案例教學(xué)模式在生殖醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)臨床思維能力的應(yīng)用*

劉文霞，杜明澤，劉曼曼，王碧君，張俊韋，管一春

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南鄭州 450000

案例教學(xué)法是一種歷史悠久的教學(xué)方法，在1920年的美國哈佛商學(xué)院內(nèi)第一次提出該方法，但此法在近代才受到廣大師資培育的重視，經(jīng)過多年發(fā)展，案例教學(xué)法已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于我國各個教育行業(yè)，取得了明顯的成效，相對于傳統(tǒng)教學(xué)而言，案例教學(xué)具有獨一無二的優(yōu)勢。根據(jù)有關(guān)研究表明，在管培醫(yī)師的外科教學(xué)中，案例教學(xué)法通過實際情景模擬，不僅能夠促使學(xué)生們脫離枯燥無味的理論范疇，還能夠讓學(xué)生們直觀的理解問題，從而進行分析和解決，具有較強的表現(xiàn)力和真實性［1］。鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院為探討案例教學(xué)模式在生殖醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)臨床思維能力的應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2016年1月—2019年12月時段的80例生殖醫(yī)學(xué)研究生，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組40例，男30例，女10例，年齡25～35歲，平均年齡（25.25±5.55）歲。對照組40例，男20例，女20例，年齡26～35歲，平均年齡（25.16±5.45）歲。兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施常規(guī)教學(xué)模式。觀察組患者實施案例教學(xué)模式。（1）帶教老師提前備課和指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)方向：帶教老師在培訓(xùn)開始的前三天就應(yīng)該選擇培訓(xùn)中要講解的病例，選擇一名育齡期多囊卵巢綜合征（PCOS）合并不孕癥的患者作為本次案例，該患者交由生殖醫(yī)學(xué)研究生管理，該名研究生需要做好有關(guān)于本案例所有的臨床診療工作，包括采集患者病史，對患者實施體格檢查、專科檢查等，并聯(lián)合實施輔助檢查，和判讀輔助檢查，整個診斷過程中要求獨立完成，獨立做出診斷和鑒別診斷，初步確定治療方向，并與患者進行口頭交流，通過患者自訴病情進行補充了解。帶教老師應(yīng)告知組內(nèi)所有成員要了解本案例患者的所有資料，在做出診斷之前，查閱那里的有關(guān)知識和相關(guān)文獻，然后根據(jù)患者病情和診斷依據(jù)做出自己的判斷。過程中帶教老師應(yīng)該給予充足的時間準(zhǔn)備［2］。（2）組織學(xué)員匯報和相互討論：先由本次主要負責(zé)的研究生規(guī)培醫(yī)師匯報其病歷資料，如輔助檢查分析、體格檢查、?？撇轶w等結(jié)果，并向組內(nèi)發(fā)表自己的診斷和診斷依據(jù)以及鑒別診斷，最后提出今后治療方向。其余研究生規(guī)培醫(yī)師根據(jù)主管醫(yī)師的匯報，提出自己的見解［3］。如在各項檢查中有遺漏的地方，應(yīng)該及時提出。如在采集患者病史的時候是否存在遺漏，在詢問患者癥狀的情況下是否體現(xiàn)出疾病病癥，患者的陽性癥狀和陰性癥狀是否詢問清楚，是否全面采集了患者的月經(jīng)生育史，是否詢問患者性伴侶的情況，是否查看了體檢中的重要部位，是否合并其他因素的不孕癥。在討論階段，帶教老師最好不發(fā)言，但需要記錄研究生規(guī)培醫(yī)師們討論中存在的問題，對于存在爭議的問題也可以暫時擱置，仍有學(xué)員們繼續(xù)分析，做出自己的診斷和分析。（3）帶教老師引導(dǎo)學(xué)員討論和點評：當(dāng)學(xué)員們討論完畢的時候，由帶教老師進行總結(jié)性的講解和評價。以本案例為例，患者目前處于育齡期，應(yīng)充分引導(dǎo)學(xué)員們在討論病史的時候，是否注意患者的月經(jīng)變化情況，包括患者的經(jīng)量多少，經(jīng)期長短和月經(jīng)周期的間隔。如患者月經(jīng)產(chǎn)生變化，與其他疾病展開鑒別，是否仔細行體格檢查有無關(guān)注高雄激素的臨床表現(xiàn)，是否合并肥胖等代謝綜合征。需要初步判定該患者的不孕癥主要是由于多囊卵巢排卵障礙引起的，還是合并由輸卵管因素或子宮內(nèi)膜異位癥引起的，此外還應(yīng)關(guān)注其配偶的精液情況。如果合并有肥胖或代謝異常應(yīng)該如何分析，除了常規(guī)的不孕癥檢查之外進一步該做何種檢查［4］。（4）帶教老師指導(dǎo)學(xué)員進行擴展性學(xué)習(xí)：未成熟卵母細胞體外成熟（in vitro maturation，IVM）技術(shù)直接將未成熟卵母細胞取出體外培養(yǎng)成熟，可降低促排卵藥物使用量，預(yù)防OHSS，尤其適用于PCOS患者。IVM是一項試管嬰兒領(lǐng)域的前沿技術(shù)，適用于缺乏成熟卵母細胞的患者，已被應(yīng)用到臨床輔助生殖技術(shù)中。但是卵母細胞的培養(yǎng)可能會干擾發(fā)育過程中的表觀重新編程，導(dǎo)致子代出生缺陷。帶教老師應(yīng)該圍繞此種技術(shù)展開分析和展望，擴展學(xué)員的該類技術(shù)的知識量［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組規(guī)培教師的教學(xué)滿意度、綜合素質(zhì)水平、婦產(chǎn)理論知識成績對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意度對比

