全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全調(diào)研

——齊玉梅 馬旭東 劉先奪 馬 方 秦環(huán)龍 馬向華 胡 雯 李增寧 陳 偉 張勇勝 王 建 閆忠芳 陳立勇 郭瑞芳 薛玉珠 朱翠鳳 劉 瑩 張 明 邱小文 劉文苑 王麗靜 田曉曉

1 國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心 天津 300170 2 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局 北京 100044 3 天津市衛(wèi)生健康委員會(huì) 天津 300070

2018年，天津市第三中心醫(yī)院獲批成為國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心。中心制訂臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)，納入國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，同時(shí)組織質(zhì)控專家委員設(shè)計(jì)調(diào)研內(nèi)容，在全國(guó)范圍內(nèi)首次開展臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與安全現(xiàn)狀調(diào)研，以期全面了解我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全工作形勢(shì)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于該系統(tǒng)全國(guó)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)(2018年1月1日-12月31日)。全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，不含港澳臺(tái)地區(qū))共抽樣選取8 187家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)填報(bào)(含公立綜合醫(yī)院、民營(yíng)綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院)。依據(jù)數(shù)據(jù)完整度、可信度進(jìn)行篩選，納入6 985家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，有效率為85.32%。

1.2 研究方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel 2019軟件進(jìn)行處理，基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果” 醫(yī)療質(zhì)量管理分析框架，應(yīng)用頻數(shù)、構(gòu)成比等對(duì)營(yíng)養(yǎng)科結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)、結(jié)果性指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)性指標(biāo)

2.1.1 營(yíng)養(yǎng)科組織管理及功能區(qū)建設(shè) 6 985家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共1 659家設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科并開展相關(guān)工作，設(shè)置比例為23.75%。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分析，三級(jí)醫(yī)院平均設(shè)置比例為63.32%，二級(jí)醫(yī)院為7.44%；按機(jī)構(gòu)類別分析，公立醫(yī)院為28.27%，民營(yíng)醫(yī)院為6.75%；按機(jī)構(gòu)性質(zhì)分析，綜合醫(yī)院為27.35%，?？漆t(yī)院為15.54%。見表1。

表1 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽樣例數(shù)及營(yíng)養(yǎng)科設(shè)置情況

在組織管理方面，857家醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科歸屬醫(yī)技科室，占51.66%；歸屬臨床科室446家，占26.88%；歸屬后勤189家，占11.39%； 歸屬其他部門167家，占10.07%。

在功能區(qū)建設(shè)方面，1 290家(77.76%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)營(yíng)養(yǎng)門診，310家(18.69%)建立腸外營(yíng)養(yǎng)配制室，926家(55.82%)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室，870家(52.44%)建立醫(yī)療膳食配制室，189家(11.39%)建立營(yíng)養(yǎng)生化檢驗(yàn)室，42家(2.53%)建立?？茽I(yíng)養(yǎng)病房， 16家未建設(shè)任何功能區(qū)。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員隊(duì)伍 營(yíng)養(yǎng)科專業(yè)醫(yī)、護(hù)、技人員合計(jì)7 454人，其中營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師占44.70%，營(yíng)養(yǎng)護(hù)士占24.94%，營(yíng)養(yǎng)技師占30.36%，平均營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)床比為1:532(即平均每千張編制床位數(shù)僅配備1.88名營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師), 平均營(yíng)養(yǎng)科技床比為1:786(即每千張編制床位數(shù)僅配備1.27名營(yíng)養(yǎng)技師),營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、護(hù)士人數(shù)比(醫(yī)護(hù)比)為1.79:1，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、技師人數(shù)比(醫(yī)技比)為1.47:1，見表2。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別主要包括臨床、公衛(wèi)和中醫(yī)，總?cè)藬?shù)分別為2 071人、871人、178人。

表2 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)技人員學(xué)歷及職稱分布

2.2 過(guò)程性指標(biāo)

