剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道自然分娩的母嬰結(jié)局觀察

溫會(huì)蘭，劉春萍（寧都縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 寧都342800）

剖宮產(chǎn)后子宮會(huì)留有瘢痕，被稱為瘢痕子宮。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘢痕子宮會(huì)增加未來(lái)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，受精卵在瘢痕位置著床最終會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，威脅母嬰生命［1］。此外，瘢痕子宮較易發(fā)生盆腔或腹壁粘連，引起羊水栓塞，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高［2］。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類(lèi)孕產(chǎn)婦也可經(jīng)陰道分娩以降低分娩后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)［3］。為探討剖宮產(chǎn)后再妊娠安全分娩方法，本文從2020年5月～2021年4月婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕產(chǎn)婦中選取66例，分析二次分娩時(shí)陰道分娩和剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月～2021年4月剖宮產(chǎn)后再妊娠孕產(chǎn)婦66例，按再次分娩手段分為，觀察組和對(duì)照組各33例。觀察組年齡21～43（31.49±5.47）；孕周36～40（32.51±3.64）w。對(duì)照組年齡22～42（31.47±5.43）歲；孕周36～41（32.50±3.65）w。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組樣本符合陰道試產(chǎn)要求；（2）孕周≥35w；（3）剖宮產(chǎn)后≥18m；（4）單胎妊娠；（5）可常規(guī)溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊高癥；（2）合并代謝疾病；（3）精神病史；（4）資料不全；（5）合并其他重癥。

1.3 方法 經(jīng)B超檢查，分析子宮瘢痕部位情況，確保已良好愈合。經(jīng)超聲檢查，確認(rèn)子宮下段具有連續(xù)性超聲層次表現(xiàn)。觀察組檢查分娩指征，確定可行陰道試產(chǎn)：（1）做好術(shù)前準(zhǔn)備，配套緊急剖宮產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行提前備血。（2）臨近分娩時(shí)，實(shí)施鎮(zhèn)痛處理并全周期監(jiān)測(cè)心電和胎心，觀察產(chǎn)婦情況，跟進(jìn)宮縮進(jìn)度，同時(shí)監(jiān)測(cè)瘢痕壓痛情況。（3）第一產(chǎn)程監(jiān)測(cè)體征，進(jìn)行分娩護(hù)理，指導(dǎo)拉馬澤呼吸方法。（4）第二產(chǎn)程通過(guò)觸診持續(xù)監(jiān)控產(chǎn)婦腹部隆起部位，觀察子宮輪廓，監(jiān)測(cè)腹壓預(yù)防子宮破裂。胎頭露出后促進(jìn)產(chǎn)婦向下用力，通過(guò)胎頭牽引、借助產(chǎn)鉗或會(huì)陰側(cè)切等手段助產(chǎn)，加速進(jìn)入第三產(chǎn)程。胎兒娩出后及時(shí)為產(chǎn)婦注射宮縮素。（5）產(chǎn)后B超檢查，分析宮腔形態(tài)與收縮情況，對(duì)癥處理陰道出血或裂傷情況。對(duì)照組行剖宮產(chǎn)：（1）定位下腹指定部位，開(kāi)2～3cm橫切口，穿透腹壁、腹膜腔，將膀胱腹膜切開(kāi)，雙側(cè)弧形延長(zhǎng)10cm左右，直至圓韌帶內(nèi)側(cè)部位。取子宮下段正中部位，開(kāi)10cm橫切口。刺破胎膜并將羊水吸凈，將胎盤(pán)與胎兒從中取出，然后將子宮縫合，腹膜進(jìn)行反折處理。觀察子宮與子宮雙附件，未見(jiàn)異常后清洗腹腔，手術(shù)物品經(jīng)清點(diǎn)無(wú)誤，采用逐層縫合方法處理各層腹壁。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）觀察產(chǎn)后出血量和產(chǎn)婦住院時(shí)間。（2）分娩后1、5、10min分別評(píng)估Apgar評(píng)分，取3次平均值后根據(jù)Apgar評(píng)分分析新生兒生存狀態(tài)?？偡?～10分，0～3分，重度窒息；4～7分，輕度窒息；8～10分，呼吸情況正常。（3）分娩前檢測(cè)Hb指標(biāo)（即血紅蛋白）、PLT指標(biāo)（即血小板）、SpO2指標(biāo)（即血氧飽和度），分娩后即刻再次檢測(cè)上述指標(biāo)。（4）不良妊娠情況：統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后大出血、尿潴留、創(chuàng)口遷延不愈、產(chǎn)后感染、新生兒窒息等不良情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組母嬰情況比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組新生兒窒息評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組母嬰情況比較（±s）

表1 兩組母嬰情況比較（±s）

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2.2 兩組產(chǎn)婦血檢指標(biāo)比較 分娩前，兩組各指標(biāo)比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；分娩后，觀察組Hb、PLT指標(biāo)大于對(duì)照組（P＜0.05），兩組SpO2指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血檢指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血檢指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組不良妊娠情況比較 觀察組尿潴留發(fā)生率大于對(duì)照組（P＜0.05），其他不良情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良妊娠情況比較［%（n）］

