翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的療效觀察

姜春輝，郭宣妮

翼狀胬肉是眼表常見病、多發(fā)病，胬肉變大或覆蓋瞳孔區(qū)可影響眼球運(yùn)動、角膜散光、視力等，且其發(fā)病呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的健康及生活[1]。目前，手術(shù)切除是翼狀胬肉的主要療法，可有效改善患者病情，但其易導(dǎo)致眼表結(jié)構(gòu)與功能損害而影響手術(shù)療效，故如何更安全有效地治療翼狀胬肉是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是一種新型眼科修復(fù)技術(shù)，通過移植角膜緣干細(xì)胞至病區(qū)角膜緣，可有效促進(jìn)角膜緣功能修復(fù)，有利于提高療效而受到關(guān)注和重視[3]。對此，本研究通過給予翼狀胬肉患者翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，探討其對患者淚膜功能、視功能及并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年6 月—2019 年6 月陜西省咸陽市中心醫(yī)院眼科翼狀胬肉患者100 例（124 只眼），依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為單切組50 例（60 只眼）和切移組50 例（64 只眼）。單切組：男30 例（36 只眼），女20例（24 只眼）；年齡34～78 歲，平均（54.67±8.75）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.16～27.67 kg/m2，平均（22.75±2.76）kg/m2；翼狀胬肉侵入角膜緣內(nèi)2～5 mm，平均（3.21±0.52）mm；病程1～6 年，平均（4.13±0.77）年。切移組：男26 例（36 只眼），女24 例（28 只眼）；年齡32～79 歲，平均（55.73±8.82）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.05～27.89 kg/m2，平均（22.42±2.66）kg/m2；翼狀胬肉侵入角膜緣內(nèi)2～5 mm，平均（3.32±0.55）mm；病程1～7 年，平均（4.32±0.81）年。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《眼科學(xué)》[4]中翼狀胬肉的標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）一般無自覺癥狀，或僅有輕度異物感，當(dāng)病變接近角膜瞳孔區(qū)時，可引起視力下降；（2）瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及其下纖維血管組織呈三角形向角膜侵入；（3）包含頭、頸、體3 部分，分界不明顯。符合上述3 點(diǎn)即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）屈光間質(zhì)清晰，初發(fā)翼狀胬肉且頭部侵入角膜緣內(nèi)2～5 mm；（3）年齡＞18 歲，無精神病病史；（4）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有白內(nèi)障、青光眼、感染性角膜炎等其他眼??；（2）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（3）有眼外傷史、眼部手術(shù)史；（4）伴有嚴(yán)重血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備。單切組和切移組均于術(shù)前連續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液（中山萬漢制藥有限公司，批號：082B0211）3 d。取平臥位、消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會社，批號：B2076）行表面麻醉、2%利多卡因行結(jié)膜浸潤麻醉、開瞼器撐開眼瞼等準(zhǔn)備。（2）手術(shù)操作。單切組給予單純翼狀胬肉切除術(shù)，即鑷子固定翼狀胬肉并于頭部做0.4 mm切口、剝離角膜、分離翼狀胬肉與其緊貼的鞏膜部位；切除翼狀胬肉后，借助手術(shù)顯微鏡（德國目樂Hi-R 900A/FS2-21 型）清除殘留翼狀胬肉及其下方瘢痕、變性、增生等組織，注意避免傷及淚小管、淚道；術(shù)畢確認(rèn)切除干凈后，暴露創(chuàng)面區(qū)鞏膜、縫合傷口、止血加壓包扎。切移組在單切組基礎(chǔ)上給予角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，確認(rèn)切除干凈后，取結(jié)膜緣、角膜緣交界的植片（在下方角膜緣處做放射狀切口，將球結(jié)膜與筋膜鈍性分離后翻轉(zhuǎn)結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜剪下寬3～4 mm、帶0.5 mm 角結(jié)膜上皮，并較植床長約1 mm 但總長＜1/4 角膜緣周的植片），吻合植片與植床角膜緣并間斷縫合固定至鞏膜表面，術(shù)畢縫合傷口、止血加壓包扎。（3）術(shù)后處理。術(shù)后2 組均予紅霉素眼膏（北京雙吉制藥有限公司，批號：201216）涂患眼，每日換藥1 次，連續(xù)3 d，后每隔3 d 換藥1 次；左氧氟沙星滴眼液＋普拉洛芬滴眼液（千壽制藥株式會社，批號：R387）滴患眼，每日3 次。直至角膜上皮完全愈合，并依據(jù)傷口愈合情況進(jìn)行拆線處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 淚膜功能 （1）淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）：將淚液檢測試紙（北京若水合科技有限公司）一頭放入眼瞼里面，記錄5 min 后試紙顯示的淚液分泌長度。SIT＜10 mm/5 min 為淚液分泌減少、10～25 mm/5 min 為正常、＞25 mm/5 min 為淚液分泌增加[5]；（2）淚膜破裂時間（break-up time，BUT）：結(jié)膜囊內(nèi)滴入0.125%熒光素溶液（上海艾研生物科技有限公司）0.01 ml，囑被檢者眨眼3～5 次后平視、保持睜眼，裂隙燈顯微鏡下通過鈷藍(lán)色濾光片以3 mm 光線掃視角膜，患者睜眼時開始并計時，至出現(xiàn)角膜黑斑時為止并記錄時長。BUT＜10 s 為淚膜不穩(wěn)定、≥10 s 為淚膜穩(wěn)定[5]。于術(shù)前和術(shù)后3、6 個月分別檢查和評估。