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率為完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的住院患者例數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。本調(diào)查中，有1 325家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率為18.97%。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性率 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性率為經(jīng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具評(píng)估為陽(yáng)性的住院患者例數(shù)占同期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查患者總數(shù)的比例。本調(diào)查中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性率為19.81%。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)治療占比 營(yíng)養(yǎng)治療占比為接受營(yíng)養(yǎng)治療(包括腸外、腸內(nèi)、膳食營(yíng)養(yǎng)治療)的住院患者例數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例，同一患者可在1次住院期間接受1種及以上營(yíng)養(yǎng)治療。本研究結(jié)果顯示，住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療占比為3.14%，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療占比為6.73%，膳食營(yíng)養(yǎng)治療占比中的基本膳食治療占比為29.24%、營(yíng)養(yǎng)素調(diào)整膳食治療占比為8.57%(糖尿病治療占比3.24%，限制蛋白質(zhì)膳食治療占比0.49%，低嘌呤膳食治療占比0.23%)。

2.3 結(jié)果性指標(biāo)

2.3.1 營(yíng)養(yǎng)門診投訴率 1 290家開展?fàn)I養(yǎng)門診工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有37家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)門診投訴情況，總投訴20 247例，投訴率為1.71%。

2.3.2 營(yíng)養(yǎng)治療不良事件發(fā)生率 71家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)腸外營(yíng)養(yǎng)治療不良事件，共993例，發(fā)生率為0.96%。706家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不良事件，共4 934例，發(fā)生率為0.18%。200家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)膳食營(yíng)養(yǎng)治療不良事件，共432例，發(fā)生率為0.003%。

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)科管理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

《全國(guó)醫(yī)院工作條例》《關(guān)于加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)工作的意見》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《臨床營(yíng)養(yǎng)科規(guī)范化建設(shè)與管理指南(試行)》《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等均明確規(guī)定三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科，其他醫(yī)院可設(shè)立營(yíng)養(yǎng)診室，不斷推動(dòng)我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)科發(fā)展，使?fàn)I養(yǎng)科工作從保障型服務(wù)轉(zhuǎn)型為技術(shù)型服務(wù)。但1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中未納入營(yíng)養(yǎng)科，導(dǎo)致全國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目中均不包含營(yíng)養(yǎng)科，營(yíng)養(yǎng)科組織管理歸屬混亂，無(wú)法界定其執(zhí)業(yè)范圍和應(yīng)承擔(dān)職責(zé)，重癥營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂等需要?？凭戎蔚幕颊邿o(wú)相應(yīng)專科承擔(dān)主體。診療科目設(shè)置缺失，使科室建設(shè)、工作場(chǎng)所、專業(yè)隊(duì)伍、專業(yè)診療設(shè)備等無(wú)參照標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)科設(shè)置和管理各不相同，工作水平不平衡，長(zhǎng)期無(wú)法規(guī)范和統(tǒng)一，難以滿足日益增長(zhǎng)的臨床營(yíng)養(yǎng)診療需求，也嚴(yán)重制約了臨床疾病救治效果及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全水平提升。

3.2 營(yíng)養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

科學(xué)的專業(yè)人員結(jié)構(gòu)和充足的醫(yī)療資源配備，對(duì)于推動(dòng)學(xué)科發(fā)展、提升專業(yè)水平、保障診療安全具有重要意義。營(yíng)養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍包括營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)技師與營(yíng)養(yǎng)護(hù)士，均應(yīng)為接受過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷教育的人員。2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[1]中報(bào)告全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)約為520萬(wàn)張，按照營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師與床位比1：100～1：150計(jì)算，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)為3.5萬(wàn)～5.2萬(wàn)，營(yíng)養(yǎng)技師同上，都存在較大缺口。

營(yíng)養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍中，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師是決定營(yíng)養(yǎng)診療科學(xué)、有效、安全的關(guān)鍵。美國(guó)跨學(xué)科聯(lián)盟呼吁各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注所有患者住院期間及出院后的營(yíng)養(yǎng)不良情況，認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師在營(yíng)養(yǎng)治療中具有不可替代的作用[2]。目前，我國(guó)專職?？频臓I(yíng)養(yǎng)醫(yī)師隊(duì)伍已經(jīng)形成，但營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師仍嚴(yán)重缺編。同時(shí)，我國(guó)在醫(yī)學(xué)院校教育階段未開設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)課程，未能建立營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師培養(yǎng)及培訓(xùn)機(jī)制。臨床醫(yī)師接受的營(yíng)養(yǎng)診療相關(guān)知識(shí)多來(lái)自短期培訓(xùn)、會(huì)議交流、文獻(xiàn)閱讀等，多數(shù)臨床醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)?？评碚撝R(shí)和技術(shù)應(yīng)用能力較薄弱，導(dǎo)致臨床營(yíng)養(yǎng)從營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷到營(yíng)養(yǎng)治療整體都存在安全隱患。

