577 nm微脈沖激光聯(lián)合藥物治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者的臨床研究

黃河華，王 虎

（東莞愛爾眼科醫(yī)院眼底科，廣東 東莞 523170）

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy, CSC）屬于黃斑病變的一種，多發(fā)于青壯年男性，其臨床癥狀以視物模糊、眼前黑影為主，如治療不及時(shí)則極易引發(fā)脈絡(luò)膜出血、永久性視障等并發(fā)癥，影響患者的日常生活。部分CSC患者在發(fā)病一段時(shí)間后可治愈，但也有部分患者病程遷延難愈，需采取有效的措施對(duì)其開展治療。以往臨床多通過復(fù)方血栓通膠囊、卵磷脂絡(luò)合碘膠囊等藥物治療，雖取得了一定的治療效果，但治愈后易復(fù)發(fā)，預(yù)后欠佳[1]。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，微脈沖激光治療逐漸步入人們的視野，該方法可在治療的同時(shí)保護(hù)患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，避免非病變區(qū)域受損，安全性較高，近年來在CSC臨床治療中的應(yīng)用較為廣泛[2]?；诖?，本研究探討了577 nm 微脈沖激光聯(lián)合藥物治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年1月東莞愛爾眼科醫(yī)院收治的67例CSC患者作為研究對(duì)象，均為單眼病變，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（33例）與觀察組（34例）。對(duì)照組患者中男性19例，女性14例；年齡24～78歲，平均（49.54±3.54）歲；病程2～15 d，平均（7.64±0.35） d。觀察組患者中男性20例，女性14例；年齡25～78歲，平均（49.62±3.48）歲；病程3～15 d，平均（7.72±0.31） d。將兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼科學(xué)》[3]中關(guān)于CSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在視物變形、中央暗點(diǎn)的患者；經(jīng)眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的患者；眼底血管造影檢查明顯可見滲漏點(diǎn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：CSC復(fù)發(fā)患者；高度近視者；眼底存在其他病變的患者等。本研究經(jīng)東莞愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用藥物治療，分別給予患者復(fù)方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z20030017，規(guī)格：0.5 g/粒），3 粒 /次，3 次 /d；復(fù)方蘆丁片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020430，規(guī)格：蘆丁20 mg，維生素C 50 mg），2片/次，3次/d；卵磷脂絡(luò)合碘膠囊（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20100107，規(guī)格：0.1 mg/粒），3粒/次，3次/d，均口服治療。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用577 nm閾下微脈沖激光（科林儀器公司公司，型號(hào)：IQ577）對(duì)患者進(jìn)行治療。治療前30 min需采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123453，規(guī)格：1 mL∶托吡卡胺5 mg，鹽酸去氧腎上腺素5 mg）滴入患者眼結(jié)膜囊，使其瞳孔擴(kuò)大至6 mm。①在微脈沖模式下進(jìn)行單點(diǎn)能量滴定，光斑直徑：160 μm，曝光時(shí)間：0.2 s，在后極部血管弓外的正常視網(wǎng)膜上進(jìn)行閾能量測定，閾能量為剛能隱約看見視網(wǎng)膜變白時(shí)的激光能量。②于微脈沖模式下對(duì)患者的滲漏區(qū)進(jìn)行光凝，光斑直徑：160 μm，曝光時(shí)間：0.2 s， 3×3矩陣式，光斑間距0，5%占空比，微脈沖激光能量400 mW。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效，其中顯效：視物模糊、視物變形等臨床癥狀完全消失，視力完全恢復(fù)正常，黃斑區(qū)水腫完全消退；有效：上述臨床癥狀基本改善，視力基本恢復(fù)正常，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯變??；無效：上述臨床癥狀未見改善甚至加重[3]。臨床總有效率=顯效率+有效率。②分別在治療前與治療1、4、6、12周后對(duì)兩組患者的視力恢復(fù)情況進(jìn)行檢查并比較，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行評(píng)估，將其轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)（logMAR）視力[4]，數(shù)值越低，表明患者視力情況越好。③分別在治療前與治療4、12周后，采用黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）對(duì)兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜腫脹消失情況進(jìn)行檢查并比較。④分別于治療前及治療1、4、6、12周后，采用OCT對(duì)兩組患者視網(wǎng)膜下液（SRF）消退情況進(jìn)行檢查并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 視力變化情況 治療1、4、6、12周后兩組患者logMAR視力值均較治療前呈逐漸降低趨勢，且觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者logMAR視力值變化情況比較( ?±s)

