第5掌骨頸骨折外固定進(jìn)展

653100玉溪市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(云南)

第5掌骨頸骨折多屬于不穩(wěn)定骨折，采取骨折復(fù)位后容易發(fā)生再次移位及成角畸形[1]。掌骨成角可接受的限值15°，大于等于此值可出現(xiàn)偽爪畸形等癥狀[2-3]。目前掌骨頸骨折保守療法仍然是首選，對(duì)于第5掌骨頸骨折閉合復(fù)位的方法已有了比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但如何選擇合適的外固定仍存在較大爭(zhēng)議[4]。筆者檢索了近20余年本病的外固定相關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下。

掌指關(guān)節(jié)屈曲90°位

夾板：強(qiáng)調(diào)固定掌骨頸骨折時(shí)小指尖應(yīng)指向舟骨結(jié)節(jié)以防止第5掌骨頭沿縱軸旋轉(zhuǎn)，使用“L”形夾板置于前臂中下1/3至小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)，使掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90°，腕背伸40°，可避免掌骨頭以側(cè)副韌帶在掌骨頭上的止點(diǎn)為軸向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)，防止腕關(guān)節(jié)活動(dòng)和外固定的松動(dòng)[5]。

“U”形小夾板：杜耀強(qiáng)[6]發(fā)現(xiàn)采用直角夾板固定有諸多缺點(diǎn)，如不易塑型和固定后在一些因素的影響下容易松動(dòng)，并且?jiàn)A板壓迫血腫會(huì)加重患者的疼痛，增加患者的痛苦。在經(jīng)過(guò)充分的分析后，其采用“U”形小夾板對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，能有效避免對(duì)血腫的壓迫，減輕疼痛，并且固定牢固，不易松動(dòng)。

石膏：主張用石膏將掌骨頸骨折固定在掌指關(guān)節(jié)屈曲90°位，石膏具有塑型方便的特點(diǎn)，但是相對(duì)于纖巧的掌骨顯得過(guò)于笨重且不便于及時(shí)調(diào)整[7]。

其他材料：選擇小塑料瓶握于掌心固定，對(duì)掌骨頭掌面指向背側(cè)的作用力可對(duì)抗其掌屈，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70°有利于后期功能鍛煉。手握繃帶卷固定，患者比較舒適，依從性較好；因掌指關(guān)節(jié)屈曲90°而產(chǎn)生一定張力的小指伸肌腱緊密地扣壓住復(fù)位后的斷端，不易再移位。近指間關(guān)節(jié)屈曲45°可避免發(fā)生屈曲僵直，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但實(shí)際操作中單純靠患者自己手握塑料瓶或繃帶卷必然會(huì)忘記而固定不到位，另加繃帶固定的話，操作起來(lái)又比較繁瑣，一般人不好掌握，且長(zhǎng)期包裹于繃帶內(nèi)易發(fā)生壓瘡或皮膚漚漬糜爛。

掌指關(guān)節(jié)伸直位

近年有人認(rèn)為屈曲掌指關(guān)節(jié)固定造成第5掌骨頸骨折不穩(wěn)，而嘗試采用伸直掌指關(guān)節(jié)體位固定。

夾板：屈曲掌指關(guān)節(jié)固定會(huì)使腱膜擴(kuò)張部滑向指骨近端，導(dǎo)致掌骨頭向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)加大背側(cè)成角，伸直位固定則避免了這一因素，富有彈性的紙夾板固定體系充分發(fā)揮壓墊的效應(yīng)力及繃帶約束力，使固定更牢固。但是這一理論僅適用于腱膜擴(kuò)張部撕裂損傷的患者，其占比并不太高。

石膏：直接用石膏固定掌指關(guān)節(jié)于過(guò)伸位，掌側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張，伸指肌腱放松，抵消骨間肌的牽引而使骨折穩(wěn)定。石膏同時(shí)固定骨折遠(yuǎn)近關(guān)節(jié)，有利于骨折端穩(wěn)定，為骨折愈合創(chuàng)造條件。盡量縮短固定時(shí)間，避免影響關(guān)節(jié)功能。

其他材料：傳統(tǒng)的屈指位固定治療第2～5掌骨頸骨折，伸指肌腱及背側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張，骨折部位壓力不平衡，難以維持復(fù)位。他們使用弧形鋁板凸面置于近折端做支點(diǎn)，遠(yuǎn)折端用膠布分別與腕部和掌指關(guān)節(jié)拉緊的過(guò)伸位方法固定。另用持續(xù)牽引伸直位固定的方法治療第5掌骨頸骨折，取得了一定的治療效果。

