比較差異無統(tǒng)計學意義（F=0.282，P=0.597）；隨著時間的推移CMT 逐漸降低，在各時間點效應(yīng)間的差異具有統(tǒng)計學意義（F=100.888，P=0.000）；不同分組和時間之間存在交互作用，差異具有統(tǒng)計學意義（F=2.653，P=0.041）。

與術(shù)前比較，A 組（t1個月=2.020，P=0.047；t3個月=3.342，P=0.002；t6個月=5.377，P=0.000；t12個月=9.932，P=0.000）、B 組（t3個月=2.344，P=0.025；t6個月=3.705，P=0.000；t12個月=7.705，P=0.000）CMT 逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義。術(shù)后12 個月，A 組CMT 低于B 組（P＜0.05）（表3）。

表3 2 組IERM 患者手術(shù)前后CMT 比較（±s，μm）

表3 2 組IERM 患者手術(shù)前后CMT 比較（±s，μm）

注：# 與術(shù)前比較，P＜0.05；* 與B 組比較，P＜0.05；CMT 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度；IERM 特發(fā)性黃斑前膜

2.4 2 組患者視物變形程度的比較

2 組手術(shù)前、后視物變形程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 2 組IERM 患者手術(shù)前后視物變形程度比較[眼只數(shù)（%）]

2.5 2 組IERM 患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

2 組患者術(shù)后隨訪期間，A 組有3 只眼出現(xiàn)暫時性眼壓偏高，波動在21～35mmHg（1mmHg=0.133kPa）之間，給予降眼壓藥物治療后，1 個月內(nèi)均維持在正常范圍內(nèi)；B 組有2 只眼術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜點狀出血，1 個月內(nèi)完全吸收。2 組患者術(shù)中、術(shù)后隨訪期間未發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥，且隨訪期間2 組患者未發(fā)現(xiàn)黃斑前膜復(fù)發(fā)。

3 討論

IERM 的發(fā)病機制目前尚不明確，考慮與玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）有關(guān)[9]。在病理狀態(tài)下，內(nèi)界膜作為色素細胞、纖維細胞增生的支架，從而參與黃斑與玻璃體后界面的病變[10]。對于IERM 患者尚無有效藥物治療，大部分患者早期一般無明顯癥狀，可隨訪觀察或采取中醫(yī)治療，杭偉奇等[11]采取針藥并用治療早期IERM 取得了一定療效。當患者視力進行性下降，嚴重影響生活且有手術(shù)意愿，可考慮擇期手術(shù)治療[4]。研究[12-13]認為，玻璃體切除、黃斑前膜剝除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除可降低其復(fù)發(fā)率。

本研究采取玻璃體切除＋黃斑前膜剝除＋內(nèi)界膜剝除聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德及玻璃體切除＋黃斑前膜剝除＋內(nèi)界膜剝除聯(lián)合術(shù)后口服復(fù)方血栓通膠囊2 種治療方法。手術(shù)的關(guān)鍵在于后極部玻璃體的徹底清除及黃斑前膜、內(nèi)界膜的完整剝除。術(shù)中用曲安奈德混懸液有效誘導(dǎo)了玻璃體后皮質(zhì)脫離并且用亮藍染色，增強了剝膜的可視性，從而保證了黃斑前膜的完整剝除。Sun 等[14]研究表明，盡早解除黃斑前膜對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽拉，能夠有效阻止前膜對光感受細胞的破壞，從而改善視功能；且術(shù)前視力越差，視功能預(yù)后就越好[15]。本研究為避免白內(nèi)障對術(shù)后視力的影響，選取病例時排除了合并有中重度白內(nèi)障需行白內(nèi)障手術(shù)及后發(fā)障影響術(shù)野的患者，且所有患者術(shù)前BCVA 均小于0.5。通過手術(shù)解除前膜對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織的牽拉，從而有效改善了患者的視功能，與上述研究[14-15]結(jié)論基本一致。

目前大多數(shù)文獻主要針對治療IERM 術(shù)式的療效及并發(fā)癥的研究，對術(shù)后用藥的選擇及療效的研究較少。黃斑前膜對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的持久牽拉造成了持續(xù)的黃斑水腫，影響術(shù)后視功能的恢復(fù)。如何盡快消除黃斑水腫，提高患者術(shù)后視力是眼科醫(yī)生面臨的難題。本研究采取A 組術(shù)畢玻璃體內(nèi)注射小劑量曲安奈德注射液，B 組術(shù)后給予口服復(fù)方血栓通膠囊。玻璃體腔注射曲安奈德注射液具有局部濃度高及持續(xù)作用時間長的優(yōu)勢，通過發(fā)揮強效抗炎、降低毛細血管通透性等作用，減輕黃斑水腫[16]；另外，內(nèi)界膜剝除后黃斑組織裸露在外，藥物分子易于發(fā)揮效應(yīng)，有效消除黃斑水腫。研究[17-18]認為，術(shù)畢注入適量的曲安奈德注射液可以促進術(shù)后視功能、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)的恢復(fù)。國外有關(guān)玻璃體腔注射曲安奈德注射液劑量的研究[19-20]表明，安全性方面l mg組優(yōu)于4 mg 組。中醫(yī)認為黃斑水腫的直接病機為“血瘀水?！?，活血利水法貫穿其治療始終[21-22]。現(xiàn)代中醫(yī)眼科對此做了相關(guān)研究，王煒等[23]用參苓白術(shù)散加減及周尚昆等[24]用枸杞茯苓湯治療術(shù)后黃斑水腫均取得了一定效果。國內(nèi)尹小磊等[25]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方血栓通膠囊短期內(nèi)有助于消除黃斑前膜術(shù)后黃斑囊樣水腫。復(fù)方血栓通膠囊主要成分為丹參、三七和黃芪，具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之功效。其中丹參為活血祛瘀藥，具有通經(jīng)止痛、涼血消痛之功效；三七為化瘀止血藥，對血分有雙向性，具有止血補血、增強免疫等功效；黃芪為補氣藥，具有補氣升陽、利水消腫等作用[26]。

綜上所述，本研究2 種方法治療IERM 均是安全、有效的。A 組術(shù)后前期CMT 降低幅度大，黃斑水腫消除快，視力改善明顯；B 組術(shù)后CMT 降低幅度小，黃斑水腫消除緩慢，但眼壓平穩(wěn)降低。本研究存在樣本量小，隨訪時間短，觀察指標簡單無法精確評估黃斑的功能等不足，其長期療效仍需進一步研究。