鼻咽癌的治療進(jìn)展

丁 鍇，陳仁杰

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210011

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）與愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein Barr virus，EBV）密切相關(guān)，患者的5年總生存率已從1970年代的17%～35%提高到當(dāng)前的80%以上。在過去的半個(gè)世紀(jì)中，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得了許多進(jìn)展，包括影像學(xué)的改善，更好的全身治療選擇，支持治療等，這為NPC 提供了豐富的治療手段。從中選取合適的治療模式，有利于提高患者的治療效果及預(yù)后。現(xiàn)就近年來NPC 治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 NPC的放射療法

1.1 二維常規(guī)放療和三維適形放療

在1950 年代，常規(guī)二維放射治療（conventional two-dimensional radiotherapy，2D-CRT）是NPC 標(biāo)準(zhǔn)的放療方式。由于鼻咽部周圍有較多放射敏感的正常組織結(jié)構(gòu)，如腮腺、脊髓和腦干等，2D-CRT 治療的同時(shí)會(huì)引起周圍正常組織的損傷。與2D-CRT相比，常規(guī)三維放射治療運(yùn)用CT圖像對(duì)腫瘤結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，治療時(shí)可以提高靶區(qū)的照射劑量，同時(shí)減少正常組織的照射劑量，提高了放療的有效率。

1.2 調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）

IMRT 是三維適形放射治療的顯著突破，它針對(duì)靶區(qū)三維形狀和周圍組織的解剖關(guān)系對(duì)束強(qiáng)度進(jìn)行了調(diào)節(jié)，對(duì)腫瘤給予較高的適形劑量，從而改善局部控制［1］，同時(shí)降低對(duì)放療危及器官（organs at risk，OAR）的劑量。Grégoire 等［2］概述了自1982 年以來IMRT 在頭頸癌的一系列重要進(jìn)展。Fang 等［3］報(bào)告，與3D適形放療相比，IMRT治療后3個(gè)月的總體生活質(zhì)量（quality of life，QoL）、味覺、氣味和口干等有著統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床上的顯著改善。

1.3 容積弧形調(diào)強(qiáng)放療（volumetric modulated arc therapy，VMAT）、螺旋斷層放療和立體定向放療

目前NPC的放療技術(shù)依舊在不斷進(jìn)步，為了減少對(duì)OAR 的損傷，更精準(zhǔn)地對(duì)靶器官進(jìn)行治療，發(fā)展出各種新型技術(shù)。VMAT和螺旋斷層放療是基于螺旋或直線加速器的IMRT，有助于減少治療時(shí)間。Lee 等［4］表明，VMAT 對(duì)比IMRT 和螺旋斷層放療，顯著減少了總監(jiān)視單元，減少了對(duì)眼睛和正常組織的劑量，并縮短了治療時(shí)間（每位患者的效率提高3.2 min）。立體定向放射外科與立體定向放射治療使用精確聚焦的光束，通過直線加速器或伽馬刀技術(shù)來治療大腦內(nèi)外的小目標(biāo)，主要用于治療殘留或復(fù)發(fā)性NPC，但大多數(shù)研究規(guī)模很小，只有少數(shù)研究在治療上顯示出較好的局部控制［5］。

1.4 質(zhì)子治療（intensity modulated proton therapy，IMPT）、重離子療法和硼中子俘獲療法

質(zhì)子療法在治療包括NPC 在內(nèi)的頭頸癌方面比IMRT 具有劑量?jī)?yōu)勢(shì)。IMPT 可以顯著降低幾種OAR（包括雙側(cè)耳蝸、食道、喉、下頜骨、口腔和舌）的平均劑量［6］，減少這些部位的不良反應(yīng)。碳離子放射治療作為某些復(fù)發(fā)患者的再放射治療，急性毒性反應(yīng)更加少見［7-8］，對(duì)比光子，重離子對(duì)腫瘤細(xì)胞更具殺傷力，且能量分布更加集中。Hu等［8］回顧了75 例接受調(diào)強(qiáng)碳離子治療方案的復(fù)發(fā)NPC 患者，1年生存期（overall survival，OS）、無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）、局部無復(fù)發(fā)生存期（local recurrence free survival，LRFS）、無區(qū)域復(fù)發(fā)生存期和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期（distant metastasis free survival，DMFS）分別為98.1%、82.2%、86.6%、97.9%和96.2%。沒有發(fā)生2 級(jí)或更高級(jí)別的不良反應(yīng)，晚期重度（3 級(jí)或4 級(jí)）不良反應(yīng)較少（黏膜壞死9.3%，口干1.3%和顳葉壞死1.3%）。

