漫談醫(yī)學(xué)教育的完整性

王衛(wèi)平

我對醫(yī)學(xué)教育完整性的認識經(jīng)歷了很長的心路歷程，在有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的鼓勵下驅(qū)筆成文，將點滴體會與大家分享。

作為我國與意大利政府簽訂文化交流協(xié)議后的第一批訪問學(xué)者，我有幸在1986年至1987年赴歐洲最古老的大學(xué)之一——意大利的帕維亞大學(xué)進行兒科學(xué)的研究學(xué)習(xí)。帕維亞大學(xué)是綜合性大學(xué)，有650多年的歷史。該大學(xué)位于米蘭市附近的帕維亞小鎮(zhèn)，整個小鎮(zhèn)幾乎所有的功能就是為大學(xué)服務(wù)，是名副其實的“大學(xué)城”，醫(yī)學(xué)院及其附屬的圣馬蒂爾醫(yī)院也位于其中。徜徉在透著古羅馬建筑風(fēng)格的學(xué)院樓群間，陶醉在充滿咖啡和鮮花芬芳的石板路小巷中，突然覺得綜合性大學(xué)的環(huán)境氛圍真好，猶如孤獨的行者遇到了久別的兄弟姐妹們。那個時候國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校都是單獨成校，沒有在綜合性大學(xué)里的醫(yī)學(xué)院?；仡欁约簭呐R床醫(yī)學(xué)本科直到研究生學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，充實但單調(diào)，似乎缺失了一種重要的東西，使得這種學(xué)習(xí)過程猶如修道士的生活。1990年至1992年我有機會再次出國學(xué)習(xí)，赴美國紐約州立大學(xué)進行兒科學(xué)的博士后學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)院位于水牛城，鄰近著名的尼亞加拉瀑布。學(xué)習(xí)期間令我印象深刻的不是壯觀雄偉的大瀑布，而是綜合性大學(xué)中多學(xué)科交叉融合匯成的知識海洋。當(dāng)時國內(nèi)的個人電腦還很少見，而我已經(jīng)可以通過紐約州立大學(xué)的圖書館網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，檢索所有專業(yè)雜志、會議報告和著作上的信息，并且通過管理員便捷獲取原文。我也可以申請選修或者旁聽各種相關(guān)學(xué)科的課程，或者參加各種學(xué)術(shù)會議。我覺得自己可以自由翱翔在廣闊的學(xué)術(shù)天空，體會到多元化學(xué)科環(huán)境的優(yōu)越性。然而，我在當(dāng)時只是一名普通學(xué)子，沒有對其中的醫(yī)學(xué)教育理念有更多的思考，只是在感覺上認同多學(xué)科的學(xué)術(shù)環(huán)境對醫(yī)學(xué)發(fā)展的促進作用。

21世紀初，我國的教育事業(yè)發(fā)展經(jīng)歷了一場重要的改革，一批原來獨立建制的醫(yī)學(xué)院校與綜合性大學(xué)合并，開啟了醫(yī)學(xué)教育在多學(xué)科的學(xué)術(shù)環(huán)境中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的新局面。當(dāng)時我已經(jīng)擔(dān)任原上海醫(yī)科大學(xué)的常務(wù)副校長，面對這種歷史變革，心緒喜憂參半。喜的是醫(yī)學(xué)教育植入多學(xué)科環(huán)境后應(yīng)該結(jié)出豐碩成果的愿景，憂的是對于如何在綜合性大學(xué)中辦好醫(yī)學(xué)教育的體制和機制問題并沒有明確的理念和規(guī)定，“好心辦壞事”的隱憂令我感到壓力巨大，常常寢食難安。在探索如何在綜合性大學(xué)中辦好醫(yī)學(xué)教育的漫長道路上，我領(lǐng)悟到應(yīng)該理清和明確醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)在規(guī)律和特點，僅借用國外的經(jīng)驗和模式可能難以說明醫(yī)學(xué)教育的需要和訴求;同時也必須深刻了解和熟悉綜合性大學(xué)的情況，由此發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育具有的特點。原上海醫(yī)科大學(xué)和原復(fù)旦大學(xué)兩校合并后，在新的復(fù)旦大學(xué)中的工作經(jīng)歷給了我潛心研究這些問題的機會和條件，尤其是在擔(dān)任校教學(xué)指導(dǎo)委員會主任委員的四年期間，我得以詳細學(xué)習(xí)和掌握了文科、理科和工科等各個領(lǐng)域的教育管理結(jié)構(gòu)和知識體系，以及相關(guān)的教學(xué)計劃和課程設(shè)置，從而了解了我們學(xué)校的教育管理基本規(guī)律和模式，并且將其與醫(yī)學(xué)教育的情況進行了對照研究。通過學(xué)習(xí)和思考，我感受到在像復(fù)旦大學(xué)這樣的綜合性大學(xué)中，屬于自然科學(xué)、人文和社會科學(xué)領(lǐng)域中的相關(guān)教學(xué)單位，無論是文科、理科或者工科等，其教育的知識體系都是相對獨立的，因此各個院系的培養(yǎng)方案和課程設(shè)置可以各自制訂，無須諸如“文學(xué)院”“理學(xué)院”或者“工學(xué)院”這樣的機構(gòu)來統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。我的體會是醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該闡明其具有的重要特點——完整性，因此說明其存在的意義和適當(dāng)?shù)男问健?/p>

