情景模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐教學(xué)中的應(yīng)用

李 琴，張 瑩，羅永紅，凌 利

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過住培，醫(yī)學(xué)生的臨床實踐及思維能力都得到鍛煉，實現(xiàn)了從學(xué)生向?qū)I(yè)醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換。剛?cè)雽W(xué)的住培學(xué)員缺乏臨床經(jīng)驗，讓他們直接投入私密性和專業(yè)性均較強的婦產(chǎn)科臨床診療不太現(xiàn)實，如何在理論教學(xué)和臨床實踐中搭建一座橋梁，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡是醫(yī)學(xué)教育工作者探索的重點。傳統(tǒng)的實踐教學(xué)分為理論教學(xué)和技能操作培訓(xùn)兩個部分，大多為填鴨式教學(xué)，形式單一，教學(xué)過程缺乏趣味性，無法滿足教育現(xiàn)代化的需求。因此，探索一種全新的臨床實踐教學(xué)模式顯得尤為重要。

情景模擬教學(xué)是一種通過創(chuàng)設(shè)模擬臨床場景來代替患者進行臨床教學(xué)和實踐的教學(xué)方法。由于其具有趣味性強、安全、可重復(fù)、無風(fēng)險等優(yōu)點，已在多個學(xué)科和專業(yè)的住培教學(xué)中嘗試開展[1-4]。本研究就我們在婦產(chǎn)科住培學(xué)員中開展的情景模擬教學(xué)的實踐情況及教學(xué)效果分析報道如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選擇弋磯山醫(yī)院2016～2019級婦產(chǎn)科住培學(xué)員共60人作為研究對象，所有學(xué)員均為應(yīng)屆本科畢業(yè)生，無工作經(jīng)驗，均于入學(xué)第1年上學(xué)期開課，2016級和2017級學(xué)員共28人作為對照組(傳統(tǒng)教學(xué)法)，2018級和2019級學(xué)員共32人作為研究組(情景模擬教學(xué))，每組學(xué)員均于入學(xué)后于科室內(nèi)開展一次理論考試，評價學(xué)員理論知識掌握情況，試卷采用相同結(jié)構(gòu)及命題形式、難度系數(shù)一致。

1.2 教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標的設(shè)計 參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準(試行)》婦產(chǎn)科細則，選擇流產(chǎn)、異位妊娠、正常分娩、前置胎盤作為研究組和對照組的教學(xué)內(nèi)容，每個病種計劃4個學(xué)時，旨在提高學(xué)員的醫(yī)患溝通能力、操作技能和臨床思維能力，提高學(xué)員的崗位勝任力。

1.3 教學(xué)實施

1.3.1 對照組教學(xué) 對照組采用傳統(tǒng)的灌輸式臨床教學(xué)，分為理論教學(xué)和技能培訓(xùn)兩個方面，各8個學(xué)時。教師通過多媒體、板書及教具演示完成選定教學(xué)內(nèi)容理論知識的講授，再帶領(lǐng)學(xué)員在技能培訓(xùn)中心利用人體模型完成各種體格檢查和技能操作。學(xué)員在教師示教后進行體格檢查和技能操作演練。

1.3.2 研究組教學(xué) 研究組采用情景模擬教學(xué)模式進行授課，教師按照婦產(chǎn)科住培細則的要求，結(jié)合豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗，編寫流產(chǎn)、異位妊娠、正常分娩、前置胎盤的典型教學(xué)案例。每個案例設(shè)計4學(xué)時課程，共16個學(xué)時，分3個階段按照病史采集(初階)、體格檢查(初階)、技能操作(中階)和臨床思維能力(高階)四個方向進行培訓(xùn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容如下。流產(chǎn)包括病史采集、婦科檢查、清宮術(shù)、流產(chǎn)的診療流程；異位妊娠包括病史采集、腹部體格檢查、陰道后穹窿穿刺術(shù)、腹痛的鑒別診斷；正常分娩包括病史采集、陰道檢查、接產(chǎn)、異常分娩的處理；前置胎盤包括病史采集、產(chǎn)前檢查、腹部手術(shù)的消毒鋪巾、產(chǎn)前出血的鑒別診斷。

具體教學(xué)過程包括①開篇：由教師擔(dān)任中控角色，介紹背景及人員安排，學(xué)員按照各自所擔(dān)任的角色進行情景再現(xiàn)，中控合理推進，完成疾病的診療過程。教師及學(xué)員觀察參與學(xué)員的模擬診治過程，記錄過程中存在的問題。②理論復(fù)盤：由教師或者學(xué)員回顧此次教學(xué)的理論基礎(chǔ)知識，強化理解、記憶。教師組織參與情景的學(xué)員討論，再由學(xué)員進行自由點評、互評，最后由教師進行總結(jié)，糾正診療過程中的錯誤，解答各種問題，梳理疾病診療思路，傳授臨床診治和醫(yī)患溝通的技巧。