2 NPC的化療

2.1 同步放化療（concurrent chemoradiotherapy，CCRT）

單純放療目前已不能滿足NPC 患者的治療需要，聯(lián)合化療的治療方案成為必要選擇。CCRT 是指在放療的同時(shí)給予化療，CCRT 通過縮小腫瘤體積，增加放射敏感性，降低放射量來提高放療效果，減少微轉(zhuǎn)移的數(shù)量。基于順鉑的同步放化療是局部晚期NPC（locally advanced nasopharyngeal carcinoma，LA-NPC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)比單純放療，CCRT可帶來明顯生存獲益，尤其表現(xiàn)在LA-NPC 患者上。Chan等［9］對(duì)350例Ⅱ期至Ⅳ期NPC患者的研究中，對(duì)比放療組，CCRT 組的總生存率有改善（70%vs.59%，P=0.065），同時(shí)亞組分析表明T3和T4患者在CCRT 治療中獲益最大。Wu 等［10］的1 項(xiàng)局部晚期NPC 研究結(jié)果表明，LA-NPC 患者接受CCRT 的OS、LRFS、RRFS 和DMFS 分別為78.4%、86.8%、88.4%、78.0%，CCRT可促進(jìn)LA-NPC患者的局部和遠(yuǎn)處控制率以及總體存活率。目前，已經(jīng)有很多研究表明CCRT 治療LA-NPC 的臨床療效優(yōu)于單純放療。但隨著其他放化療結(jié)合的出現(xiàn)，CCRT 的地位也迎來了挑戰(zhàn)。

2.2 誘導(dǎo)化療（induction chemotherapy，IC）

近年來，IC 結(jié)合放療或CCRT 逐漸成為NPC 治療的一種有效方式，結(jié)合IC 的治療具有較高的PFS及無復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）。Wu 等［11］的1 項(xiàng)362 例晚期NPC 患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中表明，IC 聯(lián)合CCRT 不僅改善了DMFS 和無病生存期（disease-free survival，DFS），同時(shí)也改善了5年OS。現(xiàn)在各種化療藥物的出現(xiàn)，帶來了不同方案，臨床常見的IC 方案包括順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（PF）、紫杉醇聯(lián)合順鉑（TP）、吉西他濱聯(lián)合順鉑（GP）及紫杉醇聯(lián)合順鉑、5-氟尿嘧啶（TPF）方案。

PF 是經(jīng)典的IC 方案，改善患者OS 和PFS 的同時(shí)，患者對(duì)治療有更好的依從性及耐受性。PF方案的不良反應(yīng)主要是5-氟尿嘧啶引起的嚴(yán)重黏膜炎。先前研究表明，5-氟尿嘧啶與3～4 級(jí)口腔黏膜炎的發(fā)生有關(guān)，合并5-氟尿嘧啶的放療中3～4 級(jí)口腔黏膜炎的發(fā)生率會(huì)增加（15%→30%）。GP 方案中合并使用了吉西他濱和順鉑，Zhang 等［12］的1 項(xiàng)480 例Ⅲ期臨床研究中表明，吉西他濱和順鉑IC 治療對(duì)比單獨(dú)的CCRT，NPC的無復(fù)發(fā)生存率從75.7%提高到85.3%，但急性不良反應(yīng)發(fā)生更多，晚期不良反應(yīng)發(fā)生率相似。TP方案中改用紫杉醇類藥物，含紫杉醇的方案可顯著改善鼻咽病變的客觀緩解率（objective remission rate，ORR）。盡管對(duì)比5-氟尿嘧啶，紫杉醇導(dǎo)致更多的胃腸道反應(yīng)和中性粒細(xì)胞的減少，但患者均耐受良好。盡管紫杉醇合并順鉑血液不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但對(duì)比5-氟尿嘧啶合并順鉑導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少，紫杉醇合并順鉑方案在使用粒細(xì)胞集落刺激因子處理后患者恢復(fù)較快，同時(shí)也減少了中斷治療的機(jī)會(huì)［13］。對(duì)于TPF 方案，Yan 等［14］對(duì)PF、TP 和TPF 誘導(dǎo)化療方案的7 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)共計(jì)1 570 例患者進(jìn)行薈萃分析，僅考慮OS，TPF是LA-NPC治療的最佳選擇，但晚期血液學(xué)不良反應(yīng)和口腔黏膜炎發(fā)生率更高，可能會(huì)影響同期放化療的進(jìn)行。三藥聯(lián)合的TPF誘導(dǎo)化療方案帶來了更好的治療效果，同時(shí)也發(fā)生了更多的不良反應(yīng)，主要是血液不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，如白細(xì)胞減少癥和中性粒細(xì)胞減少癥，但對(duì)患者來說，尚可耐受及可控［15］。由于化療方案的不同作用機(jī)制及不良反應(yīng)，需要臨床醫(yī)生對(duì)不同的患者做出合適的選擇。