醫(yī)學(xué)教育的任務(wù)是培養(yǎng)完成醫(yī)學(xué)基本訓(xùn)練、具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)學(xué)教育的過程必須遵循教育學(xué)的基本規(guī)律和原則，如“間接性規(guī)律、發(fā)展性規(guī)律”以及“直觀性原則、循序漸進原則、理論聯(lián)系實際原則”等。然而，醫(yī)學(xué)教育也具有自己的特點，源自其學(xué)習(xí)和研究的醫(yī)學(xué)所具有的特殊性。

醫(yī)學(xué)屬于科學(xué)的范疇，一般認為，科學(xué)包括自然科學(xué)、社會科學(xué)和人文科學(xué)。人們通常將醫(yī)學(xué)列入自然科學(xué)的門類，這種劃分并不科學(xué)，因為醫(yī)學(xué)的研究對象是人類本身，影響人類疾病或者健康的因素不僅涉及自然科學(xué)領(lǐng)域，而且也緊密聯(lián)系到社會和人文科學(xué)等領(lǐng)域，所以醫(yī)學(xué)是一門橫跨所有領(lǐng)域的科學(xué)，將其劃歸為自然科學(xué)中的一個分支，勢必造成醫(yī)學(xué)發(fā)展的嚴重缺損，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)容和方向上的迷失。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該擁有更寬泛的學(xué)習(xí)和研究領(lǐng)域，并且遵循與此相關(guān)的自身規(guī)律和原則，維持其應(yīng)有的完整性。

醫(yī)學(xué)的知識體系鑄就了醫(yī)學(xué)教育的完整性。在經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程，特別是基于解剖學(xué)和生理學(xué)兩大基石學(xué)科的發(fā)展后，醫(yī)學(xué)教育的知識體系逐漸分化成長為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識大樹。要了解和攀登這座龐大而復(fù)雜的學(xué)術(shù)寶塔，需要設(shè)置合理的教育架構(gòu)和教學(xué)計劃。歷史延續(xù)著教育的基本規(guī)律和原則，醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)機構(gòu)和課程逐步衍生分化，形成了相應(yīng)的結(jié)構(gòu)劃分，包括生物醫(yī)學(xué)、臨床科學(xué)和人文社會科學(xué)三個方面，每個方面進而形成相應(yīng)的學(xué)院、學(xué)系和教研室，承擔(dān)各自的教學(xué)任務(wù)。與自然科學(xué)、人文和社會科學(xué)等其他領(lǐng)域的教育不同，醫(yī)學(xué)教育的教育結(jié)構(gòu)是卯榫關(guān)系，各個院系雖然各有任務(wù)分工，但是在知識體系上缺一不可，任何一方面的教育機構(gòu)在功能和責(zé)任上的分離都可能破壞醫(yī)學(xué)知識體系的完整性，影響醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)的達成。