1.4 教學(xué)效果評價

1.4.1 評價 研究組在課程中通過同伴互助評價、教師評價和自我評價完成過程性評價。研究組教師對于病史采集、體格檢查、技能操作和臨床思維能力設(shè)計不同的評分量表，情景模擬結(jié)束后由參演和觀摩的學(xué)員進行評分。在復(fù)盤過程中教師根據(jù)評分量表完成對參演學(xué)員的評價。對照組在技能培訓(xùn)過程中通過同伴互助、自我評價和教師反饋3個方面完成評價。

課程結(jié)束后，通過問卷星設(shè)計課程滿意度調(diào)查表微信發(fā)放給學(xué)員進行課程滿意度的問卷調(diào)查。發(fā)放問卷60份，學(xué)員填寫問卷后提交，60份問卷均有效回收。統(tǒng)計各項目選擇人數(shù)和比例。

1.4.2 總結(jié)性評價 課程結(jié)束后即對學(xué)員進行理論和技能考核，并進行教學(xué)滿意度調(diào)查。理論考以線下考試的形式進行，技能考核以O(shè)SCE的形式進行。成績包括理論考試和實踐技能考試成績(滿分各100分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員一般情況比較 兩組學(xué)員在年齡、性別及婦產(chǎn)科入科理論考試成績上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)員一般情況分析

2.2 兩組學(xué)員考試成績比較 結(jié)果顯示，研究組的理論和技能考試成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)員課程成績比較

2.3 兩組學(xué)員課程滿意度調(diào)查結(jié)果比較 結(jié)果顯示，研究組除理解理論知識外，其他各方面滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)員對課程滿意度情況比較[n(%)]

3 討論

情景模擬教學(xué)由于參與學(xué)員的人數(shù)限制，適合小班教學(xué)，故適合在住培學(xué)員中開展，通過設(shè)定病例情景，學(xué)員扮演相應(yīng)角色模擬診治過程，達到對學(xué)員臨床思維和應(yīng)用能力、醫(yī)患溝通能力及團隊協(xié)作能力的培養(yǎng)。該教學(xué)方法可操作性和重復(fù)性強，無潛在的醫(yī)患糾紛，更加符合醫(yī)學(xué)倫理，目前在國內(nèi)外各個專業(yè)已廣泛開展[5-7]。

本課題組前期嘗試采用情景模擬教學(xué)聯(lián)合教師標準化病人開展臨床實踐培訓(xùn)，取得了很好的教學(xué)效果[8]。本研究選取的4個臨床案例均為婦產(chǎn)科常見病，教學(xué)內(nèi)容科學(xué)，貼近臨床，學(xué)員參與度高，在保證教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)上開發(fā)了學(xué)員的主觀能動性。教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計從最基礎(chǔ)的病史采集、體格檢查到有一定難度的技能操作，再過渡到疾病的診療思維，由易到難，是一個進階過程，增加學(xué)員的崗位勝任力。在生動有趣的教學(xué)過程中學(xué)員溝通、協(xié)作和解決問題的能力都得到了鍛煉。教學(xué)效果評價顯示研究組學(xué)員的考試成績均高于對照組，課程滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示除理論知識理解兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他各方面研究組學(xué)員的滿意度均高于對照組。這與國外多項研究的結(jié)論是一致的[9-12]。

在教學(xué)評價方面，研究組的設(shè)計優(yōu)于對照組，教學(xué)過程結(jié)尾的復(fù)盤過程是整個教學(xué)活動的點睛之筆，在復(fù)盤過程中學(xué)員需要對自己及隊友在情景中的行為進行點評，進行自我反思和總結(jié)。在扮演患者及患者家屬的過程中，學(xué)員能站在對方的角度思考問題，更有利于今后的醫(yī)患溝通。本研究在總結(jié)性評價基礎(chǔ)上增加了過程性評價，在課程中通過同伴互評、學(xué)員自我評價和教師評價讓學(xué)員更加重視學(xué)習(xí)的過程，增加學(xué)員的參與度，培養(yǎng)他們主動分析問題、解決問題的能力。教師也從學(xué)員的評價中發(fā)現(xiàn)課程設(shè)計的不足之處，不斷優(yōu)化課程。

綜上所述，在婦產(chǎn)科住培學(xué)員中采用情景模擬教學(xué)法，將理論課堂與臨床實踐銜接起來，培養(yǎng)婦產(chǎn)科學(xué)員?？茊栐\、病例分析、疾病診治能力，取得了良好的教學(xué)效果，符合新時期教學(xué)改革的思路和要求，值得推廣應(yīng)用。