2.3 晚期NPC的化療方案

誘導(dǎo)化療加同步放化療（IC+CCRT）是LA-NPC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是，這種強(qiáng)化化學(xué)療法增加的急性毒性可能會(huì)抵消它帶來的獲益，目前越來越多的研究側(cè)重使用誘導(dǎo)化療加放射療法（IC+RT）的方案。Wang 等［16］對(duì)IC+RT 和IC+CCRT 的8 項(xiàng)研究共計(jì)2 605 例患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果表明IC+RT 和IC+CCRT 在DFS（HR=1.09，95%CI：0.85～1.39，P=0.50），OS（HR=0.92，95%CI：0.78～1.09，P=0.34），LRFS（HR=1.26，95%CI：0.95～1.67；P=0.10）和DMFS（HR=1.03，95%CI：0.84～1.26，P=0.79）方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而IC+CCRT組與放射治療相關(guān)的3～4級(jí)急性血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率更高。目前這類研究多是非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，IC+CCRT 能否被IC+RT 替代，這需要更多的多中心和Ⅲ期的對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。

復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的NPC患者預(yù)后通常較差，化療是一種可行的治療手段。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的1 項(xiàng)362 例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性NPC 患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，患者1∶1隨機(jī)分為吉西他濱聯(lián)合順鉑治療組和5-氟尿嘧定聯(lián)合順鉑對(duì)照組。治療組與對(duì)照組的中位PFS、ORR 和OS 比較，分別為7.0 個(gè)月vs.5.6 個(gè)月（P＜0.000 1），64%vs.42%（P＜0.000 1）和29.1 個(gè)月vs.20.1個(gè)月（P=0.002 5），兩組總的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吉西他濱組的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為血液學(xué)不良反應(yīng)［17］。這表明吉西他濱聯(lián)合順鉑的化療方案會(huì)是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移NPC 治療的較佳方案。

