高等中醫(yī)藥院校中西醫(yī)結(jié)合院前急救公共選修課的構(gòu)建

林可可，王惠峰，楊麗麗，晏利姣，王 娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，102488；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京，100029）

有效的院前急救可挽救傷病員的生命、減輕傷病員痛苦、提高搶救成功率并減少致殘率［1］。然而，醫(yī)學(xué)生的院前急救知識(shí)與技能存在著薄弱環(huán)節(jié)，需要增強(qiáng)這方面的培訓(xùn)［2-4］。中醫(yī)在院前急救方面發(fā)揮著重要作用［5-7］，但是目前的急救培訓(xùn)中關(guān)于中醫(yī)急救的內(nèi)容相對(duì)較少［8］。為提高學(xué)生院前急救能力和面對(duì)突發(fā)狀況的應(yīng)急處置能力，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)急救的認(rèn)識(shí)，北京中醫(yī)藥大學(xué)于2018年率先在全國(guó)中醫(yī)藥院校中開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合院前急救公共選修課，供大學(xué)一年級(jí)學(xué)生選修。鑒于在中醫(yī)藥院校尚未見開設(shè)本課程的先例，本研究對(duì)課程內(nèi)容及課程設(shè)置相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了專家咨詢，以確保課程的科學(xué)性，現(xiàn)將過(guò)程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 咨詢對(duì)象與內(nèi)容

采用德爾菲專家咨詢法，方便選取從事急救臨床與護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員及高等院校從事急救相關(guān)教學(xué)的教師20人，其中有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合背景的專家不少于1/2，進(jìn)行兩輪專家咨詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)為：①?gòu)氖录本扰R床與護(hù)理或急救相關(guān)教學(xué)工作5年及以上；②本科及以上學(xué)歷；③具有中級(jí)及以上職稱；④自愿參與本研究。

1.2 咨詢方法

專家咨詢表主要包括填寫說(shuō)明、咨詢表正文和專家基本資料。其中咨詢表正文主體為美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《拯救心臟》［9］、《美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》［10］及中國(guó)中醫(yī)藥出版社的《中醫(yī)急診學(xué)》［11］凝練出來(lái)的內(nèi)容以及文獻(xiàn)回顧得到的與課程設(shè)置相關(guān)的內(nèi)容，各條目的認(rèn)可程度依據(jù)Likert5級(jí)評(píng)分法劃分，并設(shè)有修改意見欄，專家可提出相應(yīng)意見及理由。專家咨詢表通過(guò)電子郵件或者微信來(lái)發(fā)放與回收，問卷發(fā)放后2周內(nèi)收回，每次函詢之間間隔4周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件。反映咨詢質(zhì)量的指標(biāo)包括專家積極性、專家權(quán)威性及專家意見的協(xié)調(diào)程度［12］。對(duì)于專家一般資料，比如年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、例數(shù)及百分比來(lái)描述，對(duì)于課程內(nèi)容部分的問題采用例數(shù)、百分比及變異系數(shù)來(lái)描述，對(duì)于課程設(shè)置部分的問題采用例數(shù)及百分比來(lái)描述。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本信息

2.1.1 專家一般資料：本研究每次函詢20位來(lái)自臨床及高等院校從事急救臨床或教學(xué)的教師，男性5人，女性15人；年齡30～39歲12（60.00%）人，40～49歲 8（40.00%）人；工齡 5～10年 8（40.00%）人，工齡11～20年11（55.00%）人，工齡21～30年1（5.00%）人；學(xué)歷本科7（35.00%）人，碩士7（35.00%）人，博士6（30.00%）人；職稱：中級(jí)15（75.00%）人，副高級(jí)5（25.00%）人；急救資質(zhì)：沒有AHA急救證書2（10.00%）人，擁有AHA學(xué)員證8（40.00%）人，擁有AHA導(dǎo)師證10（50.00%）人。其中10人具有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合背景，兩輪專家相同。函詢專家的平均年齡（39.05±4.06）歲。

2.1.2 專家積極性：本研究?jī)奢喓兙l(fā)放問卷20份，收回問卷20份，回收率均為100.00%。第一輪有15名專家提出意見，比率是75.00%，第二輪有5名專家提出意見，比率是25.00%。

