血透機(jī)自帶肝素泵在靜脈泵注蔗糖鐵中的應(yīng)用

廖茂蕾，許 燕，劉 俊，吳 平，陶明芬，周志慶

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.腎臟內(nèi)科；2.血液凈化中心；3.護(hù)理部,安徽 蕪湖 241001)

腎性貧血是慢性腎臟病(chronic kidney diseases,CKD)患者的重要并發(fā)癥之一[1]。臨床上有50%以上患者使用了重組人促紅細(xì)胞生成素(recombinant human erythropoietin，rHuEPO)仍達(dá)不到血紅蛋白(hemoglobin,Hb)目標(biāo)值，其主要原因之一是機(jī)體鐵缺乏[2]。2019年版靜脈鐵劑應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出，由于CKD患者口服鐵吸收障礙、鈣鹽和抗酸劑的使用、失血、紅細(xì)胞生成刺激劑的協(xié)同作用，以及透析患者頻繁于醫(yī)院就診且己建立了靜脈通路，因此靜脈補(bǔ)鐵是透析和非透析CKD貧血患者的標(biāo)準(zhǔn)治療[3]。改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease:improving global outcomes，KDIGO)指南建議，維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵[4]。血液透析時(shí)使用靜脈鐵劑療效確切，患者依從性高[5]。但是目前透析中使用鐵劑的方法各異。經(jīng)血泵前動(dòng)脈側(cè)管靜脈點(diǎn)滴蔗糖鐵，血透機(jī)空氣報(bào)警、透析器凝血的發(fā)生率高。使用微量泵補(bǔ)鐵，雖能控制速度但增加了護(hù)理人員工作量，且需要較多微量泵，增加成本。推注100 mg蔗糖鐵原液說(shuō)明書(shū)要求不少于5 min，每分鐘不得>1 mL，這需要護(hù)士準(zhǔn)確控制推注速度及時(shí)間，推注法操作精準(zhǔn)度差，不良反應(yīng)高。因此，筆者在臨床中利用血透機(jī)自帶肝素泵進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2020年1月在弋磯山醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律MHD的患者22例，每位患者推注蔗糖鐵10次后泵注蔗糖鐵10次。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD時(shí)間>3個(gè)月，病情穩(wěn)定持續(xù)4周,透析頻率為每周2～3次；②Hb為60～130 g/L或紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)為0.18%～0.36%,血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)<300 μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrin saturation,TSAT)<30%；③遵醫(yī)囑使用蔗糖鐵，兩周至少100 mg；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他原因引起的貧血；②1個(gè)月內(nèi)有輸血記錄。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)病情變化；②患者主動(dòng)退出?；颊呒凹覍俸炇鹧芯客鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。采用患者自身前后對(duì)照的方法，選取22例患者納入研究，其中2例因突發(fā)腦出血死亡退出，20例患者完成研究，男10例，女10例，平均年齡(53.05±11.80)歲，中位透齡49.5(39.25～75)月，血紅蛋白(102.90±11.30)g/L。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 德國(guó)Fresenius 4008S透析機(jī)，所用注射器為山東威高一次性使用注射器20 mL。

1.2.2 藥物及規(guī)格 蔗糖鐵注射液為南京恒生公司生產(chǎn)，規(guī)格為100 mg/5 mL。

1.2.3 用藥方式

1.2.3.1 推注法 用20 mL注射器抽吸15 mL生理鹽水，再抽吸蔗糖鐵注射液5 mL，形成20 mL的蔗糖鐵稀釋溶液，于血液透析結(jié)束前30～60 min，從靜脈壺側(cè)枝緩慢推注，時(shí)間不少于5 min。

1.2.3.2 泵注法 用與透析機(jī)相配套的20 mL注射器抽吸蔗糖鐵注射液5 mL，注射器內(nèi)余空氣約1 mL，于血液透析結(jié)束前30～60 min，安裝于機(jī)器肝素泵上，設(shè)置泵注速度為10 mL/h，定時(shí)30 min，核對(duì)無(wú)誤后打開(kāi)肝素管路夾子，打開(kāi)機(jī)器肝素泵開(kāi)關(guān)，30 min后蔗糖鐵泵注完畢，肝素泵自動(dòng)關(guān)閉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察20例患者泵注蔗糖鐵和推注蔗糖鐵護(hù)士操作耗時(shí)情況、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及操作不良事件發(fā)生率；規(guī)律推注蔗糖鐵的患者經(jīng)10次蔗糖鐵泵注后，血紅蛋白指標(biāo)波動(dòng)情況。

1.4 質(zhì)量控制 推注法和泵注法所有操作都制定標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)且具有3年以上血液透析工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成，共5名護(hù)士，研究負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)培訓(xùn)和監(jiān)督。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法操作耗時(shí)比較 泵注法的操作耗時(shí)[(1.27±0.04)min]短于推注法[(6.23±0.04)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=369.087，P<0.01)。

2.2 兩種方法患者發(fā)生不良反應(yīng)及不良事件情況 泵注法患者發(fā)生不良反應(yīng)次數(shù)低于推注法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而兩種方法不良事件發(fā)生次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種方法不良反應(yīng)及不良事件比較[M(P25，P75)]

推注法患者發(fā)生最常見(jiàn)不良反應(yīng)是口腔金屬味53.50%(107/200)，其次為惡心11.00%(22/200)；泵注法這兩種不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為8.50%(17/200)和4.50%(9/200)。見(jiàn)表2。

