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    經(jīng)腹腹腔鏡處理輸尿管中段結(jié)石合并嚴(yán)重感染的治療體會(huì)

    2018-12-07 01:11:26
    中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2018年32期
    關(guān)鍵詞:中段腎盂降鈣素

    678000云南省保山市人民醫(yī)院泌尿外科

    輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病,容易引起上尿路梗阻。因結(jié)石和積水同時(shí)存在,處理不及時(shí)容易繼發(fā)上尿路感染,從而增加處理的難度。對(duì)于輸尿管中段結(jié)石,輸尿管鏡鈥激光碎石為首選方式。但部分患者因結(jié)石合并感染且結(jié)石直徑較大、硬度高,輸尿管鏡手術(shù)過(guò)程中需增加灌注壓力保持手術(shù)視野,會(huì)導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力升高,加大術(shù)后感染性休克風(fēng)險(xiǎn)。2011年2月-2016年7月收治應(yīng)用經(jīng)腹腹腔鏡治療輸尿管中段結(jié)石繼發(fā)腎感染患者25例,現(xiàn)報(bào)告如下。

    資料與方法

    本組患者25例,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),男17例,女8例;年齡21~65歲,平均36.6歲。25例CT提示輸尿管結(jié)石直徑1.2~1.6 cm,CT值1 255~1 472 Hu,降鈣素原1.75~75 ng/mL。臨床表現(xiàn):感染病程10~20 d,25例均有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀,10例有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。尿常規(guī):WBC 862~4 215/μL,尿培養(yǎng)陽(yáng)性16例,其中大腸埃希菌12例,變形桿菌2例,糞腸球菌2例。血培養(yǎng)陽(yáng)性2例,為大腸埃希菌。

    手術(shù)方法:全麻仰臥位。分別于臍上緣、臍與左右髂嵴連線(xiàn)中點(diǎn)置入穿刺套管針,頭低腳高位。找到患側(cè)髂外動(dòng)靜脈,部分患者可直接在后腹膜找到輸尿管和結(jié)石;部分腸管與盆腔側(cè)腹壁粘連,切開(kāi)結(jié)腸外側(cè)腹膜,向內(nèi)側(cè)推開(kāi)結(jié)腸,向下顯露后腹膜,可順利找到輸尿管。打開(kāi)后腹膜,游離出結(jié)石嵌頓處輸尿管,分離鉗觸及結(jié)石,切開(kāi)輸尿管,取出結(jié)石,放置雙J管1根,用4-0可吸收線(xiàn)間斷縫合輸尿管和后腹膜,留置腹腔引流。

    結(jié) 果

    25例患者輸尿管結(jié)石均1次取石成功。術(shù)后體溫升高2例,最高38.9℃。術(shù)后第1天復(fù)查降鈣素原5~12 ng/mL,低于入院時(shí)(P<0.05),與手術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d拔出腹腔引流,腎積水減少予以出院。隨診3~12個(gè)月,無(wú)輸尿管狹窄形成,見(jiàn)表1和表2。

    討 論

    輸尿管腔內(nèi)技術(shù)治療輸尿管結(jié)石,已成為泌尿外科醫(yī)生的必備技術(shù)[1]。但臨床工作中,對(duì)于一些負(fù)荷較大、術(shù)前存在感染的結(jié)石,如何在感染控制的前提下,避免術(shù)后二次感染,更好恢復(fù)腎功能,減少對(duì)身體的傷害,目前無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。多項(xiàng)研究表明,高壓灌注下腎盂內(nèi)壓力升高明顯,壓力過(guò)高會(huì)引起持續(xù)腎盂靜脈及淋巴管逆流,當(dāng)存在感染時(shí),較低壓力即可造成逆流[2-3]。

    表1 手術(shù)前后降鈣素原比較(±s,ng/mL)

    表1 手術(shù)前后降鈣素原比較(±s,ng/mL)

    mL)入院時(shí) 手術(shù)前 手術(shù)后

    表2 手術(shù)前后血常規(guī)白細(xì)胞比較(±s)

    表2 手術(shù)前后血常規(guī)白細(xì)胞比較(±s)

    15±5 9±3 6±4

    腎盂壓力驟然升高,可使病原菌通過(guò)回流途徑進(jìn)入血液系統(tǒng),導(dǎo)致敗血癥和引發(fā)多臟器功能障礙。在這些患者中,由于腎功能?chē)?yán)重?fù)p害,抗菌藥物難以到達(dá)病灶,導(dǎo)致抗感染治療效果差[4]。在輸尿管鏡術(shù)中,減少腎盂壓力的主要方法是降低輸尿管鏡進(jìn)水灌注壓力,國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為低壓灌注下輸尿管鏡碎石取石術(shù)是安全可行的,可減少結(jié)石上移[5]。但相關(guān)研究認(rèn)為輸尿管鏡手術(shù)中,不可避免地會(huì)導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力的升高及集合系統(tǒng)內(nèi)尿液的反流,可能引發(fā)全身性感染[6-7]。

    本組25例患者,術(shù)后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前比較無(wú)升高,沒(méi)有患者術(shù)后出現(xiàn)體溫>39℃,最高38.5℃。通過(guò)本研究,筆者認(rèn)為:①經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管鏡中段結(jié)石切開(kāi)取石術(shù),雖然不作為中下段結(jié)石的首選手術(shù)方式,但是通過(guò)腹腔鏡技術(shù)可避免術(shù)中液體灌注,有效地控制細(xì)菌入血,從而降低感染的發(fā)生率,可作為結(jié)石合并感染的推薦處理方法。②與輸尿管鏡相比,對(duì)于負(fù)荷較大的結(jié)石,腹腔鏡技術(shù)清石率高,可作為較大結(jié)石的主要處理方法。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù),術(shù)后可發(fā)生漏尿及輸尿管狹窄[8]。本組25例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)漏尿,均于術(shù)后48 h內(nèi)拔出腹腔引流管,術(shù)后3~12個(gè)月進(jìn)行IVP檢查未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

    綜合上述,筆者認(rèn)為對(duì)于結(jié)石合并感染的處治,腹腔鏡技術(shù)雖然增加了手術(shù)操作的難度,但卻極大地控制了感染的再次發(fā)生。加之腹腔鏡的規(guī)范化培訓(xùn),術(shù)后漏尿及輸尿管狹窄的概率極大減低,作者推薦腹腔鏡技術(shù)作為輸尿管中段結(jié)石合并感染的首要處理方式。

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