某三甲醫(yī)院133例臨床輸血不良反應(yīng)回顧性調(diào)查分析

李 婭，黨 璇，張玲玲

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，陜西 西安 710032

輸血作為臨床治療的重要手段之一，自1818 年英國產(chǎn)科醫(yī)師Blundell 首次進(jìn)行了人與人之間相互輸血以來，臨床輸血已經(jīng)有一百多年的歷史，挽救了無數(shù)患者的生命［1］。隨著各種高新技術(shù)不斷向輸血領(lǐng)域滲透，由輸血引起的輸血傳染病及血型不合引起的溶血反應(yīng)已經(jīng)較為罕見，但由于輸入的血液含有多種未知的外來抗原和血漿蛋白，患者在輸血過程中或輸血后可能出現(xiàn)不能用原發(fā)疾病解釋的癥狀或體征，稱為輸血不良反應(yīng)［2］?；颊甙l(fā)生輸血不良反應(yīng)后，輕則出現(xiàn)發(fā)熱或過敏，重則出現(xiàn)休克甚至死亡，故不良反應(yīng)監(jiān)測和預(yù)防一直是臨床輸血工作的重中之重。為了解臨床輸血不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)影響因素、臨床特點及規(guī)律性，為我國輸血不良反應(yīng)預(yù)警系統(tǒng)的建立提供數(shù)據(jù)支撐，探討減少輸血不良反應(yīng)發(fā)生的輸血模式，更合理安全地保障臨床用血，筆者對空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月—2020年6月發(fā)生的輸血不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015 年1月—2020年6月輸血的59 202人次住院患者發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，臨床反饋有133 例發(fā)生輸血不良反應(yīng)，其中女68 例，男65 例，年齡3 d～86 歲。輸注的血液制品有紅細(xì)胞懸液、病毒滅活冰凍血漿、去白細(xì)胞單采血小板、冷沉淀凝血因子等，血液制品主要由本血站采集和制備供應(yīng)，不足部分由臨近地方血站借調(diào)。

1.2 方法

1.2.1 輸血不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)

輸血不良反應(yīng)評定標(biāo)準(zhǔn)［1，3-4］：①患者輸血前體溫正常，輸血中或輸血后1～2 h 體溫升高1 ℃以上，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，并排除其他原因引起的發(fā)熱，為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；②過敏性輸血反應(yīng)為在輸血時或輸血后4 h 內(nèi)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、面部潮紅、皮膚紅斑、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、呼吸困難、支氣管痙攣、喉頭黏膜水腫、低血壓等，排除非輸血引起的過敏反應(yīng)；③由于免疫的或非免疫的因素，使輸入的紅細(xì)胞在受者體內(nèi)發(fā)生異常破壞而引起的輸血不良反應(yīng)稱為溶血反應(yīng)；④其他輸血反應(yīng)，如細(xì)菌污染反應(yīng)、輸血后紫癜、輸血相關(guān)急性肺損傷、枸櫞酸鹽中毒、含鐵血黃素沉著癥等。

1.2.2 回顧分析

對臨床科室反饋的《輸血不良反應(yīng)回報單》進(jìn)行統(tǒng)計分析，并通過查閱臨床輸血計算機(jī)自動化管理信息系統(tǒng)，對2015 年1 月—2020 年6 月發(fā)生的輸血不良反應(yīng)及相關(guān)患者的資料進(jìn)行分類篩查、收集與統(tǒng)計，分析比較發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者的性別、年齡、血型、輸注血液制品類型、所在臨床科室、輸血史等基本情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

以WPS Office 2019 軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比（率）進(jìn)行描述，不同組間率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年度輸血不良反應(yīng)的發(fā)生情況

2015 年1月—2020 年6 月共輸血治療患者59 202人次，共收到臨床反饋的輸血不良反應(yīng)133例。輸血不良反應(yīng)總發(fā)生率為0.224%（133/59 202），其中，過敏反應(yīng)125 例，占93.98%（125/133）；非溶血性發(fā)熱反應(yīng)8例，占6.02%（8/133），未收到臨床科室回報其他類型的輸血不良反應(yīng)。不同年份之間輸血不良反應(yīng)發(fā)生率總體上存在差異，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.736，P＜0.05，表1）。

表1 各年度輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.2 發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者的年齡分布

發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者最小年齡為3 d，最大年齡為86歲。主要集中在21～60歲（圖1）。