表2 兩組患者logMAR視力值變化情況比較( ?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05；與治療1周后比，#P < 0.05；與治療4周后比，△P < 0.05；與治療6周后比，▲P < 0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周后 治療4周后 治療6周后 治療12周后對(duì)照組 33 0.75±0.19 0.68±0.14 0.45±0.14*# 0.26±0.07*#△ 0.17±0.06*#△▲觀察組 34 0.79±0.23 0.58±0.13* 0.32±0.13*# 0.21±0.09*# 0.14±0.05*#△▲t值 0.775 3.031 3.940 2.533 2.226 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度 治療4、12周后兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均較治療前呈逐漸降低趨勢，且觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表 3。

表3 兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較( ?±s?, μm)

表3 兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較( ?±s?, μm)

注：與治療前比，*P < 0.05；與治療4周后比，△P < 0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療1 2周后對(duì)照組 3 3 5 2 4.2 5±2 0.3 6 3 6 5.2 5±5.6 9* 2 1 5.3 6±5.3 9*△觀察組 3 4 5 2 5.3 6±2 0.3 1 2 4 2.5 8±5.4 7* 1 6 5.3 5±5.4 7*△t值 0.2 2 3 8 9.9 7 3 3 7.6 8 3 P值 >0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.4 SRF深度 治療1、4、6、12周后兩組患者SRF指標(biāo)水平均較治療前呈逐漸下降趨勢，且觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表 4。

表 4 兩組患者 SRF 深度比較 ( ?±s?, μm)

表 4 兩組患者 SRF 深度比較 ( ?±s?, μm)

注：與治療前比，*P<0.05；與治療1周后比，#P<0.05；與治療4周后比，△P<0.05；與治療6周后比，▲P < 0.05。SRF：視網(wǎng)膜下液。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周后 治療4周后 治療6周后 治療12周后對(duì)照組 33 212.60±5.75 161.05±5.32* 36.75±5.36*# 30.68±5.37*#△ 20.14±3.25*#△▲觀察組 34 213.43±5.55 153.32±5.24* 30.28±5.31*# 25.78±5.24*#△ 18.24±3.69*#△▲t值 0.601 5.992 4.963 3.780 2.234 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

目前，臨床對(duì)于CSC的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與精神緊張或疲勞過度等因素相關(guān)，其臨床治療主要包括激光、藥物等方式，均具有一定效果，但目前臨床對(duì)于這幾種療法的爭議較大。其中藥物治療是目前臨床常用的方法之一，最為常見的藥物為復(fù)方血栓通膠囊、復(fù)方蘆丁片及卵磷脂絡(luò)合碘膠囊等。復(fù)方血栓通膠囊屬于中成藥，藥物成分主要包括三七、丹參、玄參及黃芪等，諸藥合用，共奏活血化瘀之效，臨床多用該藥治療眼科疾病，可有效消除眼底瘀血[5]。復(fù)方蘆丁片是維生素P的一種，具有抗炎的作用，進(jìn)入人體后可在一定程度上促進(jìn)維生素C在體內(nèi)蓄積，有助于進(jìn)一步增強(qiáng)血管抵抗力，改善人體的血流動(dòng)力學(xué)[6]。卵磷脂絡(luò)合碘膠囊主要由卵磷脂絡(luò)合碘成分制成，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)有一定的營養(yǎng)作用，進(jìn)入人體后可促進(jìn)視網(wǎng)膜代謝和組織呼吸，有助于促進(jìn)視網(wǎng)膜的新陳代謝[7]。藥物治療CSC患者，可取得較為良好的效果，但治療后復(fù)發(fā)率較高，因而還需加以其他療法聯(lián)合治療，方能改善患者的預(yù)后。