2.1.3 專家權(quán)威程度：專家的權(quán)威程度詳見表1。考慮“中醫(yī)急救”部分的內(nèi)容專業(yè)性較強(qiáng)，故該部分僅由具有中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合背景的10位專家進(jìn)行填寫。

表1 專家權(quán)威程度列表

2.1.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度：本研究第一輪函詢變異系數(shù)的均數(shù)為0.18。51個(gè)條目有43個(gè)條目變異系數(shù)＜0.25。最小值為0，分別為“成人單人CPR”、“成人雙人CPR”及“氣道梗阻”；變異系數(shù)＞0.25的 8個(gè)條目分別為“蠟療”、“穴位注射”、“熱熨”、“雷電擊傷”、“肢體斷離”、“穿透和刺穿性創(chuàng)傷”、“眼外傷”及“牙齒損傷”。第二輪函詢變異系數(shù)的均數(shù)為0.16。42個(gè)條目有38個(gè)條目變異系數(shù)＜0.25。最小值為0，為“成人雙人CPR”，變異系數(shù)＞0.25的4個(gè)條目分別為“嬰兒雙人施救CPR含AED”、“耳穴埋豆”、“刮痧”及“穴位貼敷”。本研究中第一輪函詢“基礎(chǔ)生命支持及常見急癥”部分協(xié)調(diào)系數(shù)為0.18，χ2=116.54，P＜0.001；“中醫(yī)急救”部分協(xié)調(diào)系數(shù)為0.18，χ2=28.20，P＜0.05。經(jīng)條目修改、調(diào)整后，在第二輪函詢中“基礎(chǔ)生命支持及常見急癥”部分協(xié)調(diào)系數(shù)為0.17，χ2=87.86，P＜0.001；“中醫(yī)急救”部分協(xié)調(diào)系數(shù)為0.24，χ2=33.21，P＜0.01，說(shuō)明第二輪函詢專家意見趨于一致。

2.2 咨詢結(jié)果

2.2.1 針對(duì)課程內(nèi)容的函詢結(jié)果：將課程內(nèi)容分為兩部分進(jìn)行函詢，即“基礎(chǔ)生命支持及常見急癥”及“中醫(yī)急救”。共51個(gè)條目，第一部分34個(gè)條目，第二部分17個(gè)條目。本研究以條目重要性評(píng)分均值、變異系數(shù)，作為本研究的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，課題組討論決定條目的去留。如果該內(nèi)容均值＜4，變異系數(shù)＞0.25，將被刪除，不進(jìn)入第二輪咨詢；對(duì)于專家建議刪減或者增加的內(nèi)容，在考慮是否適合本課程的授課對(duì)象及是否適合作為科普的前提下，課題組適當(dāng)進(jìn)行了條目的增減?；诖?，第二輪共包含了42個(gè)條目。詳見表2和表3。

表2 基礎(chǔ)生命支持及常見急癥部分第二輪函詢結(jié)果

表3 中醫(yī)急救部分第二輪函詢結(jié)果

2.2.2 針對(duì)課程設(shè)置的函詢結(jié)果：本研究對(duì)課程設(shè)置的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了兩輪的專家咨詢，包括課時(shí)數(shù)、教學(xué)方法、師資隊(duì)伍遴選及實(shí)訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容等。第一輪共有12道題。待第一輪結(jié)果返回后進(jìn)行分析，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定第二輪咨詢的內(nèi)容：?jiǎn)芜x題≤10%專家選的選項(xiàng)將被刪除；有的選項(xiàng)即使＞10%，但最少專家選的那個(gè)選項(xiàng)也將被刪除，不進(jìn)入第二輪咨詢；單選題的選項(xiàng)如果是100%專家均選的話，則該選項(xiàng)將會(huì)作為該題的最終答案被采納，該題不需要進(jìn)入第二輪咨詢；單選題如果只有兩個(gè)選項(xiàng)，除非其中一個(gè)選項(xiàng)被全選，否則該單選題的兩個(gè)選項(xiàng)均會(huì)進(jìn)入第二輪咨詢；對(duì)于多選題，≤50%的專家選擇的選項(xiàng)將被刪除，不進(jìn)入第二輪咨詢。第二輪咨詢結(jié)果見表4。