圖1 發(fā)生不良反應(yīng)的患者年齡分布

2.3 輸血不良反應(yīng)患者科室分布

133 例發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者以骨科最多，其次為心臟外科，然后是急診科、燒傷科、肝膽外科、血液科、消化科、耳鼻喉科、產(chǎn)科等（圖2）。

圖2 輸血不良反應(yīng)患者科室分布

2.4 發(fā)生輸血不良反應(yīng)的血液制品種類百分比

在133 例輸血不良反應(yīng)病例中，病毒滅活冰凍血漿94例，占總輸血不良反應(yīng)的70.68%；紅細(xì)胞25例，占總輸血不良反應(yīng)的18.80%；去白細(xì)胞單采血小板13例，占總輸血不良反應(yīng)的9.77%；冷沉淀凝血因子1例，占總輸血不良反應(yīng)的0.75%；洗滌紅細(xì)胞未見臨床科室報告。

2.5 輸血不良反應(yīng)患者的血型分布

133例發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者中，A型血患者43 例（32.3%），B 型血患者43 例（32.3%），O 型血患者34例（25.6%），AB型患者13例（9.8%），發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者血型分布A=B＞O＞AB。

2.6 輸血不良反應(yīng)患者與對照組ABO 血型分布的比較

同期解放軍西安血站健康獻(xiàn)血者共156 304例，其ABO 血型占比分別為A 型（27.6%）、B 型（30.7%）、O型（32.4%）、AB型（9.24%）。輸血不良反應(yīng)患者與同期解放軍西安血站健康獻(xiàn)血人群ABO血型分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.147，P＞0.05）。

2.7 發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者的性別、輸血史情況

2015 年1月—2020 年6 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血治療患者59 202例次，其中男性輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.18%，女性輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.29%；133 例發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者中，48 例無輸血史（36.1%），85 例有輸血史（63.9%）；性別及輸血史均影響輸血反應(yīng)的發(fā)生（表2）。

表2 輸血不良反應(yīng)患者性別、輸血史情況

3 討論

輸血治療是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療措施之一，盡管血液在輸注前經(jīng)過嚴(yán)格的傳染病篩查、血型檢測、交叉配血等處理，但依然可能引起多種輸血不良反應(yīng)。英國輸血不良反應(yīng)警戒網(wǎng)（SHOT）2019 年7月在線發(fā)布的年度報告顯示，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%［5］。美國在2010—2012年77個機(jī)構(gòu)上報的輸血不良反應(yīng)率為0.24%。2016年P(guān)olitis 等［6］通過分析調(diào)查125 個國家6年期間約1.3 億輸血報告發(fā)現(xiàn)，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為7.75%。中國臨床輸血規(guī)范流程協(xié)作組2012年報道的輸血不良反應(yīng)率為1%～10%［7］。胡佳林等［8］回顧性分析某三甲醫(yī)院共4年的總輸血不良反應(yīng)率為0.88%。本研究發(fā)現(xiàn)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.22%，且近幾年輸血不良反應(yīng)發(fā)生率呈下降趨勢。主要因為全面開展血液站前及站后去白細(xì)胞技術(shù)，包括站前以及站后濾除白細(xì)胞，并且采供血與成分制備工藝穩(wěn)定、設(shè)備性能以及操作技術(shù)人員操作熟練并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，開展血栓彈力圖檢測控制血漿、血小板與冷沉淀濫用，并定期給臨床科室醫(yī)生培訓(xùn)臨床輸血技術(shù)規(guī)范及輸血指南，定期檢查臨床病歷，多層次狠抓科學(xué)合理用血落實與質(zhì)量安全管理。2020年空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血不良反應(yīng)略有回升，可能是由于疫情期間臨床紅細(xì)胞用量減少，血液周轉(zhuǎn)更新減緩，血液儲存時間較長。