激光是一種安全性較高的治療方法，其原理主要是通過光凝使失代償?shù)囊暰W(wǎng)膜色素上皮（RPE）細(xì)胞破壞，刺激周圍正常的RPE增生，使新的脫色素的RPE形成，消除滲漏性RPE病變，從而達(dá)到封閉滲漏點(diǎn)的目的。但傳統(tǒng)激光極易損害患者的視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視網(wǎng)膜全層組織損傷，整體治療效果欠佳[8]。微脈沖激光是一種新興的視網(wǎng)膜病變療法，具有不良反應(yīng)輕、無疼痛及安全性高等特點(diǎn)，其眼底激光主要包括532 nm綠色激光、577 nm黃色激光及810 nm紅外激光等[9]。其中577 nm黃色激光具有較長的波長，穿透性較強(qiáng)，在吸收黑色素方面具有十分顯著的效果，且相較于其他顏色的激光而言，該激光對(duì)黃斑的損傷較小，安全性較高，與藥物聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同增效的作用，有助于進(jìn)一步增強(qiáng)微脈沖激光的熱效應(yīng)，達(dá)到提高治療效果的目的。本文研究結(jié)果顯示，治療12周后觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，表明577 nm微脈沖激光與藥物聯(lián)合治療可有效提高CSC患者的臨床治療效果。

微脈沖激光的完整曝光主要包括微小工作時(shí)間“On Time”、休息時(shí)間“Off time”，其占空比較小，就理論而言，占空比越小的微脈沖，在光凝時(shí)越能保證RPE細(xì)胞的完整性，避免PRE細(xì)胞的生理功能受損，確保視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下漿液能夠完全吸收，有利于消除患者黃斑區(qū)腫脹的情況，同時(shí)還能促進(jìn)患者視力的恢復(fù)[10]。在對(duì)患者開展微脈沖激光治療后，給予其藥物口服治療，可鞏固微脈沖激光的治療效果，在一定程度上可加快患者的黃斑區(qū)腫脹消除和視力的恢復(fù)。本文研究結(jié)果顯示，治療后1、4、6、12周后觀察組患者logMAR視力值均顯著低于對(duì)照組，治療4、12周后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均顯著低于對(duì)照組，表明采用577 nm微脈沖激光與藥物聯(lián)合對(duì)CSC患者進(jìn)行治療，可促進(jìn)患者視力的恢復(fù)，同時(shí)還能在一定程度上緩解患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜腫脹狀況。577 nm微脈沖激光治療的作用范圍局限于RPE細(xì)胞，治療期間不會(huì)對(duì)周邊正常組織造成損傷，治療區(qū)視網(wǎng)膜也不會(huì)產(chǎn)生激光斑或瘢痕；另外，激光光斑能夠形成一個(gè)自由的通道，利用脈絡(luò)膜的抽吸作用使神經(jīng)上皮下液體經(jīng)過該通道流向脈絡(luò)膜，使其被吸收，有助于加快患者的SRF消退速度[11-12]。本文研究結(jié)果顯示，治療1、4、6、12周后觀察組患者SRF深度均顯著低于對(duì)照組，提示通過577 nm微脈沖激光與藥物聯(lián)合治療的方式，可加快CSC患者的視網(wǎng)膜下液消退速度，有助于促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上，采用577 nm微脈沖激光聯(lián)合藥物治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，可提高患者視力水平，且能在一定程度上加快其黃斑區(qū)腫脹與SRF的消退速度，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。