觀察組的教學(xué)滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意度對比例（%）

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師綜合素質(zhì)對比

綜合素質(zhì)水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師綜合素質(zhì)對比例（%）

2.3 兩組規(guī)培醫(yī)師產(chǎn)科理論知識成績對比

觀察組婦產(chǎn)理論知識成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師產(chǎn)科理論知識成績對比例（%）

3 討論

案例教學(xué)法作為一種具有高度仿真性和創(chuàng)造性以及主觀能動性的教學(xué)方法，區(qū)別于常規(guī)教學(xué)模式，能夠?qū)⒗碚摵蛯嶋H充分聯(lián)系起來，選擇的案例也是真實的臨床案例，具有真實性、實踐性、知識性和典型性。在婦產(chǎn)科教學(xué)中，采用案例教學(xué)法還有如下優(yōu)勢：該教學(xué)模式首先能夠提高學(xué)員的主動性和積極性，根據(jù)事后對觀察組學(xué)員的調(diào)查研究表明，大部分的學(xué)員都一致認為在案例教學(xué)法下學(xué)習(xí)興趣明顯增強，實踐操作能力明顯提高。這是因為在案例教學(xué)法中，學(xué)員需要根據(jù)帶教老師提出的病例，尋找相關(guān)的臨床資料，主動地對案例教學(xué)問題進行思索和求證，最后通過一系列的診斷依據(jù)作出獨立診斷。在這個過程中，學(xué)員的求知欲明顯增強，對于病例的了解顯著增多，并且主管醫(yī)師更要與患者接觸，通過詢問的方式補充診斷依據(jù)。醫(yī)師不但需要高超的醫(yī)療技術(shù)，更需要與患者進行良好的溝通，所以案例教學(xué)不但能夠提高學(xué)員的理論知識，還能夠提高其實踐操作能力［6］。

目前案例教學(xué)還存在一定的不足。案例教學(xué)法作為一種新的學(xué)習(xí)模式剛剛起步推廣，還需要給老師和學(xué)院一個逐步適應(yīng)的過程，尚且需要改進案例教學(xué)中存在的問題和方式。大多數(shù)研究生規(guī)培醫(yī)師都是從學(xué)校剛畢業(yè)的學(xué)生，習(xí)慣于被動地接受知識，部分學(xué)生在學(xué)習(xí)上更是習(xí)慣于填鴨教育，缺乏自主學(xué)習(xí)能力，部分學(xué)員在查閱資料的時候，因為資料繁雜而感到麻煩，對于進行病例分析的積極性不高，從而導(dǎo)致教學(xué)效果大打折扣［7］。另外學(xué)員們在翻閱資料的時候，會有諸多以前沒有涉及過的知識點，在討論過程就會向帶教老師提出，這導(dǎo)致帶教老師必須做更多的備課，顯著延長備課時間。然而，案例教學(xué)法能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量，這一點是毋庸置疑的，能夠培養(yǎng)學(xué)員的綜合素質(zhì)，具有顯著的作用。大部分學(xué)員都很樂意積極參與這一模式，從考試成績上看，觀察組顯著優(yōu)于對照組，該種教學(xué)模式是值得被廣泛推廣，但就目前而言，帶教老師還是要盡可能地與傳統(tǒng)教學(xué)有機結(jié)合，避免學(xué)員們起步階段不適應(yīng)。

在本次研究中，醫(yī)院對觀察組40例生殖醫(yī)學(xué)研究生規(guī)培醫(yī)師實施了案例教學(xué)模式培訓(xùn)，取得了良好的效果。該教學(xué)法應(yīng)用在產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)學(xué)習(xí)中，具有良好裨益。首先，此法能夠加強理論和實踐的聯(lián)系，通過對于問題的綜合分析，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力。部分研究生規(guī)培醫(yī)師都是剛畢業(yè)的學(xué)生從未經(jīng)過臨床培訓(xùn)，雖然具備豐富的婦產(chǎn)科知識量，但沒有臨床經(jīng)驗和操作經(jīng)驗，這導(dǎo)致其解決問題和分析問題的能力薄弱，畢竟書本上的醫(yī)學(xué)知識跟臨床上的醫(yī)學(xué)知識還是有一定落差的。而案例教學(xué)法則恰恰能夠?qū)嵺`和學(xué)習(xí)聯(lián)系到一起，通過分析真實病例，找到臨床實踐和基礎(chǔ)理論知識之間的關(guān)系，可以有機結(jié)合理論知識和實際操作，將所學(xué)的理論知識充分應(yīng)用在臨床操作中，而在臨床操作中，同樣能夠獲得新的理論知識，從而磨練自己正確分析問題和解決問題的臨床思維能力［8-10］。

綜上所述，采用案例教學(xué)模式培訓(xùn)生殖醫(yī)學(xué)研究生，可以有效提高研究生規(guī)培教師的滿意度，促使學(xué)員充分掌握婦產(chǎn)理論知識和輔助生殖技術(shù)最新進展及實踐操作，具有實用價值，能夠提高醫(yī)師自身的綜合治療水平，值得臨床應(yīng)用。