游離橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣移植修復(fù)指體軟組織缺損

張偉，程芳斌*，劉剛義，車永琦，王懷龍，王恒，劉壯

(1.寶雞高新醫(yī)院手足外科，陜西 寶雞 723000；2.寶雞第三醫(yī)院手足外科，陜西 寶雞 723000)

生產(chǎn)生活中，由外傷致使指腹皮膚軟組織缺損并肌腱或骨外露很常見，往往需要皮瓣移植修復(fù)重建指體外形及功能。指體皮膚軟組織缺損后，目前修復(fù)的方法很多，如指動脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣、指背筋膜皮瓣、腹部皮瓣以及微型游離皮瓣等，每一種術(shù)式均有其優(yōu)缺點。自2018年4月至2020年12月，我院采用橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣移植修復(fù)指腹缺損30例，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡20～61歲，平均(38±9)歲。拇指3例，示指10例，中指9例，環(huán)指5例，小指3例。致傷原因：各種外傷引起的合并肌腱、指骨外露的指體軟組織缺損。其中，末節(jié)指腹部缺損16例，近、中節(jié)指腹部缺損14例。合并指骨骨折15例，合并屈指肌腱缺損18例，合并指固有動脈損傷/缺損及指固有神經(jīng)損傷/缺損10例。創(chuàng)面大?。?.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.0 cm，皮瓣切取大?。?.8 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。受傷至手術(shù)時間：1～4 h。本組病例中急診手術(shù)修復(fù)21例，亞急診手術(shù)修復(fù)9例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀探測橈動脈掌淺支的穿出位置，予以標(biāo)記以備術(shù)中應(yīng)用。手術(shù)按照患者意愿采用臂叢麻醉或全麻，上臂常規(guī)使用氣壓止血帶。先在直視下徹底清除創(chuàng)面的污染物及失活組織，用3%的雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗后更換器械，在顯微視野下再次清創(chuàng)并標(biāo)記供血動脈、回流靜脈及神經(jīng)以備用。對有肌腱損傷或指骨骨折者，縫合固定，肌腱缺損者可在設(shè)計皮瓣時攜帶掌長肌腱移植橋接。按創(chuàng)面缺損做一布樣，以術(shù)前標(biāo)記的橈動脈掌淺支的穿出點為關(guān)鍵點，以中間腕橫紋為軸線設(shè)計皮瓣。寬度不超過軸線兩側(cè)1.5 cm，長度不超過腕關(guān)節(jié)尺、橈側(cè)中線[1]。按設(shè)計先切開皮瓣近側(cè)皮膚，尋找并保留較粗大的皮下靜脈1～2條。按需求向近端游離足夠長度。探查并游離進入皮瓣的橈神經(jīng)淺支分支，切斷后標(biāo)記以備用。切開皮瓣橈側(cè)緣及遠端皮膚，在橈動脈走行上尋找并跟蹤橈動脈淺支及其伴行靜脈。確定穿支完全進入皮瓣后，完全切開皮瓣周圍組織。輕輕提起皮瓣，向橈動脈淺支穿出點分離相連的組織。最后，僅保留穿支血管與皮瓣相連。松止血帶，確認皮瓣血運良好并保證足夠的供血后，靠近橈動脈處斷蒂，以保留更長的穿支血管蒂。供區(qū)直接拉攏縫合。將皮瓣移至指體創(chuàng)面，調(diào)整好位置后簡單固定。創(chuàng)面近端向指背做一皮下隧道，在顯微鏡下將皮瓣靜脈穿過皮下隧道，與口徑相似的指背靜脈吻合，橈動脈掌淺支與優(yōu)勢側(cè)指固有動脈吻合，神經(jīng)與指固有神經(jīng)吻接。吻合動靜脈比例最好為1︰2，如靜脈粗大者也可1︰1。對于合并指固有動脈缺損者，則可采用皮瓣穿支血管Flow-through修復(fù)創(chuàng)面的同時重建指體遠端血運。觀察皮瓣血運良好后，縫合創(chuàng)面，包扎并常規(guī)外固定。術(shù)后給予“三抗”等對癥治療。臥床休息1周，避免香煙、寒冷及疼痛刺激，以防血管痙攣。1周后在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)和幫助下行肢體和正常指體的功能鍛煉，2周后行患指及手功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