掌指關(guān)節(jié)功能位

前兩種方法的共同特點(diǎn)是掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)被固定在過(guò)分遠(yuǎn)離功能位的位置，兩派專家對(duì)于治療效果各持己見(jiàn)，莫衷一是。越來(lái)越多的人認(rèn)為功能位固定，骨間肌和掌、背側(cè)關(guān)節(jié)囊及屈、伸指肌腱均放松而使骨折端受內(nèi)在干擾更少、穩(wěn)定性更好，不易形成掌指關(guān)節(jié)攣縮，功能恢復(fù)更佳。

夾板：運(yùn)用杉樹(shù)皮夾板固定第5掌骨頸骨折于腕關(guān)節(jié)輕度背伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲50°～60°、指間關(guān)節(jié)在功能位。治療30例，結(jié)果治愈21例，好轉(zhuǎn)9例，所有病例外觀無(wú)明顯畸形，有利于功能恢復(fù)。

石膏：將石膏包裹鐵絲制成的石膏夾板置于掌側(cè)，使掌指關(guān)節(jié)屈曲45°，近指間關(guān)節(jié)屈曲30°。石膏夾板置于掌側(cè)對(duì)向掌側(cè)傾斜移位的掌骨頭有直接頂托作用，有利于功能恢復(fù)。治療第5掌骨頸骨折則采用尺側(cè)“U”形石膏夾固定，復(fù)位后，將浸水后的石膏條，在前臂中段經(jīng)第4、5掌骨至第4、5指近側(cè)指間關(guān)節(jié)的范圍內(nèi)，從手的尺側(cè)“U”形包住，使腕關(guān)節(jié)背伸20°，第4、5掌指關(guān)節(jié)屈曲45°位；這樣可發(fā)揮石膏塑形特性，固定更牢，在此位置固定更利于拆除石膏后快速恢復(fù)功能。

其他材料：開(kāi)放性骨折或骨質(zhì)缺損較多或多發(fā)的掌骨頸骨折可用外固定架固定治療。單純外固定架固定能防止掌骨短縮，但不能解決掌骨側(cè)方移位，有研究采用閉合復(fù)位有限內(nèi)固定加外固定支架治療掌骨頸骨折26例，經(jīng)隨訪外形及功能均良好。認(rèn)為自制外固定架治療手部骨折具有操作簡(jiǎn)單、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是醫(yī)患均需反復(fù)暴露在X線下，影響健康。

結(jié) 語(yǔ)

對(duì)屈曲掌指關(guān)節(jié)固定方法穩(wěn)固性提出質(zhì)疑，但仍認(rèn)為保守療法是最有效、安全的方法。傳統(tǒng)方法可以較好地維持骨折穩(wěn)定，但可導(dǎo)致近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形。過(guò)伸位固定時(shí)掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶松弛，長(zhǎng)時(shí)間固定可導(dǎo)致該關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)障礙。對(duì)第5掌骨頸骨折在伸直位與屈曲位整復(fù)固定進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為伸直整復(fù)固定比屈曲整復(fù)固定功能恢復(fù)快，然而是否真如其言還需更多病例、更多中心對(duì)比驗(yàn)證。上述兩種方法均不利于功能鍛煉；功能位固定，骨間肌和掌、背側(cè)關(guān)節(jié)囊及屈、伸指肌腱均放松而使骨折端受內(nèi)在干擾更少、穩(wěn)定性更好，不易形成掌指關(guān)節(jié)攣縮，功能恢復(fù)更佳。手部石膏固定雖然易于塑型、早期貼合較好，但外型臃腫，調(diào)整不便，給患者日常生活帶來(lái)諸多不便；固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易造成隆突部位皮膚壓迫性壞死；對(duì)不穩(wěn)定骨折，腫脹消退后松動(dòng)失效可能性較大，治療效果因此難于保證。外固定支架對(duì)患者日常生活影響更大，僅用于粉碎嚴(yán)重，或涉及掌骨頭的骨折，或局部有皮膚缺損的患者。小夾板作為中醫(yī)學(xué)寶貴遺產(chǎn)，經(jīng)方先之、尚天裕等發(fā)揚(yáng)光大，這一獨(dú)特的彈性固定體系對(duì)長(zhǎng)骨干骨折的治療發(fā)揮了重要作用，它通過(guò)扎帶對(duì)夾板的約束力，固定墊對(duì)防止骨折端移位、矯正成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng)力，及肢體肌肉收縮活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力使骨折所致的不平衡重新恢復(fù)到平衡。但因手掌部位形狀特殊，夾板塑型困難，小夾板的優(yōu)勢(shì)受到限制。綜合各方因素考慮，骨科專家們對(duì)掌骨骨折復(fù)位方法有了統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但對(duì)于采用何種體位、何種固定材料固定更好尚無(wú)定論。

綜上，如何設(shè)計(jì)出更符合人體生物力學(xué)原理、更加簡(jiǎn)便適用、更有利維持復(fù)位效果及提高手功能的外固定材料是第5掌骨頸骨折外固定治療的瓶頸，應(yīng)作為我們的主攻方向，努力創(chuàng)新。