新醫(yī)改形勢下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨的困境及建議

100122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2009年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布標(biāo)志著國家新一輪醫(yī)改的開始[1]。而隨后公布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》均堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則[2]，那么基層醫(yī)改進(jìn)行至今，具體效果如何。為此，我們對身處一線的基層醫(yī)療改革領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行了問卷調(diào)查。

資料與方法

對象：中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任聯(lián)盟成員。

調(diào)查方法：2016年10月采用自制微信問卷進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，共發(fā)出微信問卷118份，有效響應(yīng)問卷72份，有效回收率61%。調(diào)查內(nèi)容包括基本情況(填寫問卷的聯(lián)盟成員的性別、年齡、所在社區(qū)的一般情況等)、目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的主要困境、新形勢下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身定位、對當(dāng)?shù)蒯t(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的執(zhí)行情況等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人的基本情況，見表1。

72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心員工總數(shù)最少8人，最多279人，平均94人；注冊全科醫(yī)生最少1人，最多80人，平均20人；從事公共衛(wèi)生的人員(含公共衛(wèi)生醫(yī)師和其他從業(yè)人員)最少2人，最多66人；社區(qū)護(hù)士最少5人，最多75人，平均26人；中心轄區(qū)常住人口最少2萬人，最多48.5萬人。

72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任認(rèn)為目前中心發(fā)展的主要困境，見表2。

討 論

目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的主要困境：①全科醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)數(shù)量不足：此次問卷調(diào)查中大家一致認(rèn)為目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的最大困境是全科醫(yī)生數(shù)量不足。全科醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的骨干力量，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展、改革、創(chuàng)新起著至關(guān)重要的作用。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生分為兩類，一類是通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或在職培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)型全科醫(yī)生，這部分占比重較大；另一部分是參加過2～3年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)出站的學(xué)歷型全科醫(yī)生，此類型數(shù)量較少。兩類人員構(gòu)成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中流砥柱，但總體來看，仍是供不應(yīng)求。究其原因，一方面，隨著基層醫(yī)改的到來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展和改革的活力、動(dòng)力比以往更高，發(fā)展更快；另一方面，隨著我國社會(huì)人口老齡化的到來，每千人需要的家庭醫(yī)生數(shù)量越來越多。②績效工資制約本中心醫(yī)務(wù)人員的積極性：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的醫(yī)務(wù)人員，尤其是對于全科醫(yī)生而言，缺乏一種獎(jiǎng)勵(lì)性的培養(yǎng)機(jī)制。目前的情況是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政實(shí)行“收支兩條線”，全部收入和支出納入部門預(yù)算，實(shí)行統(tǒng)一管理[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)取得的收入按規(guī)定全額上繳區(qū)財(cái)政專戶，其支出按照部門預(yù)算管理要求，由區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)財(cái)政局予以核定。但是沒有明確如何對社區(qū)全科醫(yī)生實(shí)行什么樣的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。調(diào)查顯示72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“收支兩條線”對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的有益程度并不大(72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“收支兩條線”對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的有益程度平均分為4.47分。注：10分十分有益，0分完全無益)，制約了醫(yī)務(wù)人員的積極性。③信息化薄弱，缺乏頂層設(shè)計(jì)：基層衛(wèi)生信息化建設(shè)是基層醫(yī)改的重要手段和保障，可極大地方便醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理部門。但目前存在的問題是信息化基礎(chǔ)薄弱，國家財(cái)政投入有限，基層配套不足，可持續(xù)發(fā)展機(jī)制尚未建立；同時(shí)基層專業(yè)機(jī)構(gòu)、人才缺乏，部分地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者信息化知識(shí)不足，尤其是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，投入不到位，信息化網(wǎng)絡(luò)難以建立，因此家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診制等難以推廣。④全科醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)服務(wù)能力不足：如前所述，目前的基層全科醫(yī)生大部分由原來轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后轉(zhuǎn)化而來，專業(yè)技術(shù)參差不齊，擁有高級職稱的全科醫(yī)生人數(shù)較少。尤其在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，設(shè)備不足，吸引力小，造成人員流動(dòng)大，對義務(wù)人員的培訓(xùn)難以有效、連續(xù)、長期展開。因此，由于基層地區(qū)現(xiàn)實(shí)條件的制約，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員在業(yè)務(wù)水平、應(yīng)急處理和病癥判斷分析方面較薄弱。⑤社區(qū)藥品目錄局限，難滿足本社區(qū)居民需要：基本藥物制度的目的是改善藥品供應(yīng)保障體系，保障安全用藥。對于已推行的基本藥物制度，尤其是其中的零差價(jià)制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者普遍認(rèn)為不好。因?yàn)閷τ诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)來說，面臨的首要困難是按照零差價(jià)銷售基本藥物后，藥品收益會(huì)急劇下降，由此造成的巨大經(jīng)費(fèi)缺口，財(cái)政無力足額補(bǔ)償，亦缺乏其他可行補(bǔ)償來源，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性受搓。一方面，藥物種類有限，難以滿足社區(qū)居民需要；另一方面治療藥物不足，以往能在本院治療的疾病現(xiàn)在因沒有藥物而被迫轉(zhuǎn)院[4]。⑥其他：基層醫(yī)療改革的其他困境還有如社區(qū)衛(wèi)生投入不足；其他行政部門的支持不夠(人保、編辦、財(cái)政等)；雙向轉(zhuǎn)診作用微弱；簽約服務(wù)難以推動(dòng)；醫(yī)保(新農(nóng)合)總量不足；區(qū)域二三級醫(yī)院支持不足等。