表2 兩種方法患者發(fā)生不良反應(yīng)情況

推注法操作不良事件中發(fā)生靜脈壺側(cè)枝有藥液殘留7次(3.50%)，操作時(shí)靜脈壺夾子未夾閉，血液濺出1次(0.50%)；泵注法操作不良事件中發(fā)生泵注完畢管腔有藥液殘留4次(2.00%)，肝素泵開(kāi)關(guān)未打開(kāi)，巡視后發(fā)現(xiàn)，藥液至下機(jī)未泵注結(jié)束1次(0.50%)，肝素管路夾子未打開(kāi)，注射器崩開(kāi)，藥液浪費(fèi)1次(0.50%)，肝素泵泵注速度未調(diào)整，下機(jī)前未泵完1次(0.50%)。

2.3 患者泵注蔗糖鐵前后血紅蛋白變化情況 患者經(jīng)10次蔗糖鐵泵注治療后，血紅蛋白由泵注前(102.90±11.30)g/L上升至泵注后(111.00±9.43)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t配對(duì)=3.728，P<0.05)。

3 討論

3.1 血透機(jī)自帶肝素泵泵注蔗糖鐵可減少護(hù)士操作時(shí)間 肝素泵泵注蔗糖鐵耗時(shí)(1.27±0.04) min；推注法耗時(shí)(6.23±0.04)min。兩者相差主要是在護(hù)士緩慢推注的環(huán)節(jié)。肝素泵精準(zhǔn)控制藥物注射速度實(shí)現(xiàn)自動(dòng)泵注，可以減少護(hù)士工作時(shí)間。血液透析患者用鐵的時(shí)間大部分為治療3 h后，即下機(jī)前1 h，此時(shí)患者容易出現(xiàn)低血壓，肌肉痙攣等并發(fā)癥，需要護(hù)士及時(shí)處理，泵注法能解放護(hù)士雙手，更好地保障患者治療安全。

3.2 血透機(jī)自帶肝素泵泵注蔗糖鐵患者不良反應(yīng)發(fā)生率低 蔗糖鐵原液不經(jīng)稀釋直接注射到透析器的靜脈端時(shí)需控制速度為每分鐘1 mL。我們采用將蔗糖鐵100 mg/5 mL稀釋成20 mL從透析管路靜脈壺緩慢推注的方法，保證推注時(shí)間≥5 min，符合說(shuō)明書(shū)要求，但是護(hù)士工作量較大，是否均勻推注無(wú)法準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)；即使護(hù)士已經(jīng)做到緩慢均勻推注，但是仍有部分患者在蔗糖鐵到體內(nèi)不足5 mg時(shí),即出現(xiàn)口腔金屬味的反應(yīng)，需以更慢的速度推注。本研究中200例次推注操作中出現(xiàn)口腔金屬味發(fā)生率為53.50%，惡心發(fā)生率為11.00%，經(jīng)暫停推注后癥狀緩解。

機(jī)器自帶肝素泵推注速度可在0.1～10 mL/h調(diào)節(jié)。透析結(jié)束前1 h肝素停止使用，肝素泵處于關(guān)閉狀態(tài)。此時(shí)使用肝素泵泵注蔗糖鐵原液，時(shí)間調(diào)整為10 mL/h，泵注總時(shí)間為30 min，泵注速度約0.167 mg/min,低于推注法的1 mg/min,患者耐受性良好,不良反應(yīng)率下降。本研究中肝素泵泵注法患者口腔金屬味發(fā)生率為8.5%、惡心發(fā)生率為4.5%，未發(fā)生心悸。李月娥等[6]的研究也證實(shí)肝素泵泵注蔗糖鐵方便易行。

3.3 血透機(jī)自帶肝素泵泵注蔗糖鐵不影響患者貧血治療效果 機(jī)器自帶肝素泵推注蔗糖鐵其藥物是從透析器前動(dòng)脈端管路輸注，很多患者會(huì)擔(dān)心透析器前給藥會(huì)導(dǎo)致藥物被透析器透析，達(dá)不到治療效果。但是從理論上講，蔗糖鐵不會(huì)被透析器清除。蔗糖鐵分子量為34～60 ku，血液透析器膜的孔徑平均3 nm，厚度為10～20 μm，分子量<1.5 ku的小分子或部分中分子物質(zhì)可以通過(guò)，但是分子量>35 ku的物質(zhì)不能通過(guò)[7]；蔗糖鐵以多核氫氧化鐵(Ⅲ)為核心，其表面被非共價(jià)結(jié)合的蔗糖分子包圍，是平均分子量為43 ku的復(fù)合物，這種大分子結(jié)構(gòu)透析器難以消除。劉生娣等[7]研究也證實(shí)濾器前后補(bǔ)鐵對(duì)患者的血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵等提高結(jié)果無(wú)差異。本研究中患者通過(guò)自身對(duì)照，經(jīng)蔗糖鐵泵注10次，患者的血紅蛋白與泵注之前(即推注時(shí))比較有所升高，達(dá)到了治療效果。

3.4 血透機(jī)自帶肝素泵泵注蔗糖鐵操作不良事件發(fā)生率低 本研究中泵注法和推注法操作不良事件均較低，居首位的都是藥液殘留，與課題組護(hù)士均具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格操作培訓(xùn)有關(guān)。相關(guān)研究也證實(shí)血透機(jī)自帶肝素泵泵注蔗糖鐵操作簡(jiǎn)單易行,容易掌握[8-10]。

綜上所述，利用血透機(jī)自帶肝素泵泵注蔗糖鐵，可以減少護(hù)士操作時(shí)間，減輕患者不良反應(yīng)，泵注蔗糖鐵后患者血紅蛋白升高，減少操作不良事件，安全有效。操作時(shí)制定規(guī)范的操作規(guī)程，嚴(yán)格的培訓(xùn)和質(zhì)控是安全的保障。