本組30例，3例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)張力性水皰，間斷拆除縫線好轉(zhuǎn)，1周后消退。其余27例皮瓣成活良好，供、受區(qū)傷口I期愈合。隨訪5～14個月，平均(9±3)個月。末次隨訪：皮瓣色澤、外形滿意，質(zhì)地良好，與周圍皮膚相似，并恢復(fù)保護性感覺?；贾盖旃δ苷＃瑑牲c分辨覺為8～12 mm。除未能重建指體的指腹螺紋及精細感覺外，基本重建了指體原有的外形及功能。依中華手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價[1]，優(yōu)26例，良3例，可1例。供區(qū)僅有線性瘢痕，無功能影響。

典型病例一為37歲男性患者，因“左環(huán)指末節(jié)壓砸傷伴缺損2 h”收住入院。查體見左環(huán)指末節(jié)指腹約2.0 cm×2.5 cm大小缺損創(chuàng)面，入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，完善各項檢查，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“左環(huán)指清創(chuàng)，游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)后皮瓣血運良好，供區(qū)一期縫合，1周后皮瓣順利成活，2周拆除縫線。術(shù)后1個月復(fù)查見皮瓣色澤、外形滿意，質(zhì)地良好，與周圍皮膚相似，并恢復(fù)保護性感覺。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

典型病例二為45歲男性患者，因“右小指外傷后皮膚壞死4 d”收住入院。查體見右小指末節(jié)指腹皮膚壞死，擴創(chuàng)后見約1.5 cm×2.0 cm大小缺損創(chuàng)面，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右小指擴創(chuàng)，游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)后皮瓣血運良好，供區(qū)一期縫合，1周后皮瓣順利成活，2周拆除縫線。術(shù)后3個月復(fù)查見皮瓣色澤、外形滿意，質(zhì)地良好，與周圍皮膚相似，并恢復(fù)保護性感覺。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～10。

圖5 術(shù)前右小指指腹缺損情況 圖6 術(shù)中皮瓣游離成功斷蒂前外觀 圖7 術(shù)中皮瓣游離斷蒂后外觀

圖8 皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面后即刻 圖9 術(shù)后2周供、受區(qū)外形 圖10 術(shù)后3個月供、受區(qū)外形