表4 課程設(shè)置部分第二輪咨詢結(jié)果（N=20）

3 討論

3.1 函詢結(jié)果可靠

3.1.1 函詢專家具有代表性：本研究選取了具有急救臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)護(hù)人員及長(zhǎng)期從事急救教學(xué)的高等院校教師。同時(shí)，考慮到本課程需要融入中醫(yī)急救的內(nèi)容，因此，選取的專家中有10名具有中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合的教育背景，比較熟悉中醫(yī)急救。20名專家的工齡均在5年以上，60.00%在10年以上，90.00%擁有AHA授予的急救資質(zhì)，50.00%具有急救導(dǎo)師資格，對(duì)所函詢內(nèi)容熟悉，可為課程內(nèi)容的構(gòu)建及課程設(shè)置提供科學(xué)、有效的建議。

3.1.2 函詢專家具有較高的積極性：本研究?jī)奢喓兊幕厥章示鶠?00.00%，提出意見的專家分別占75.00%和25.00%，表明函詢專家對(duì)參與本研究的積極性較高。

3.1.3 函詢專家具有較高的權(quán)威性：一般情況下，專家的權(quán)威程度決定專家對(duì)函詢內(nèi)容預(yù)測(cè)的精準(zhǔn)度，大于0.70是可接受的程度［12］。本研究函詢專家的權(quán)威程度均＞0.70，最高者達(dá)到0.91，因此，本研究所選擇的專家權(quán)威性較高。

3.1.4 函詢專家意見具有較高的一致性：本研究?jī)奢喓兊膶＜易儺愊禂?shù)均數(shù)分別為0.18和0.16，在可接受范圍之內(nèi)。第二輪函詢的變異系數(shù)的均數(shù)低于第一輪，說(shuō)明專家意見逐漸趨于一致。兩輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均值分別為0.18（基礎(chǔ)生命支持及常見急癥），0.18（中醫(yī)急救）和0.17（基礎(chǔ)生命支持及常見急癥）及0.24（中醫(yī)急救），χ2檢驗(yàn)P值均 ＜0.05，表明專家的意見逐漸趨于一致，專家意見可靠。

3.1.5 條目篩選較嚴(yán)格：對(duì)于條目篩選的方法，本研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是均值＞4且變異系數(shù)＜0.25，保證了資料的準(zhǔn)確性。在課程設(shè)置部分的條目篩選也相對(duì)地設(shè)置了較為明確且嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。此外，在選取課程內(nèi)容時(shí)，則是由課題組成員綜合考慮專家函詢結(jié)果及課程開設(shè)的實(shí)際情況最終確定課堂講授內(nèi)容。

3.2 對(duì)函詢具體內(nèi)容的分析

院前急救是指危急重癥傷病員進(jìn)入醫(yī)院前的醫(yī)療救護(hù)活動(dòng)，包括傷病員發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)療救護(hù)的呼救、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、途中監(jiān)護(hù)和運(yùn)送等環(huán)節(jié)［1］。因此，本研究將課程內(nèi)容分為三大模塊。

在基礎(chǔ)生命支持知識(shí)模塊，主要參考兩次函詢的結(jié)果來(lái)確定。該部分內(nèi)容除嬰兒雙人CPR外均符合均值＞4且變異系數(shù)＜0.25的標(biāo)準(zhǔn)，但考慮嬰兒雙人CPR內(nèi)容相對(duì)較少，在已經(jīng)講解過(guò)成人、兒童雙人CPR的基礎(chǔ)上學(xué)生比較容易理解，因此，所有的CPR內(nèi)容保留?；诒菊n程科普的定位，課題組決定重點(diǎn)講解成人單人CPR（含AED）的內(nèi)容，成人雙人CPR、兒童及嬰兒?jiǎn)稳?、雙人CPR作為補(bǔ)充講解的內(nèi)容。

