風(fēng)濕性多肌痛的臨床特點(diǎn)及誤診分析

賈蘭蘭，汪筱莞，張芮君，馮丹丹，徐 亮

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，安徽 蕪湖 241001)

風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)多見于50歲以上人群，女性發(fā)病率是男性的2～3倍，隨著年齡的增大發(fā)病率逐漸上升[1]。該病目前尚沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)志物，雖然ACR/EULAR于2012年推出PMR分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，但靈敏度及特異度有限。多種疾病最初也可表現(xiàn)為PMR樣癥狀，如老年起病血清陰性RA、成人晚發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎、感染、腫瘤等，因此容易漏診和誤診。2018年8月弋磯山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科啟動(dòng)了單中心、小劑量糖皮質(zhì)激素治療PMR的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的注冊(cè)研究(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR 1800019715)，其中4例最初被誤診為PMR的患者隨訪中發(fā)現(xiàn)為其他疾病，本文對(duì)這4例及同期一直隨訪符合的8例PMR患者臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，旨在減少臨床誤診。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年8月～2020年5月的30例初診患者，其中4例初診符合2012年ACR/EULAR修訂的PMR分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，隨訪中發(fā)現(xiàn)為其他疾病被誤診，已完成規(guī)定6個(gè)月隨訪且始終為PMR的8例患者作為對(duì)照組，整理這12例患者的臨床及隨訪資料。排除合并彌漫性結(jié)締組織病及惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、既往或正在使用激素和(或)免疫抑制劑患者。4例誤診患者為非PMR組，8例一直符合者為PMR組。

1.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括一般資料(年齡、性別、起病至診斷時(shí)間)、癥狀體征、治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療轉(zhuǎn)歸情況。比較兩組臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料分析 12例患者均為女性，平均年齡(63.08±7.99)歲，中位病程5.5個(gè)月。所有患者均有晨僵，中位晨僵時(shí)間135 min。兩組患者在年齡、病程、晨僵時(shí)間、合并外周關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比 結(jié)果顯示，非PMR組較PMR組在治療前單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(monocyte-to-lymphocyte ratio，MLR)更高，血白蛋白(Albumin，ALB)水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過3個(gè)月小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松10 mg/d)治療后，PMR組患者血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)、PLT、CRP、ESR均下降，白細(xì)胞、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、血白蛋白均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值變化幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3 PMR組與非PMR組關(guān)節(jié)超聲對(duì)比 12例患者中有9例患者行雙肩及雙髖關(guān)節(jié)超聲檢查。非PMR組2例、PMR組7例行雙肩及雙髖關(guān)節(jié)多普勒超聲，均表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)肱二頭肌腱鞘炎及髖關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)性滑囊炎伴積液，兩組超聲表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.236)。

2.4 兩組患者對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素治療的應(yīng)答差異 所有入組患者均接受小劑量糖皮質(zhì)激素為期6個(gè)月的治療隨訪。入組時(shí)，12例患者均給予潑尼松10 mg/d口服，治療1周后臨床癥狀均顯著改善，ESR、CRP下降。治療3個(gè)月后PMR組疾病活動(dòng)度(PMR activity score，PMR-AS)較治療前下降(P<0.05)，而非PMR組治療3個(gè)月后與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。8例PMR組患者經(jīng)潑尼松10 mg/d維持治療6個(gè)月后，病情持續(xù)緩解，潑尼松逐漸減量并隨訪至今(至少1年以上)，仍維持PMR診斷，且病情穩(wěn)定，復(fù)查ESR、CRP等均正常。

表3 兩組患者治療前后的PMR-AS比較

2.5 4例誤診患者的最終診斷 12例患者經(jīng)每月1次的隨訪，轉(zhuǎn)為其他疾病者4例，其中1例在隨訪第3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱性雙手關(guān)節(jié)腫痛，符合1987年ACR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷為血清陰性RA。2例患者入組時(shí)HLA-B27陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)無異常，且臨床不符合2010年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)(assessment of spondylo arthritis international society,ASAS)發(fā)布的脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthropathies，SPA)的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]；1例在隨訪第2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)新發(fā)右膝、右踝腫痛，骶髂MRI見雙側(cè)骶髂骨髓水腫，診斷為SPA；1例在隨訪第3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)新發(fā)左足趾腫痛，復(fù)查ESR、CRP較高，復(fù)查骶髂MRI見雙側(cè)骶髂骨髓水腫(見圖1)，診斷為SPA。還有1例在隨訪1年后出現(xiàn)左足第一足趾臘腸趾樣改變，HLA-B27陰性，但骶髂CT見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)，骶髂MRI見雙側(cè)骶髂明顯骨髓水腫(見圖2)，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。這3例轉(zhuǎn)為SPA的患者均給予NSAIDS類藥物口服，病情持續(xù)緩解且穩(wěn)定。

雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫(箭頭所示)。

A.CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)；B.MRI:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫(箭頭所示)

3 討論

PMR是一種以四肢近端及頸部肌肉疼痛和僵硬的急性或亞急性發(fā)作為主要特征的臨床綜合征[5]，可伴有發(fā)熱、體質(zhì)量減輕等全身癥狀。2012年ACR/EULAR推出PMR分類標(biāo)準(zhǔn)，但其特異度僅為57.7%～81.5%，靈敏度為68%～92.6%[6]，有研究表明，約30%的患者最初符合PMR診斷，但經(jīng)隨訪后最終確診為其他疾病[7]。

本研究中12例患者入組時(shí)均符合2012年ACR/EULAR的PMR分類標(biāo)準(zhǔn)，隨訪后最終分為兩組，即PMR組8例和非PMR組4例。兩組患者在年齡、病程、晨僵時(shí)間、合并外周關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示初診時(shí)僅憑臨床癥狀體征無法早期識(shí)別以PMR癥狀起病的其他疾病。

2012年ACR/EULAR制定的PMR分類標(biāo)準(zhǔn)[2]中，將超聲納入其中。超聲顯示PMR主要影響關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、三角下滑囊炎和粗隆部滑囊炎、附著點(diǎn)炎[8]。本研究?jī)山M超聲均發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)肱二頭肌長(zhǎng)腱腱鞘炎及髖關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)性滑囊炎伴積液，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)超聲在一定程度上有助于診斷PMR，但在鑒別診斷方面的價(jià)值有待進(jìn)一步商榷。

本研究發(fā)現(xiàn)基線時(shí)非PMR組MLR較PMR組更高，ALB水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，能介導(dǎo)炎癥和促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。評(píng)估炎癥反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，患者CRP水平與ALB呈負(fù)相關(guān)[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]PMR患者CRP升高及ALB降低與NLR和MLR的升高有關(guān)，而NLR和MLR的升高表現(xiàn)出激活的炎癥狀態(tài)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)PLR、NLR、MLR與PMR臨床特征相關(guān)，并且與PMR-AS呈正相關(guān)。PMR患者常存在一過性滑膜炎，血小板在多種風(fēng)濕性疾病中升高，可通過活化釋放多種血小板活化因子在RA的滑膜炎發(fā)揮重要作用[10]，PLR是評(píng)估RA臨床慢性炎癥的潛在指標(biāo)[11]。研究表明[12]PMR患者單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均較高,且與PMR的發(fā)熱癥狀有關(guān)，它們通過介導(dǎo)IL-6參與PMR發(fā)病，且IL-6水平與PMR-AS密切相關(guān)，經(jīng)治療緩解的PMR患者，單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較治療前下降。本研究結(jié)果提示血清學(xué)指標(biāo)MLR、ALB動(dòng)態(tài)改變或許在早期PMR鑒別診斷方面有一定的潛在價(jià)值。

4例誤診患者中3例轉(zhuǎn)為SPA，其中2例入組時(shí)HLA-B27陽(yáng)性，但當(dāng)時(shí)骶髂影像學(xué)無異常，不符合2010年ASAS發(fā)布的SPA分類標(biāo)準(zhǔn)。在密切隨訪中，隨著病程遷延SPA的特征逐漸顯現(xiàn)，提示部分成人晚發(fā)SPA初期可表現(xiàn)為PMR，因此，對(duì)HLA-B27陽(yáng)性符合2012年ACR/EULAR制定的PMR分類標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)密切隨訪。

雖然2015年ACR/EULAR提出PMR治療推薦[13]，強(qiáng)烈推薦使用最小劑量的糖皮質(zhì)激素治療PMR(潑尼松12.5～25 mg/d)，但考慮到PMR多發(fā)于老年人，往往合并骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等合并癥，且在治療過程中既要考慮到控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)，又要考慮到激素的不良反應(yīng)，因此本研究糖皮質(zhì)激素起始劑量給予潑尼松10 mg/d治療，治療3個(gè)月后PMR組PMR-AS均顯著下降，且經(jīng)維持治療半年后，潑尼松逐漸減量并隨訪至今(至少1年以上)，仍維持PMR診斷，病情持續(xù)處于緩解狀態(tài)，復(fù)查血沉、CRP等均正常。提示對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)答狀況也是PMR鑒別參數(shù)之一。

綜上所述，MLR及ALB或許可作為區(qū)別PMR與早期以PMR癥狀起病患者的指標(biāo)，超聲在PMR鑒別診斷中的價(jià)值有限，小劑量糖皮質(zhì)激素治療的良好應(yīng)答可作為鑒別PMR的依據(jù)之一。但由于本研究樣本量較少存在某些局限性，未來會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。