發(fā)生的輸血不良反應(yīng)中，以過敏反應(yīng)和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)為主，分別占93.98%和6.02%，這與國內(nèi)報道一致［9］。本研究中患者輸血不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為過敏反應(yīng)。究其原因有以下幾個方面：①受血者體內(nèi)缺乏IgA或其亞型，多次輸血后產(chǎn)生IgA抗體或其同種異型抗體。當(dāng)再次輸入含有IgA 的血液時，尤其是輸入血漿時，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引起過敏。②過敏反應(yīng)還與輸入血漿中的一些血清蛋白如IgG、IgE、轉(zhuǎn)鐵蛋白、結(jié)合珠蛋白、C3、C4 等有關(guān)。③過敏體質(zhì)患者，輸入含變性蛋白的血漿可引起中重度蕁麻疹，這類抗體屬于IgE，與肥大或嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合，遇到相應(yīng)抗原，釋放5-羥色胺、組胺等引起過敏反應(yīng)。另外，尚有研究表明，精神緊張、生活節(jié)奏加快、睡眠質(zhì)量下降、亞健康狀態(tài)等可促使過敏性疾病的發(fā)生，過敏反應(yīng)發(fā)病率呈逐年上升趨勢［10］。④有過敏體質(zhì)的供血者，將其體內(nèi)的抗體輸給患者，當(dāng)患者體內(nèi)含有相應(yīng)抗原（如藥物、食物等）時，即可引發(fā)過敏反應(yīng)。⑤對于一些低丙種球蛋白血癥患者，輸入的血漿中含有大量免疫球蛋白易引起過敏反應(yīng)，甚至是休克。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)多由于輸注紅細(xì)胞制品引起，該反應(yīng)主要與人類血小板抗原（human platelet antigen，HPA）、人白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）抗體等以及血液儲存期間釋放的各種細(xì)胞因子及各種代謝產(chǎn)物相關(guān)。過敏反應(yīng)明顯超過非溶血性發(fā)熱反應(yīng)率，應(yīng)該與軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院使用站前以及站后濾除白細(xì)胞過濾器有關(guān)，白細(xì)胞去除可以有效預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，提高輸血的安全性［11］。

本研究中，男性輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.18%，女性輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.29%，不同性別之間有明顯差異，與徐燕娜等［12］的報道一致。女性比男性更容易發(fā)生非感染性輸血反應(yīng)，因為女性妊娠后母體受胎兒血液的免疫刺激，易生成HLA，當(dāng)再次輸入含有相應(yīng)抗原的血液時，極易發(fā)生免疫反應(yīng)而引起輸血反應(yīng)［13］。

文獻(xiàn)報道，多次輸血產(chǎn)生不規(guī)則抗體的概率為15%～20%，臨床輸血給患者帶來益處的同時也無形中增加了患者接觸異型抗原的機(jī)會［14］。多次輸血可刺激機(jī)體產(chǎn)生各種同種免疫抗體，容易導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，本研究133 例發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者中，36.1%無輸血史，63.9%有輸血史，有輸血史的患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率高于無輸血史的患者，與相關(guān)報道一致［15-16］。臨床工作中，輸血前應(yīng)加強(qiáng)患者不規(guī)則抗體篩查，并建立不規(guī)則抗體陽性患者信息大數(shù)據(jù)平臺以便快速掌握患者的以往輸血情況，最大限度地保障多次輸血患者的輸血安全與療效。

本研究各類血液制品的輸血不良反應(yīng)的統(tǒng)計分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者輸血不良反應(yīng)主要是由輸入病毒滅活冰凍血漿引起，其次為輸注去白細(xì)胞單采血小板、懸浮紅細(xì)胞。這可能與血漿以及血小板成分比較復(fù)雜有關(guān)，血漿中含有大量血漿蛋白抗體、白細(xì)胞抗體以及免疫性物質(zhì)，這些因素都可能導(dǎo)致輸注血漿與血小板發(fā)生輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險較高。此外，血小板的受血者大多數(shù)為血液病患者，具有反復(fù)輸血史。研究證明反復(fù)大量輸注血小板患者大多產(chǎn)生血小板同種免疫抗體，是紅細(xì)胞同種抗體產(chǎn)生率的幾十倍［17］，2019 年日本的1 項多中心回顧性研究表明，血小板洗滌后可大幅度降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生［18］。

綜上所述，輸血引起的輸血不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)，且常由輸注血漿引起，對此，輸血前應(yīng)詢問有無輸血史及過敏史，血液輸注前可用糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥進(jìn)行預(yù)防，對IgA 缺乏患者應(yīng)選擇性輸注不含IgA 的血液成分。最重要的一點是，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，盡量做到精準(zhǔn)個體化輸血，提高醫(yī)護(hù)人員對輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識和判斷能力，從而提高輸血安全與療效。