3 NPC的分子靶向療法

近年來，分子靶向療法在NPC治療中顯示出令人滿意的療效。分子靶向治療包括表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其受體通路的靶向治療。靶向EGFR 療法，包括EGFR單克隆抗體和EGFR酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinases inhibitor，EGFR-TKI）。EGFR 單克隆抗體中西妥昔單抗（cetuximab，CTX）與尼妥珠單抗（nimotuzumab，NTZ）最為常用，目前已經(jīng)進(jìn)行了許多研究來評(píng)估CTX和NTZ聯(lián)合放療或化療在LA-NPC中的療效和不良反應(yīng)，結(jié)果并不一致。Peng等［18］的一項(xiàng)回顧性研究表明，IC+CRRT 或IC+RT中添加CTX/NTZ治療的研究組與對(duì)照組的3年OS、DFS、DMFS比較，分別為94.0%vs.92.1%（P=0.673），84.3%vs.74.3%（P=0.027）和88.0%vs.81.8%（P=0.147）。多因素分析顯示，研究組有更好的DFS，而OS和DMFS沒有顯著差異。研究組和對(duì)照組的3～4級(jí)不良反應(yīng)事件相當(dāng)（58.4%vs.58.5%，P=0.984）。Lin 等［19］表明抗EGFR 藥物（CTX/NTZ）與CCRT 的組合在LANPC患者的生存結(jié)局方面與IC+CCRT治療相當(dāng)，具有更小的血液學(xué)不良反應(yīng)。對(duì)于LA-NPC 患者，在CCRT中添加CTX/NTZ是一種有效且安全的替代治療策略。Li等［20］回顧性分析了186例NPC患者。合并CTX 治療與單獨(dú)使用CCRT 相比會(huì)發(fā)生更多的3～4 級(jí)黏膜炎，而生存獲益并沒有增加。使用匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行的薈萃分析得出一個(gè)綜合結(jié)論，即CTX與NTZ 治療晚期NPC 與常規(guī)療法相比可提高療效，但3～4級(jí)皮疹的發(fā)生率更高［21］，同時(shí)對(duì)比CTX，NTZ 具有更高的完全緩解率或ORR，但1 年和2 年生存期無明顯差異。與CTX相比，NTZ似乎可為NPC患者帶來更好的療效，但CTX的大多數(shù)研究都是小型回顧性研究，需要更多大型、多中心的前瞻研究來證明療效。EGFR-TKI 包括拉帕替尼、吉非替尼、厄洛替尼。目前研究表明EGFR-TKI治療未能給患者帶來明顯益處。一項(xiàng)Ⅱ期研究顯示，吉非替尼在LANPC的治療中，緩解率很差［22］。同樣，另一種TKI厄洛替尼也沒有改善治療效果［23］。目前并不推薦EGFR-TKI在臨床上大量使用。

4 NPC的免疫療法

復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性NPC（recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinoma，RM-NPC）一直是NPC 治療的挑戰(zhàn)，免疫療法為這些患者提供了一種治療選擇。眾所周知，EBV 在NPC 中發(fā)揮著重要作用，這為免疫療法提供了良好靶標(biāo)，但因?yàn)榱馨图?xì)胞對(duì)腫瘤的密集浸潤(rùn)，NPC 同時(shí)也有掩蓋宿主免疫系統(tǒng)的能力。目前免疫治療的主要方式包括過繼性免疫細(xì)胞療法、免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunological checkpoint inhibitor，ICI）、腫瘤疫苗、裂解誘導(dǎo)療法和病毒免疫療法等。

在過繼性免疫細(xì)胞療法中，具有EBV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（totoxic T lymphocyt，CTL）的過繼免疫療法已被證明具有臨床療效，Straathof［24］與Smith 等［25］的研究表明EBV-CTL 治療可改善OS，但總體上RM-NPC 患者對(duì)EBV-CTL 的反應(yīng)率很低。研究顯示，RM-NPC 患者的一線治療采用化學(xué)療法（吉西他濱聯(lián)合卡鉑），然后采用過繼性EBV-CTL治療，與以往的化學(xué)療法治療對(duì)照組相比，OS升高［26］。35例接受了EBV-CTL治療的總緩解率為71.4%，其中3個(gè)完全緩解和22個(gè)部分緩解。平均隨訪29.9個(gè)月，其2年、3年OS率為62.9%、37.1%。這項(xiàng)研究表明，EBV-CTL可能提高化療應(yīng)答。Zhao等［27］對(duì)85例NPC 患者進(jìn)行根治性治療并連續(xù)注入細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer，CIK），對(duì)比只接受根治性治療的85 例NPC 患者，包括DFS 和OS在內(nèi)的生存率得到了顯著改善。同時(shí)CIK具有易培養(yǎng)生產(chǎn)，毒性小，可以靶向多種沒有MHC 限制的腫瘤等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行同種異體CIK細(xì)胞輸注時(shí)，也不會(huì)發(fā)生移植物抗宿主病。CAR-T 細(xì)胞能夠特異性地識(shí)別相應(yīng)的腫瘤抗原，能更加精準(zhǔn)、快速、持久、高效地清除腫瘤細(xì)胞。治療NPC 的CAR-T 細(xì)胞靶標(biāo)選擇上，陳淵等［28］構(gòu)建的LMP2A CAR-T 細(xì)胞，體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)比CD19 CAR-T細(xì)胞，其對(duì)LMP2A陽性NPC細(xì)胞具有明顯的靶向毒性，并且能有效抑制腫瘤生長(zhǎng)。過繼免疫細(xì)胞治療的免疫細(xì)胞選擇很多，抗腫瘤作用較好，期望能出現(xiàn)更多高效的免疫效應(yīng)細(xì)胞，并應(yīng)用到臨床。