3 討 論

3.1 指腹缺損修復(fù)方式的選擇 隨著臨床解剖研究的深入及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，指體皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法也越來越多[2-6]，如鄰近的有：鄰指皮瓣、指動脈島狀皮瓣或穿支筋膜蒂皮瓣等，遠位的有交臂或腹部皮瓣、游離肢體微型皮瓣以及足部游離皮瓣等。每一種修復(fù)方法均有其優(yōu)點和缺點[7]。采用手部鄰近皮瓣移植修復(fù)，供受區(qū)組織結(jié)構(gòu)相同或相近，手術(shù)操作相對簡單，皮瓣成活率也較高，但均以再次損失手或指體的外形及部分功能為代價。對愛美的年輕患者難以接受。采用遠位皮瓣如交臂皮瓣、腹部皮瓣或髂腹股溝皮瓣等移植修復(fù)，供區(qū)均可直接縫合，損失很小。但因修復(fù)后皮瓣的外形、質(zhì)地、色澤、抓捏物體的穩(wěn)定性，以及保護性感覺恢復(fù)不滿意等缺點，也難以被患者接受。目前，雖可將皮瓣修整為真皮下血管網(wǎng)皮瓣，但術(shù)后需要強迫體位，肢體固定的時間長，給患者的生活帶來不便。而且不能排除蒂部脫落或扭轉(zhuǎn)致皮瓣壞死的可能[8]。隨著生活條件的日益提高，人們在注重手功能恢復(fù)的同時，同樣很重視外形的完美。采用足部微型游離皮瓣移植修復(fù)手部皮膚軟組織缺損，其供、受區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地及組織結(jié)構(gòu)相近，可最大限度地恢復(fù)手或指體的外形，如指甲、指腹螺紋及精細感覺，可達到“生理性”修復(fù)。但需要犧牲足部供區(qū)的部分功能，個別患者趾蹼供區(qū)延遲愈合或遺留瘢痕而影響負重、行走。采用靜脈皮瓣移植修復(fù)也是一種選擇，但其為非生理性皮瓣，手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后皮瓣腫脹、青紫等并發(fā)癥較多、護理難度大、恢復(fù)不滿意等因素不被大多數(shù)手顯微外科醫(yī)生所選擇[9]。筆者采用的橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣移植修復(fù)指體軟組織缺損可有效避免以上術(shù)式存在的弊端，取得良好的臨床療效。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)點和缺點 優(yōu)點：(1)解剖恒定、血管位置表淺，皮瓣切取方便，且供、受區(qū)血管口徑相近[10]，降低了血管吻合難度，節(jié)約了術(shù)式時間，降低了手術(shù)風(fēng)險；(2)屬軸心皮瓣，皮瓣有其專有的供血動脈。修復(fù)后皮瓣血供豐富，抗感染能力強，成活率及成活質(zhì)量高；(3)屬近位皮瓣，供受區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地及組織結(jié)構(gòu)相似。修復(fù)后皮瓣飽滿、柔軟、耐磨，功能好，指體外形逼真，且通過腕橫紋掩蓋供區(qū)線性瘢痕；(4)皮瓣可攜帶皮神經(jīng)，與受區(qū)指固有神經(jīng)吻合，便于指體保護性感覺的恢復(fù)；(5)對合并血管或/和肌腱缺損者，同時攜帶掌長肌腱。在修復(fù)創(chuàng)面的同時重建指屈功能，并利用Flow-through技術(shù)重建指體血循環(huán)[11]。將本來需要分期或多次方可完成的手術(shù)一次性完成[12]；(6)供、受區(qū)在同一肢體及手術(shù)區(qū)域，并在同一麻醉下完成。操作方便，節(jié)約了手術(shù)時間。

缺點：皮瓣切取面積有限，血管蒂較短。術(shù)后部分患者遺留瘢痕，影響腕部外形。

3.3 本術(shù)式注意事項 (1)術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀探測穿支血管的位置及受區(qū)指固有動脈的具體情況，并予以標(biāo)記；(2)設(shè)計皮瓣時，依創(chuàng)面缺損范圍適度放大；皮瓣切取時不要跨越腕關(guān)節(jié)，避免瘢痕攣縮影響關(guān)節(jié)活動；(3)分離皮瓣、游離血管時，操作要輕柔，避免血管與皮瓣分離，必要時在顯微鏡下操作；(4)術(shù)中盡可能多吻合血管，最好將伴行靜脈及皮瓣淺靜脈均給予吻合，以保證靜脈回流通暢及術(shù)后皮瓣腫脹；(5)當(dāng)皮瓣切取寬度大于4 cm時，應(yīng)以植皮代替直接縫合；(6)血管吻合要保證質(zhì)量，以防術(shù)中、術(shù)后血管危象發(fā)生；術(shù)中要徹底止血，防止血腫壓迫或刺激血管痙攣，影響皮瓣血運。

綜上所述，掌淺支腕橫紋皮瓣具有血管恒定、血運可靠、供受區(qū)組織結(jié)構(gòu)相近、修復(fù)后指體外形及功能良好、術(shù)后并發(fā)癥較少等諸多優(yōu)點[13]，是移植修復(fù)指體軟組織缺損的理想術(shù)式之一。