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致子宮存在瘢痕，影響未來(lái)妊娠和分娩安全。該類(lèi)患者再妊娠時(shí)，孕期存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，或見(jiàn)誘發(fā)胎盤(pán)前置以及產(chǎn)后出血等不良情況。二次行剖宮產(chǎn)術(shù)較易引起術(shù)處遷延不愈、宮腔粘連并增加感染風(fēng)險(xiǎn)［4］。

我國(guó)通過(guò)放開(kāi)二胎政策鼓勵(lì)生育后，部分剖宮產(chǎn)后女性選擇再次妊娠，但因剖宮產(chǎn)損傷子宮，再次分娩時(shí)應(yīng)更謹(jǐn)慎地選擇分娩方式。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)在子宮中開(kāi)創(chuàng)橫向切口，瘢痕子宮彈性相對(duì)減弱，擴(kuò)張能力減弱。受手術(shù)影響，子宮發(fā)生器質(zhì)性變化，在妊娠周期中存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，分娩時(shí)是否必須采用剖宮產(chǎn)方式才能保證母嬰安全引起關(guān)注，故本文作此研究［5］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用設(shè)備先進(jìn)，醫(yī)療技術(shù)較成熟，可通過(guò)胎心監(jiān)測(cè)、借助B超手段及時(shí)了解母嬰情況，促進(jìn)妊娠安全。在上述技術(shù)支持下，剖宮產(chǎn)后再妊娠時(shí)陰道分娩可行性提升，對(duì)分娩指征條件要求降低［5］。經(jīng)過(guò)相應(yīng)檢查，部分產(chǎn)婦符合引導(dǎo)分娩要求，對(duì)該類(lèi)產(chǎn)婦實(shí)施安全試產(chǎn)，可避免二次剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)產(chǎn)婦的機(jī)體損傷［6］。

本次研究中，觀察組產(chǎn)后出血較少，對(duì)照組出血量相對(duì)較高。與對(duì)照組相比，觀察組可較早出院。分析血檢數(shù)據(jù)，可知觀察組圍產(chǎn)期具有相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，PLT和Hb指標(biāo)較高。上述數(shù)據(jù)表明，陰道分娩具有可行性，分娩安全性較好。

經(jīng)分析，分娩過(guò)程對(duì)子宮具有損傷性，剖宮產(chǎn)術(shù)屬于有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后腹腔粘連與盆腔粘連等風(fēng)險(xiǎn)性較高，對(duì)子宮創(chuàng)傷性較大［7］。選擇陰道分娩方式可在一定程度上預(yù)防創(chuàng)口遷延不愈或感染等不良情況。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)陰道分娩子宮規(guī)律收縮以及新生兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)會(huì)受到自然擠壓，此種分娩方式中新生兒吸入肺炎風(fēng)險(xiǎn)降低，也可減少肺透明膜病發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組2例患者發(fā)生尿潴留，對(duì)照組無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)分析，陰道分娩中較易發(fā)生會(huì)陰撕裂或者在分娩中進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，使產(chǎn)婦產(chǎn)生額外創(chuàng)傷疼痛，膀胱神經(jīng)系統(tǒng)受到此種刺激出現(xiàn)功能異常，提示在陰道分娩時(shí)應(yīng)有效縮短產(chǎn)程，防控尿潴留。在分娩護(hù)理中應(yīng)行全維度干預(yù)，通過(guò)綜合干預(yù)降低尿潴留風(fēng)險(xiǎn)。在兩種分娩方式中，未見(jiàn)SpO2顯著差異，該數(shù)據(jù)表明選擇陰道分娩方式對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著消極影響。結(jié)合新生兒窒息情況聯(lián)合分析，表明分娩方式差異對(duì)新生兒生命質(zhì)量無(wú)顯著影響。綜合上述數(shù)據(jù)，本研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)后再分娩時(shí)，瘢痕子宮不適宜作為陰道分娩可行性評(píng)價(jià)的獨(dú)立依據(jù)，應(yīng)根據(jù)子宮狀態(tài)進(jìn)行具體分析。良好子宮狀態(tài)下可考慮陰道分娩可行性，降低二次剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)子宮的創(chuàng)傷。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后再妊娠患者在機(jī)體狀態(tài)允許的情況下可行陰道分娩，降低分娩出血量，降低分娩對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的消極影響。此分娩方式應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控分娩指征和產(chǎn)婦體征，加強(qiáng)分娩風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，預(yù)防不良妊娠結(jié)局。本研究取樣規(guī)格較小，受樣本個(gè)體情況差異影響導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在局限性。應(yīng)在未來(lái)擴(kuò)大選樣，豐富研究維度，提升結(jié)論嚴(yán)謹(jǐn)性，以其尋找更具安全性的分娩方式，促進(jìn)母嬰健康。