近年來，ICI 治療的研究成為一個(gè)熱點(diǎn)，較多研究是針對(duì)復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性疾病中的程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（programmed cell death 1 protein，PD1）或程序性細(xì)胞死亡蛋白-1 配體（programmed cell death protein-1 ligand，PD-L1）途徑，并已顯示出令人鼓舞的臨床療效，而關(guān)于CTLA-4 抑制劑的研究目前仍較少。研究表明，派姆單抗在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性NPC患者中顯示出抗腫瘤活性并具有可控的安全性［29］。納武單抗同樣具有良好的活性［30］，其1 年OS 率59%（95%CI：44.3%～78.5%）優(yōu)于類似人群的Ⅱ期研究，并且沒有產(chǎn)生額外的不良反應(yīng)。1項(xiàng)關(guān)于抗PD-1 治療安全性和有效性的研究表明，一線治療中納武單抗的ORR達(dá)到40%。作為二線或后線治療，卡瑞利珠單抗的ORR 較高（34.1%）［31］。此外，一線卡瑞利珠單抗+化療比單獨(dú)化療的ORR 更高（90.9%vs.64.1%）。安全性方面，納武單抗和派姆單抗的總體安全性高，而卡瑞利珠單抗和納武單抗的3～5級(jí)不良事件發(fā)生率相對(duì)較低。目前抗PD-1 治療比標(biāo)準(zhǔn)化療更安全，但一旦將其與化學(xué)療法相結(jié)合，3～5級(jí)不良事件發(fā)生率與不良事件相關(guān)的停藥率比單純化學(xué)療法增加了1 倍，表明其潛在的協(xié)同毒性。將其與化學(xué)療法的結(jié)合可能不會(huì)在NPC 患者中獲得協(xié)同作用（緩解率相似），但大幅提高的部分緩解率仍可能轉(zhuǎn)化為患者的生存受益。但考慮到抗PD-1單一療法完全緩解率有限，仍需要與化學(xué)療法結(jié)合來提高對(duì)腫瘤的殺傷能力。ICI 的一大挑戰(zhàn)仍然是它只能使一部分患者受益?，F(xiàn)有的試驗(yàn)數(shù)據(jù)都表明在RM-NPC 的治療中，PD-L1 陽性患者比PD-L1 陰性患者有較高ORR，并且僅PD-L1 表達(dá)可能也不是決定治療效果的唯一因素，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究以鑒定可靠的生物標(biāo)志物來定制抗PD-1療法。目前ICI的研究大部分在臨床試驗(yàn)階段，但依舊顯示出其在RM-NPC患者中的廣闊臨床應(yīng)用前景。

5 NPC的手術(shù)

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療在NPC治療領(lǐng)域中顯示越來越重要的地位，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅可以實(shí)現(xiàn)鼻咽腫瘤的完全切除，而且具有微創(chuàng)性和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。王劍祁等［32］的1 項(xiàng)薈萃分析表明，對(duì)比開放術(shù)式治療局部復(fù)發(fā)NPC，經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)式的總體生存率、無疾病生存率和局部復(fù)發(fā)率更低，并且嚴(yán)重并發(fā)癥更少。同時(shí)機(jī)器人輔助手術(shù)在頭頸部腫瘤手術(shù)中顯示出色的靈活性，這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展一定會(huì)為NPC帶來更好的療效。