表1 72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人的基本情況

表2 72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任認(rèn)為目前中心發(fā)展的主要困境

基層醫(yī)療改革建議：⑴基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面：加強(qiáng)社區(qū)信息化管理，建立新的醫(yī)療模式；準(zhǔn)確自身定位，夯實(shí)已存在優(yōu)勢；抓住機(jī)遇，不斷探索中心管理新模式；大膽創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)資源配置最優(yōu)化；加強(qiáng)人才引進(jìn)及留用，具體措施有提高全科醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員收入待遇，注重人才的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，制定基層醫(yī)務(wù)人員職稱晉升特定渠道和政策。⑵政府政策層面：①加快高質(zhì)量全科醫(yī)生培養(yǎng)：2010年國家發(fā)改委等五部委制定的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生建設(shè)規(guī)劃》提出：到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。要達(dá)到培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的目標(biāo)，首先需要財(cái)政支持到位；其次，醫(yī)療教育部門應(yīng)樹立全科醫(yī)學(xué)的理念，加快建立全科醫(yī)學(xué)教育體系，開展全科醫(yī)學(xué)研究，積極參與全科醫(yī)生培訓(xùn)體系的建設(shè)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，優(yōu)化課程設(shè)置，繼續(xù)免費(fèi)培養(yǎng)定向生；再次，在畢業(yè)后再教育的“5+3”全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間給予政策傾斜，嚴(yán)格控制培養(yǎng)質(zhì)量；同時(shí)落實(shí)全科醫(yī)生周期性在崗培訓(xùn)，努力培養(yǎng)具有特色專業(yè)能力水平的全科醫(yī)生[5]。②合理分配績效工資，提高醫(yī)務(wù)人員積極性：績效工資分為基礎(chǔ)性績效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資兩部分，后者反映了實(shí)際工作量等因素，發(fā)放主要根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行核算。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政實(shí)行收支兩條線，總額預(yù)付的方式，醫(yī)務(wù)人員績效分配呈“大鍋飯”狀態(tài)，對全科醫(yī)生無明確的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，其積極性自然不高。是否可以引進(jìn)市場競爭機(jī)制，實(shí)行多勞多得，甚至公共衛(wèi)生服務(wù)打包給全科醫(yī)生，這是一個(gè)值得思考的問題。同時(shí)，應(yīng)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心文化建設(shè)與績效改革聯(lián)系起來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一定的公益性，要樹立追求核心價(jià)值的文化內(nèi)涵，提高機(jī)構(gòu)文化的寬容度，調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造性，賦予績效分配文化內(nèi)涵。③加快信息化建設(shè)，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診及家庭醫(yī)生簽約：72家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中有97.22%的中心開展了對社區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，48.57%的簽約是紙質(zhì)化簽約；51.39%的社區(qū)“社區(qū)首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診制”剛剛開始，處于起步階段。無論是家庭醫(yī)生簽約制還是雙向轉(zhuǎn)診制，完善健全的信息化平臺(tái)一定會(huì)為基層醫(yī)務(wù)人員節(jié)省大量時(shí)間，提高工作效率；并且為簽約患者及轉(zhuǎn)診患者的動(dòng)態(tài)健康管理提供可靠依據(jù)與保障，更有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民提供連續(xù)性、可及性照顧。④完善藥品目錄，強(qiáng)化政府責(zé)任：進(jìn)一步擴(kuò)大基本藥物的覆蓋范圍，尤其各地非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；合理調(diào)整各地區(qū)的基本用藥目錄，避免“一刀切”情況，因各地區(qū)用藥情況及用藥習(xí)慣具有差異性；適當(dāng)放寬藥品品種范圍，建議在國家和省增補(bǔ)目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥品種范圍，新增藥品品種可兼顧兒科、精神和腫瘤疾病等?？朴盟?；推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約制，總結(jié)延伸處方新模式，進(jìn)行全面推廣；探索更適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物制度。同時(shí)，強(qiáng)化政府責(zé)任，穩(wěn)妥推進(jìn)改革。繼續(xù)強(qiáng)化政府在推進(jìn)醫(yī)改工作方面的主導(dǎo)性，增加對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接財(cái)政投入力度。加強(qiáng)監(jiān)督管理與評估機(jī)制建設(shè)，通過評估和及時(shí)反饋實(shí)施的成效，發(fā)現(xiàn)問題與不足，為制度制定及調(diào)整提供實(shí)證依據(jù)。⑤加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體實(shí)際作用：我國醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，即在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃片區(qū)內(nèi)，由三級、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體。醫(yī)聯(lián)體建立的目的是促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配、規(guī)范就診秩序、緩解“看病難”的局面，縱向整合醫(yī)療資源。調(diào)查結(jié)果顯示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對當(dāng)?shù)蒯t(yī)聯(lián)體工作的整體評價(jià)一般。醫(yī)聯(lián)體的核心是資源整合，在整合不同資源的過程中必須明確職能、提高效率，將“社區(qū)首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”落實(shí)到實(shí)處；必須建立科學(xué)合理的收益分享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診掃清通道，而且要嚴(yán)格落實(shí)轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制；只有認(rèn)清是利益共同體也是責(zé)任共擔(dān)體，才能避免醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部競爭，從而提高協(xié)作能力[6]。