3.3 營(yíng)養(yǎng)診療工作開展現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)診療工作包括以營(yíng)養(yǎng)支持、代謝支持、代謝調(diào)理、免疫營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)藥理等知識(shí)為理論基礎(chǔ)，通過(guò)膳食評(píng)估、人體測(cè)量、人體組成成分分析、能量代謝測(cè)定、營(yíng)養(yǎng)生化檢驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)與疾病狀態(tài)評(píng)估等對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)診斷，根據(jù)患者能量和營(yíng)養(yǎng)素需要量及比例，應(yīng)用膳食營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)手段實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病狀態(tài)及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而構(gòu)成集營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療為一體的營(yíng)養(yǎng)診療全流程。

本調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)住院患者的平均營(yíng)養(yǎng)篩查率為18.97%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性率為19.81%。對(duì)比國(guó)外數(shù)據(jù)，美國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比例為20%～50%[3]，亞洲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率超過(guò)40%[4]，澳大利亞和新西蘭64%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展常規(guī)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[5]，英國(guó)93%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查，部分歐洲國(guó)家營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率為21%～73%，其中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性率平均約為27%[6]。而本次調(diào)查數(shù)據(jù)反映的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查覆蓋率較低，表明我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作的認(rèn)知和重視程度有待提升，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)普及性不高，使得營(yíng)養(yǎng)治療率偏低，導(dǎo)致后續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療難實(shí)施；同時(shí)也反映目前營(yíng)養(yǎng)診療流程、醫(yī)囑執(zhí)行程序不規(guī)范，需進(jìn)一步推動(dòng)質(zhì)量指標(biāo)落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)及診療工作的監(jiān)管。

4 小結(jié)與展望

醫(yī)療質(zhì)量和安全關(guān)系到人民群眾健康和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的切身體驗(yàn)。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)可及性、公平性，切實(shí)維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，是衛(wèi)生事業(yè)改革和持續(xù)發(fā)展的核心內(nèi)容[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和臨床醫(yī)療需求的快速增加，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)診療是臨床醫(yī)療的重要組成部分，營(yíng)養(yǎng)科工作發(fā)展正在從營(yíng)養(yǎng)保障服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)技術(shù)服務(wù)向營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)轉(zhuǎn)型，臨床營(yíng)養(yǎng)診療質(zhì)量與安全已成為醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要內(nèi)容之一。本次調(diào)研數(shù)據(jù)表明，國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)和營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)發(fā)展處于快速提升階段，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師隊(duì)伍迅速擴(kuò)大，但在結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量方面存在的相關(guān)問(wèn)題亟待解決。

展望未來(lái)，政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員多方應(yīng)共同協(xié)作，首先，提高對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)和重視程度，意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)科是承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)診療工作的主體，針對(duì)問(wèn)題制訂對(duì)策、計(jì)劃或方案，規(guī)范營(yíng)養(yǎng)科管理歸屬和診療科目設(shè)置，設(shè)置營(yíng)養(yǎng)專業(yè)崗位(醫(yī)、護(hù)、技)，明確崗位職責(zé)，建立臨床營(yíng)養(yǎng)核心制度及營(yíng)養(yǎng)診療流程等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，以推動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)。其次，大力建設(shè)高質(zhì)量的專科營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師隊(duì)伍，提升其營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療能力。按照臨床營(yíng)養(yǎng)工作性質(zhì)，推動(dòng)健全?？茽I(yíng)養(yǎng)醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制，與其他?？漆t(yī)師培養(yǎng)并軌和同質(zhì)化，采取“5+3+X”的培養(yǎng)機(jī)制，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)診療和臨床醫(yī)療的真正融合，滿足各等級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療需求，惠及健康、亞健康、患病人群的全生命周期。第三，進(jìn)一步完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，建立質(zhì)量指標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)控培訓(xùn)。以指標(biāo)、規(guī)范為抓手，規(guī)范營(yíng)養(yǎng)診療流程和醫(yī)囑執(zhí)行程序，將營(yíng)養(yǎng)診療工作納入醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全監(jiān)管體系，從而提高營(yíng)養(yǎng)診療質(zhì)量安全管理科學(xué)化和精細(xì)化水平。