硬底跖骨鞋與短款行走靴治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折的對(duì)比研究

張磊，肖繼龍，劉曉寧，劉濤，戴富強(qiáng)，丁文義

(華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院邯鄲院區(qū)，河北 邯鄲 056004)

第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折是一種常見(jiàn)的足部損傷，通常是由于踝關(guān)節(jié)急劇地跖屈、內(nèi)翻動(dòng)作所致[1]。目前對(duì)于符合保守治療指征的患者常用的外固定方式有彈性繃帶、短腿石膏、短款行走靴等。這些需要限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的外固定裝置取得了不錯(cuò)的治療效果，但在治療過(guò)程中也給患者的日常生活帶來(lái)諸多不便。近年來(lái)國(guó)外有學(xué)者開(kāi)始采用較少限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的硬底跖骨鞋作為治療第5跖骨基底部骨折的外固定方式，且取得滿意療效[2]。自2016年1月至2020年1月我們對(duì)60例符合保守治療指征的第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者分別采用硬底跖骨鞋與短款行走靴治療，并對(duì)兩種治療方法進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為符合保守治療指征的閉合性第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折；(2)受傷機(jī)制均是由于踝扭傷所致。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合手術(shù)指征的患者(X線檢查顯示骨折存在旋轉(zhuǎn)移位，移位>2 mm，骨折累及骰骨-跖骨關(guān)節(jié)面超過(guò)30%[3]；(2)可能具有干擾骨愈合因素的患者，如高齡、嚴(yán)重肥胖、嚴(yán)重的全身慢性病、重度骨質(zhì)疏松癥等；(3)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性跖痛癥、慢性足底腱膜炎患者。

本研究共納入患者60例，女34例，男26例；年齡18～58歲，平均(38.9±17.2)歲。其中32例患者采用了硬底跖骨鞋外固定(A組)，男14例，女18例；年齡18～56歲，平均(37.8±16.2)歲。28例患者采用了短款行走靴外固定(B組)，男12例，女16例；年齡19～58歲，平均(39.6±17.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者分別采用可以負(fù)重行走的硬底跖骨鞋(見(jiàn)圖1)和可以負(fù)重行走的短款行走靴(見(jiàn)圖2)保守治療，且遵循相同的負(fù)重方案，即兩組患者外固定后即可拄雙拐并在患足能夠耐受的情況下部分負(fù)重行走。治療6周后復(fù)查X線片根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定裝置，開(kāi)始平路完全負(fù)重行走；并允許患者每日可以移除外固定清洗患足。B組還允許每日移除外固定裝置活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、足部各關(guān)節(jié)3次，每次5 min，以降低下肢深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)；治療第12周后可以進(jìn)行慢跑、上下樓梯等運(yùn)動(dòng)。所有患者在第6、8、12、24周時(shí)進(jìn)行隨訪，其中第6、12周隨訪時(shí)攝X線片檢查。

圖1 硬底跖骨鞋 圖2 短款行走靴

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用足正位、斜位X線片來(lái)判斷骨折愈合情況，X線片表現(xiàn)為第5跖骨4個(gè)皮質(zhì)中有3個(gè)及以上愈合，即可認(rèn)為骨愈合。在第6周由兩位足踝外科醫(yī)生在具有PACS(影像歸檔與通信系統(tǒng))的閱片計(jì)算機(jī)上觀察骨折愈合情況并記錄骨折是否已經(jīng)愈合，記錄第12周隨訪時(shí)骨折仍未愈合的病例。評(píng)價(jià)并記錄兩組患者治療第6、8、12周的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分以及恢復(fù)受傷前活動(dòng)水平的時(shí)間。

2 結(jié) 果

兩組患者治療第6周時(shí)復(fù)查X線片骨折愈合例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第6周時(shí)復(fù)查X線片顯示骨折發(fā)生移位例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第12周時(shí)骨折不愈合例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組愈合情況比較(例)

治療第6周時(shí)兩組VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第8周時(shí)兩組VAS差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，第12周時(shí)兩組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。治療第6周、8周時(shí)兩組AOFAS評(píng)分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，第12周時(shí)兩組AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組VAS比較分)

