雙側(cè)髂內(nèi)動脈置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的臨床觀察

吳俊鴿，李曉朋

鞏義市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 451200

兇險性前置胎盤（Dangerous Placenta Previa，DPP）是指產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)史，而當前妊娠胎盤附著在原先子宮切口上，多伴有胎盤植入（Placenta Accrete，PA），可導致嚴重產(chǎn)科出血，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不利影響［1］。剖宮產(chǎn)術為目前DPP伴PA終止妊娠的主要方式，雖可改善母嬰結(jié)局，但由于病情發(fā)展難以預測，術中使用常規(guī)止血措施仍難以控制大出血風險［2］。髂內(nèi)動脈（Internal Iliac Artery，IIA）是位于髂內(nèi)長約5 cm的動脈血管，雙側(cè)IIA置管是一種通過在剖宮產(chǎn)術前使用介入手段，預先在產(chǎn)婦雙側(cè)IIA放置球囊導管，以達到術中暫時阻斷IIA血流、減少子宮血供目的的治療手段，利于減少術中出血量，降低產(chǎn)后大出血風險［3-4］。鑒于此，研究探討雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療DPP伴PA的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2018年4月—2020年8月間鞏義市人民醫(yī)院收治的92例DPP伴PA的產(chǎn)婦，根據(jù)治療方法不同分成對照組（46例）和觀察組（46例）。觀察組年齡25～38歲，平均年齡（31.52±1.03）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.05±0.26）周，體重63～77 kg，平均體重（69.32±1.24）kg。對照組年齡24～39歲，平均年齡（31.49±1.01）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.11±0.28）周，體重62～78 kg，平均體重（69.35±1.27）kg。兩組一般資料具有可比性。納入標準：符合DPP診斷標準［5］，且經(jīng)陰道超聲檢查提示合并PA，有剖宮產(chǎn)手術史，精神狀態(tài)正常，可配合臨床檢查工作開展，均為單胎妊娠，無胎盤早剝。排除標準：合并惡性腫瘤疾病，如子宮頸癌等，胎兒相對或絕對頭盆不對稱，合并血液系統(tǒng)疾病，合并妊娠期糖尿病等疾病，因妊娠晚期并發(fā)癥導致胎兒宮內(nèi)窘迫。所有產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)止血措施+剖宮產(chǎn)治療，對產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)手術，術中根據(jù)產(chǎn)婦出血和PA等情況實施宮腔填塞及局部縫合等措施進行止血，必要時進行血管結(jié)扎、切除子宮。

1.2.2 觀察組采用雙側(cè)IIA置管+剖宮產(chǎn)治療，在行剖宮產(chǎn)術前，借助數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)顯像，采用經(jīng)皮穿刺技術在產(chǎn)婦雙側(cè)股動脈入路，置入5F動脈鞘，使用導管交換技術將導絲錨定，并將5F球囊導管分別插入到雙側(cè)IIA以確認球囊封堵位置，然后經(jīng)右側(cè)導管鞘將5F導管送進患者右側(cè)IIA近心端，然后使用稀釋好的對比劑充盈導管，實施造影，撤出導絲后固定體外段球囊導管，進行1～2 min封堵操作，用導管手推對比劑，確認球囊封堵效果后排空導管，然后使用同樣方法在左側(cè)IIA置管，完成后進行剖宮產(chǎn)手術。胎兒取出后，用生理鹽水充盈雙側(cè)球囊導管，進一步確認PA面積及深淺等，并決定是否需要切除子宮。術后在24 h內(nèi)取出患者球囊導管。

1.3 評價指標

（1）比較兩組產(chǎn)婦手術時間、術中出血量、術中輸血量及住院時間。（2）統(tǒng)計并比較兩組產(chǎn)婦子宮切除情況及產(chǎn)后發(fā)熱、切口感染和產(chǎn)后出血等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）記錄并比較兩組新生兒出生體質(zhì)量和出生1 min Apgar評分［6］（包含反射、呼吸等5項內(nèi)容，滿分10分，8～10分代表無窒息，4～7分代表輕度窒息，0～3分代表重度窒息）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦圍術期指標比較

觀察組手術時間及住院時間［（115.61±13.17）min、（6.14±0.37）d］短于對照組［（134.92±15.68）min、（7.22±0.59）d］，術中出血量及術中輸血量［（2 230.64±26.89）ml、（2 008.35±22.34）ml］少于對照組［（2 469.73±35.67）ml、（2 113.56±27.45）ml］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍術期指標比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦圍術期指標比較（±s）

組別觀察組(n=46)對照組(n=46)tP手術時間（min）115.61±13.17 134.92±15.68 6.396 0.000術中出血量（ml）2 230.64±26.89 2 469.73±35.67 36.301 0.000術中輸血量（ml）2 008.35±22.34 2 113.56±27.45 20.162 0.000住院時間（d）6.14±0.37 7.22±0.59 10.518 0.000

2.2 兩組產(chǎn)婦子宮切除情況及術后并發(fā)癥比較

觀察組子宮切除率及術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.52%、2.17%，低于對照組的23.91%、17.39%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦子宮切除情況及術后并發(fā)癥比較例（%）

2.3 兩組新生兒出生指標比較

兩組新生兒出生體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組新生兒Apgar評分為（8.68±0.12）分，高于對照組的（8.25±0.15）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒出生指標比較（±s）

表3 兩組新生兒出生指標比較（±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）tP出生體質(zhì)量（kg）2.26±0.14 2.31±0.15 1.653 0.102 Apgar評分（分）8.68±0.12 8.25±0.15 15.182 0.000

3 討論

DPP伴PA為妊娠期嚴重并發(fā)癥，患病產(chǎn)婦由于胎盤植入子宮肌層，往往存在子宮肌纖維受損明顯、平滑肌收縮欠佳等現(xiàn)象，且因合并PA的DPP產(chǎn)婦子宮和胎盤血供豐富，胎盤剝離過程中可出現(xiàn)部分血管斷裂，大大增加產(chǎn)婦大出血概率，若未能采取及時有效止血措施，可導致產(chǎn)婦死亡。

研究結(jié)果顯示，DPP伴PA應用雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療可有效減少產(chǎn)婦術中出血量及術中輸血量，縮短手術時間及住院時間，可有效降低產(chǎn)婦子宮切除率及術后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，研究結(jié)果還提示，應用雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療DPP伴PA利于降低胎兒窒息風險，對新生兒健康無不良影響。分析原因在于，子宮血供大部分來源于IIA前支，通過實施雙側(cè)IIA置管，能夠阻斷IIA血流，從而降低產(chǎn)婦動脈壓力，既利于創(chuàng)面凝血，也為剖宮產(chǎn)手術提供了有效的治療時間，顯著降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率。同時，雙側(cè)IIA置管在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)下進行操作，利于提供清晰的手術視野，暫時阻斷IIA血流量具有止血速度快的優(yōu)勢，可對母胎起到較好的保護效果，最大程度降低胎兒失血及窒息風險。若產(chǎn)婦術中未出現(xiàn)大出血癥狀，只需拔除IIA導管并實施雙下肢包扎即可，操作簡單快捷，利于在臨床中廣泛應用。

綜上所述，雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療DPP伴PA可有效減少產(chǎn)婦術中出血量及術中輸血量，縮短手術時間及住院時間，降低產(chǎn)婦子宮切除率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，且對新生兒健康無不良影響。