1.4.2 視功能（1）裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）：采用國際視力表及電腦驗光儀（日本拓普康公司，型號：KR800）行常規(guī)視力檢查，記錄UCVA并轉(zhuǎn)換為LogMAR視力；（2）角膜散光度（corneal astigmatism degree，CAD）：采用角膜曲率儀（蘇州六六視覺科技股份有限公司，型號：YZ38）按說明書進(jìn)行順規(guī)CAD 測量。于術(shù)前和術(shù)后3、6 個月分別檢查。

1.4.3 并發(fā)癥 記錄術(shù)后6 個月眼部刺激癥、瞼球粘連、鞏膜壞死、結(jié)膜充血等發(fā)生情況。

1.4.4 復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪6 個月并記錄復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)區(qū)結(jié)膜增厚充血、角膜創(chuàng)面成纖維細(xì)胞及新生血管增生并侵入角膜內(nèi)＞1 mm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，不同時間點(diǎn)資料采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組淚膜功能比較

手術(shù)前后比較，單切組（FSIT=33.210，F(xiàn)BUT=48.232，均P=0.000）和切移組（FSIT=53.069，F(xiàn)BUT=75.505，均P=0.000）SIT、BUT 均提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較，切移組術(shù)后3、6 個月SIT、BUT 均高于單切組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2 組手術(shù)前后SIT、BUT 比較（±s）

表1 2 組手術(shù)前后SIT、BUT 比較（±s）

注：a 與同組術(shù)前比較，P＜0.05；b 與切移組比較，P＜0.05；SIT 淚液分泌試驗；BUT 淚膜破裂時間

2.2 2 組視功能比較

手術(shù)前后比較，單切組（FCAD=65.904，F(xiàn)UCVA=85.237，均P=0.000）和切移組（FCAD=149.319，F(xiàn)UCVA=131.241，均P=0.000）CAD 均降低、UCVA 均提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較，切移組術(shù)后3、6 個月CAD較單切組降低、UCVA 較單切組提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2 組手術(shù)前后CAD、UCVA 比較（±s）

表2 2 組手術(shù)前后CAD、UCVA 比較（±s）

注：a 與同組術(shù)前比較，P＜0.05；b 與切移組比較，P＜0.05；CAD 角膜散光度；UCVA 裸眼視力

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較

切移組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%低于單切組的23.33%，χ2=7.283，P=0.007，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較[眼只數(shù)（%）]

2.4 2 組復(fù)發(fā)率比較

切移組復(fù)發(fā)率為3.13%（2/64）低于單切組的10.00%（6/60），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.425，P=0.119）。

3 討論

翼狀胬肉的病因尚未明確，多由外界刺激引起眼部慢性炎癥性病變，使角膜緣部結(jié)膜血管或上皮組織增生所致。隨著翼狀胬肉生長可侵入角膜緣內(nèi)，遮蔽瞳孔引起角膜散光、視力下降，嚴(yán)重者可影響眼球運(yùn)動[7-8]。

目前，翼狀胬肉切除術(shù)是翼狀胬肉的常用療法，通過切除翼狀胬肉及病變組織可有效緩解癥狀，已被廣泛應(yīng)用于臨床中且療效良好[9-10]。但單純翼狀胬肉切除術(shù)易損傷眼表周圍組織，引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可達(dá)10%～50%[11-12]。相關(guān)研究[13-14]顯示，角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是治療翼狀胬肉的新型術(shù)式，角膜緣干細(xì)胞及其功能與翼狀胬肉的發(fā)生及術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可有效重建和修復(fù)角膜緣上皮組織，有利于提高臨床療效[15-16]。

本研究顯示，2 組術(shù)后3、6 個月SIT、BUT、UCVA較術(shù)前升高，CAD 較術(shù)前降低，且切移組優(yōu)于單切組，表明翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)能夠有效改善翼狀胬肉患者淚膜功能及視功能，具有較好的療效。通過移植角膜緣干細(xì)胞至術(shù)區(qū)受損角膜區(qū)域中，利用角膜緣干細(xì)胞再生及細(xì)胞分裂增生潛能的作用來修復(fù)、重建胬肉切除后損傷的角膜緣組織，幫助重建眼表環(huán)境，有利于促使眼表黏液分泌而改善淚膜功能，且還能夠有效阻礙結(jié)膜上皮和結(jié)膜下纖維血管侵入角膜、抑制鞏膜上皮組織及新生血管增生，有利于提高手術(shù)療效，改善視功能，同時，能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生及降低復(fù)發(fā)率。本研究與既往研究[15-16]中，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)在降低復(fù)發(fā)率上略有不同，這可能與本研究納入病例數(shù)少或隨訪時間短有關(guān)，今后還需作更深入、更大樣本的研究。但本研究中，切移組復(fù)發(fā)率（3.13%）約為單切組（10.00%）的1/3，也能夠說明聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)確切能夠有效減少翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)。

本研究總結(jié)翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)需注意以下3 點(diǎn)，（1）胬肉大體切除后，還需借助顯微鏡清除殘留胬肉及其下方瘢痕、變性、增生等組織，以確保切除干凈，且需注意避免傷及淚小管、淚道，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，避免殘留或潰瘍所致復(fù)發(fā)；（2）角膜緣植片需選擇足夠大、可覆蓋植床的植片，以便于裁剪、鋪蓋及保證移植效果；（3）術(shù)后應(yīng)積極做好換藥、滴眼等處理，以防止眼部感染或炎癥，減少相關(guān)并發(fā)癥及炎癥刺激引起復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可有效改善翼狀胬肉患者淚膜功能及視功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并能夠在一定程度上減少復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。