表3 兩組AOFAS評(píng)分比較

3 討 論

第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折是最常見(jiàn)的第5跖骨損傷，占所有第5跖骨基底部骨折的93%[4]。而該類(lèi)型骨折患者中相當(dāng)大的一部分是可以采用保守治療的。以前有很多文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)了不同的保守治療方案，但是大部分的保守治療還是采用限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的外固定方式。Clapper等[2]報(bào)道了采用不限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的硬底鞋外固定治療第5跖骨基底部撕脫性骨折并從一開(kāi)始就允許患足完全負(fù)重的治療方式，該報(bào)道中68例患者在平均4.7周后骨折愈合，12周后所有患者都能恢復(fù)受傷前的活動(dòng)水平。雖然該研究使用硬底鞋取得了較好療效，但目前大部分骨科醫(yī)師還是會(huì)擔(dān)心不限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的外固定治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折會(huì)由于踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肌腱、韌帶牽拉骨折塊導(dǎo)致骨折移位而不愿采用。而且現(xiàn)有文獻(xiàn)也報(bào)道保守治療第5跖骨基底骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生率較高，這也可能導(dǎo)致骨科醫(yī)師對(duì)使用較少限制踝關(guān)節(jié)外固定的擔(dān)憂。根據(jù)Dameron等[5]所報(bào)道的第5跖骨基底部骨折分型，Ⅰ區(qū)骨折為粗隆間尖部撕脫性骨折，Ⅱ區(qū)骨折為Jones骨折，Ⅲ區(qū)骨折為應(yīng)力性骨折(見(jiàn)圖3)。Ⅰ區(qū)骨折相對(duì)Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折愈合率相對(duì)較高，而且Ⅰ區(qū)骨折和Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折的發(fā)生機(jī)制也不一樣。DeVries等[6]在新鮮尸體上通過(guò)人為地制造第5跖骨基底部骨折模型時(shí)也證明了足底筋膜外側(cè)束牽拉導(dǎo)致了Ⅰ區(qū)骨折，而腓骨短肌腱、第三腓骨肌牽拉導(dǎo)致了Ⅱ區(qū)骨折。正常行走與踝關(guān)節(jié)一般的跖屈內(nèi)翻動(dòng)作只會(huì)牽拉腓骨短肌腱和第三腓骨肌，只有急劇、過(guò)度的跖屈內(nèi)翻動(dòng)作跖腱膜外側(cè)束才會(huì)參與。因此，對(duì)于Ⅰ區(qū)骨折患者，日常的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和部分負(fù)重行走一般不會(huì)造成骨折的進(jìn)一步移位。Morris等[7]在10具新鮮冷凍尸體標(biāo)本上進(jìn)行了生物力學(xué)試驗(yàn)也證明了該觀點(diǎn)，他們首先制出第5跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折和瓊斯骨折模型，然后通過(guò)將10磅(4.5 kg)拉力作用到腓骨短肌腱以及第三腓骨肌，Ⅰ區(qū)骨折僅平均加寬0.4 mm，60%的標(biāo)本顯示骨折線完全沒(méi)有增寬，而所有瓊斯骨折標(biāo)本的平均增寬達(dá)1.1 mm。究其原因，腓骨短肌腱的止點(diǎn)位于結(jié)節(jié)尖端以遠(yuǎn)平均約15.2 mm處，跖骨粗隆最寬的部分。而發(fā)生在肌腱止點(diǎn)以近的Ⅰ區(qū)骨折撕脫性骨塊在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程較少受到腓骨短肌牽拉的影響，甚至腓骨短肌腱能以類(lèi)似于張力帶的方式對(duì)撕脫性骨折塊起到一定的穩(wěn)定作用。此外，由于撕脫性骨折發(fā)生的Ⅰ區(qū)在第5跖骨最近端15 mm以內(nèi)部分，這里皮質(zhì)骨較薄而血運(yùn)豐富的松質(zhì)骨量較多，骨折愈合通常較快。目前很少有人對(duì)這兩種不同理念的保守治療方式進(jìn)行對(duì)照研究，因此基于上述考慮我們開(kāi)展了這項(xiàng)工作。