在常見急癥知識(shí)模塊，函詢了內(nèi)科急癥、創(chuàng)傷急癥及環(huán)境相關(guān)急癥的內(nèi)容。本課程內(nèi)容的確定主要是參考函詢結(jié)果，并由課題組根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)而定。雖然“急性哮喘發(fā)作”、“成人及兒童窒息”、“嬰兒窒息”、“過(guò)敏反應(yīng)”、“低血糖”及“中風(fēng)”這些內(nèi)容在經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢后保留下來(lái)了，但是考慮本課程面向的學(xué)生為大學(xué)一年級(jí)新生，尚不具備基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，故僅保留窒息及低血糖的應(yīng)急處理方法的內(nèi)容。對(duì)于創(chuàng)傷急癥，基本保留了兩輪專家咨詢后的條目，“鼻出血、扭傷、外出血、燒傷/燙傷”等也是學(xué)生日常生活中常見的急癥，符合學(xué)生的特點(diǎn)，因此予以保留。對(duì)于環(huán)境相關(guān)急癥，基本保留了兩輪專家咨詢后的條目，最終保留了“動(dòng)物咬傷、叮咬和蜇傷、中暑、溺水、雷電擊傷、食物中毒、煤氣中毒、地震、火災(zāi)及踩踏傷”的內(nèi)容。

對(duì)于中醫(yī)急救模塊，針對(duì)常用中醫(yī)急救技術(shù)，保留“針刺，艾灸、拔罐、耳穴埋豆、穴位按摩、穴位膏摩、點(diǎn)穴和放血”。對(duì)于常見中醫(yī)急癥的處理，保留了所有列舉的急癥，包括“神昏，發(fā)熱，小兒高熱驚厥、急性疼痛、中暑”，其中“急性疼痛”又包含了急性腹痛、痛經(jīng)等急診科常見疼痛。

3.3 對(duì)課程設(shè)置的分析

在理論課和操作課的安排順序上，專家在第一輪即一致認(rèn)為應(yīng)該理論課和操作課穿插進(jìn)行，在操作課上采取“操作錄像示教-老師講解操作要點(diǎn)，并就重要手法再次示教-學(xué)生練習(xí)-學(xué)生反示教”的方式最佳。經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，最終確定該門課總學(xué)時(shí)為18學(xué)時(shí)，理論與操作課比例為1∶1，即各9學(xué)時(shí)。包括三大模塊的內(nèi)容：心肺復(fù)蘇、常見急癥（內(nèi)科急癥，創(chuàng)傷急癥及環(huán)境相關(guān)急癥）的處理及中醫(yī)急救。理論每一模塊為3學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)操作包括單人徒手成人心肺復(fù)蘇3學(xué)時(shí)，止血包扎3學(xué)時(shí)及心肺復(fù)蘇考核3學(xué)時(shí)。理論課采取多種教學(xué)方法，比如講授、經(jīng)常提問、加入案例講解，對(duì)一些操作（比如止血包扎）可以在課堂上一邊講理論課一邊進(jìn)行演示。操作課的內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇練習(xí)、止血包扎練習(xí)及心肺復(fù)蘇的考核。對(duì)于海姆立克手法則放在理論課上進(jìn)行演示。關(guān)于操作課師生比例，鑒于師資的現(xiàn)狀，暫定1∶40的比例。在兩輪咨詢中專家均認(rèn)為應(yīng)增加情景模擬教學(xué)或安排一些社會(huì)活動(dòng)，比如參觀120急救中心，鑒于課時(shí)及經(jīng)費(fèi)限制，沒有采納。關(guān)于是否有必要開設(shè)中醫(yī)急救的操作課，第一輪專家認(rèn)為有必要開設(shè)的比例較高，但是通過(guò)綜合第一輪專家的反饋意見后，第二輪時(shí)認(rèn)為不必要開設(shè)的比例較高。因此，暫不開設(shè)中醫(yī)急救技術(shù)操作課。關(guān)于臨床師資的遴選標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是理論授課還是操作課，大家均認(rèn)為需要達(dá)到中級(jí)職稱的標(biāo)準(zhǔn)，今后在擴(kuò)充臨床師資時(shí)可以考慮作為遴選依據(jù)。為突出中醫(yī)特色，建議遴選具有中醫(yī)背景的老師講授與中醫(yī)急救相關(guān)的內(nèi)容。

綜上所述，本課程以美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《拯救心臟》、《美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》及中國(guó)中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)急診學(xué)》為基礎(chǔ)，在原有的“基礎(chǔ)生命支持”及“常見急癥的處理”兩大主題的基礎(chǔ)上加入中醫(yī)急救的內(nèi)容，通過(guò)專家咨詢確定課程內(nèi)容及課程設(shè)置事宜，構(gòu)建出具有科學(xué)性的中西醫(yī)結(jié)合院前急救公共選修課程，值得借鑒和推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。