在殘留或復(fù)發(fā)性腫瘤的治療中，多采用再程放療和手術(shù)治療。但由于放射性抵抗腫瘤細(xì)胞的存在，往往再程放療需要加大劑量，這帶來了更嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響了患者的生存受益。為了避免這些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可以采用手術(shù)治療。過去大多數(shù)研究專注于早期復(fù)發(fā)性NPC 的內(nèi)鏡下鼻咽切除術(shù)（endoscopic nasopharyngectomy，ENPG）治療，有較高的生存率［33］，但忽略了晚期復(fù)發(fā)NPC（rT3-rT4）。近年來，ENPG 的OS 率可與傳統(tǒng)手術(shù)相媲美，已逐漸應(yīng)用于晚期腫瘤的治療。Wong等［34］對(duì)12例晚期復(fù)發(fā)性NPC（2 個(gè)rT3 和10 個(gè)rT4 腫瘤）患者進(jìn)行研究，采用內(nèi)鏡下鼻腔NPC 切除術(shù)，其5年OS、DFS 和疾病特異性生存率分別為50.0%、25.0%和58.3%，患者預(yù)后較好。腫瘤侵犯海綿竇或頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）通常會(huì)在內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)中造成困難?？梢允褂弥斜羌谆虮侵懈羝ぐ旮采wICA以防止其延遲破裂，或者球囊閉塞試驗(yàn)等評(píng)估后采取顱外-顱內(nèi)血管搭橋術(shù)切除同側(cè)ICA 來進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)許多研究討論了顱底重建術(shù)對(duì)降低術(shù)后患者病死率的重要性，采用移植物進(jìn)行顱底重建，防止了術(shù)后顱內(nèi)感染和顱底骨壞死，從而保護(hù)顱腔內(nèi)重要的神經(jīng)和血管組織。如何降低這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一定要選擇適當(dāng)?shù)幕颊吆瓦M(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，來保證晚期復(fù)發(fā)性NPC患者ENPG治療的安全性。

盡管手術(shù)已被確定為治療殘留或復(fù)發(fā)性腫瘤的有效方式，但其作為NPC的初始治療方式的功效尚不清楚。可以肯定的是，早期NPC患者的放療預(yù)后令人滿意，但放療后遺癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，這是目前亟待解決的緊急問題之一。Liu 等［35］研究提出，與同期IMRT治療的患者相比，單獨(dú)使用內(nèi)鏡NPC切除術(shù)可以帶來相似的生存結(jié)果、較低的醫(yī)療費(fèi)用以及令人滿意的QoL，這表明內(nèi)鏡NPC 切除術(shù)可能作為一種有效治療方法用于I 期NPC 患者。但這項(xiàng)研究對(duì)患者的選擇較局限，也無法說明若NPC復(fù)發(fā)對(duì)QoL帶來的影響。Weng等［36］納入156例早期NPC患者（內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)+常規(guī)放化療58例，常規(guī)放化療98例）進(jìn)行傾向評(píng)分匹配分析，手術(shù)組的5 年OS 率（98.30%vs.91.70%），DFS 率（98.30%vs.81.40%）和RFS率（100.00%vs.90.10%）明顯高于非手術(shù)組（P均＜0.05）。這表明手術(shù)結(jié)合放化療可以提高NPC患者的生存率，尤其對(duì)Ⅱ期疾病的患者，多元Cox回歸分析還顯示，手術(shù)是影響NPC患者DFS的獨(dú)立因素，這可能與手術(shù)切除了對(duì)放化療不敏感的殘留腫瘤有關(guān)。手術(shù)結(jié)合放化療可以為早期NPC患者帶來生存受益，但單純內(nèi)鏡NPC切除術(shù)治療還需要更多的前瞻性研究來證明其安全性和有效性。

6 總結(jié)與展望

NPC 治療最佳方案究竟如何選擇，目前放化療相結(jié)合的綜合治療成為NPC治療的主流，IC表現(xiàn)出良好的生存受益，但化療方案的選擇需要進(jìn)一步探討。CCRT帶來了更多的不良反應(yīng)，IC+RT的方案是否可以成為新主流。同時(shí)個(gè)體化的分子靶向治療結(jié)合放化療也進(jìn)一步提高了NPC患者的生存獲益，新型的免疫治療也為RM-NPC 患者帶來新選擇，可根據(jù)患者分期和免疫狀態(tài)，選擇出最佳的治療組合。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是否能應(yīng)用在早期NPC患者中，以及如何對(duì)晚期復(fù)發(fā)性NPC 患者更好地施展鼻內(nèi)鏡手術(shù)，這都需要更多的研究和臨床應(yīng)用來證明療效。目前，各種方案為NPC 的治療提供了廣闊前景，個(gè)體化綜合治療將會(huì)為患者帶來更多受益。