圖3 Dameron等[5]提出的第5跖骨基底部骨折分型

硬底跖骨鞋是一種目前已商品化的骨科矯形鞋，廣泛應(yīng)用于足外科手術(shù)后，例如第1跖骨截骨矯形治療足母外翻術(shù)后，并已經(jīng)被證明是能夠有效地減輕中前足在行走時(shí)足底壓力。這類(lèi)矯形鞋還允許踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，減輕肌肉萎縮，并防止廢用性骨質(zhì)疏松癥和深靜脈血栓形成。此外，早期活動(dòng)能盡快地恢復(fù)距跟關(guān)節(jié)等足部微動(dòng)關(guān)節(jié)的功能，這與能更早地恢復(fù)原來(lái)的活動(dòng)水平密切相關(guān)[8]。

關(guān)于負(fù)重時(shí)間的早晚，目前存在很多爭(zhēng)議。大部分骨科醫(yī)師認(rèn)為，為了預(yù)防骨折發(fā)生再次移位，導(dǎo)致骨折畸形愈合或者不愈合，患者應(yīng)佩戴石膏或者支具4～6周后才能部分負(fù)重[9]。然而Egol等[10]通過(guò)研究49例外固定治療的Ⅰ區(qū)骨折患者并允許早期完全負(fù)重，發(fā)現(xiàn)40例患者骨折在12周前達(dá)到影像學(xué)骨愈合，所有患者在12周后都無(wú)明顯疼痛癥狀，所有患者可在6個(gè)月后恢復(fù)損傷前功能狀態(tài)?；魝惖萚11]通過(guò)研究總結(jié)了第5跖骨基底部骨折保守治療早期負(fù)重的優(yōu)勢(shì)：可以促進(jìn)踝部肌力的恢復(fù)，促進(jìn)局部血液循環(huán)的建立；可以給骨折斷端一定的應(yīng)力刺激，而在適當(dāng)?shù)膽?yīng)力下，可以促進(jìn)骨折愈合，避免廢用性骨吸收；還可以提高患者生活自理能力，提高生活質(zhì)量?；谏鲜隹紤]本研究所有的患者均允許早期能耐受的情況下拄雙拐負(fù)重行走。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)與短款行走靴患者相比，硬底跖骨鞋患者在滿6周時(shí)骨折的愈合率要高一些，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之所以出現(xiàn)這種結(jié)果，Hunt等[11]研究了硬底跖骨鞋與短款行走靴對(duì)第5跖骨基底部的接觸壓力和峰值壓力，他們的結(jié)論是硬底跖骨鞋比短款行走靴的接觸壓力和峰值壓力都要大。這種差異可以解釋為硬底跖骨鞋對(duì)足底的壓力要更大一些，由此可見(jiàn)對(duì)足底適當(dāng)應(yīng)力刺激會(huì)骨折愈合有一定的促進(jìn)作用。

Wiener等[12]通過(guò)研究得出，與限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的外固定相比使用較少限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的外固定能夠改善預(yù)后，如更少疼痛緩解時(shí)間和更快恢復(fù)足踝功能。本研究結(jié)果基本上支持了這些結(jié)論，雖然兩組患者均采用相同的負(fù)重方案，而且從治療第1天便要求使用短款行走靴治療的患者每天移除外固定，適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)踝關(guān)節(jié)和足部各關(guān)節(jié)，以降低本組患者出現(xiàn)肌肉萎縮、廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)癥發(fā)生率，但其短期內(nèi)的治療效果還是不如硬底跖骨鞋。另外硬底跖骨鞋作為一種限制性較小的外固定，對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)沒(méi)有明顯限制，患者在治療過(guò)程中會(huì)感到更加輕松、舒適，日?；顒?dòng)也會(huì)更加方便。

本研究的主要局限性是樣本量還是不夠充足，這可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)照研究產(chǎn)生抽樣誤差，所有病例均為青中年人，對(duì)于其他人群該研究數(shù)據(jù)及結(jié)果不具有代表性。

綜上所述，對(duì)于符合保守治療指征的第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者，硬底跖骨鞋在骨折愈合時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、足功能恢復(fù)時(shí)間與恢復(fù)傷前活動(dòng)水平時(shí)間方面均比短款行走靴更短，兩者骨折移位率、骨折不愈合率無(wú)明顯差異，但從遠(yuǎn)期來(lái)看這兩種保守治療方式的臨床治療效果卻基本相當(dāng)。跖骨鞋佩戴簡(jiǎn)單、舒適，患者自主活動(dòng)能力更佳，因此也是第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折保守治療的一種理想選擇。