醫(yī)學(xué)教育的過程需要完整性。醫(yī)學(xué)教育就是一個不斷認識和探索的過程，經(jīng)過感性認識上升到理性認識，透過現(xiàn)象抓住事物的本質(zhì)和規(guī)律，經(jīng)歷臨床實踐學(xué)習(xí)技能和經(jīng)驗，通過理論聯(lián)系實際，獲得醫(yī)學(xué)從業(yè)的崗位勝任能力。由感性認識到理性認識的飛躍，必須具備兩個條件：第一，占有大量可靠的感性材料;第二，對感性材料進行理解和掌握。按照認識論的規(guī)律，醫(yī)學(xué)教育必然從學(xué)習(xí)生物醫(yī)學(xué)（或者稱為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)）開始，通過人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、病理學(xué)、病原生物學(xué)、細胞生物學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)等課程的學(xué)習(xí)，熟悉和掌握醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論和知識。由感性認識上升到理性認識，認識運動并沒有完結(jié)，理性認識還要回到實踐中，不斷深化和發(fā)展。必須記住，醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展的終極目標(biāo)是解決人類的健康和疾病問題，與此相應(yīng)，醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)是造就能夠解決問題的卓越醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)學(xué)教育的后續(xù)階段必然是安排醫(yī)學(xué)生按照專業(yè)目標(biāo)，分別進入臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和護理學(xué)等更接近人類健康和疾病問題的領(lǐng)域，學(xué)習(xí)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、精神病學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻咽喉與頭頸外科學(xué)、皮膚性病學(xué)、口腔科學(xué)等臨床課程，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)、全球衛(wèi)生、健康教育與健康促進、婦幼與兒少衛(wèi)生學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生、勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)等公共衛(wèi)生課程。經(jīng)過專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)和臨床實踐，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對人體的形態(tài)和機能的感性認識進一步提升為解決臨床實際問題的能力。與此同時，人文社會科學(xué)，包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)等課程的學(xué)習(xí)也必須貫穿始終。顯然，醫(yī)學(xué)教育的過程是依照醫(yī)學(xué)知識體系的完整性設(shè)定的，在培養(yǎng)方案中任何一個環(huán)節(jié)和課程都是不可或缺的。醫(yī)學(xué)的知識寶塔是由各個學(xué)科及其相關(guān)課程的磚塊搭建而成的，每一塊磚都有其必要的價值，但是每一塊磚都不可能單獨形成寶塔。在教學(xué)的過程中，應(yīng)該清醒地認識到每門課程的內(nèi)容不過是醫(yī)學(xué)知識寶塔的一塊磚，只有在所有的磚塊都到位后寶塔才能真正落成。然而，學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)的知識體系還不是醫(yī)學(xué)教育的終結(jié)，將所學(xué)的理論知識融會貫通，通過醫(yī)療衛(wèi)生工作的實踐，領(lǐng)悟解決具體的健康或者疾病問題的途徑和方法，從而具備崗位勝任能力才是醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)，也是醫(yī)學(xué)教育完整性的訴求起源。教學(xué)過程中強調(diào)“理論聯(lián)系實際”“基礎(chǔ)結(jié)合臨床”及“臨床思維能力”“整合式教學(xué)”的要求，都是出自醫(yī)學(xué)教育完整性的教育理念。

醫(yī)學(xué)教育的結(jié)構(gòu)需要完整性。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，這是由于醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展目標(biāo)決定的，醫(yī)學(xué)院校必須有附屬醫(yī)院和教學(xué)基地承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)教育的任務(wù)，保證醫(yī)學(xué)教育的完整性。在教育結(jié)構(gòu)上，附屬醫(yī)院應(yīng)該是醫(yī)學(xué)院校的重要組成部分，因為臨床醫(yī)學(xué)教育的場所在醫(yī)院，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和研究的對象在醫(yī)院，教授臨床醫(yī)學(xué)的師資在醫(yī)院，支撐臨床醫(yī)學(xué)教育的設(shè)備在醫(yī)院等原因。將附屬醫(yī)院從醫(yī)學(xué)院校的建制中剝離出去，將嚴重破壞醫(yī)學(xué)教育架構(gòu)的完整性，進而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育在執(zhí)行實施計劃和教學(xué)改革方面的扭曲和頓挫。附屬醫(yī)院的屬性有兩個方面，一方面承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育和科研任務(wù)，屬于教育事業(yè);另一方面向社會提供醫(yī)療服務(wù)，屬于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，涉及醫(yī)政管理、資產(chǎn)管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等，因為負有特殊的社會責(zé)任，所以具有獨立法人地位。醫(yī)學(xué)院校中設(shè)置附屬醫(yī)院完全是出于醫(yī)學(xué)教育的需要，附屬醫(yī)院與其他醫(yī)院的區(qū)別也在于其具有醫(yī)學(xué)教育的屬性。這種醫(yī)學(xué)教育的屬性是通過承擔(dān)醫(yī)學(xué)生在臨床教育和實習(xí)的全過程教育體現(xiàn)的，包括醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、職業(yè)操守和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成。顯然，這個階段的醫(yī)學(xué)教育是教育過程中極其重要的環(huán)節(jié)，并且與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段緊密相連，形成完整的院校教育培養(yǎng)方案，是維護醫(yī)學(xué)教育完整性的重要條件和保障。將臨床醫(yī)學(xué)教育的實施和管理與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育割裂開來，在管理體制上分而治之，在教育實施上各自制訂教學(xué)計劃、質(zhì)量評價體系和教學(xué)改革方案等做法，必將有損醫(yī)學(xué)教育的完整性，嚴重影響醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和發(fā)展。對于附屬醫(yī)院的管理應(yīng)該是醫(yī)學(xué)院校的責(zé)任，尤其是醫(yī)學(xué)教育方面，這種責(zé)任是相當(dāng)繁重和艱巨的，絕不是掛一塊牌子那么簡單。

醫(yī)學(xué)的目標(biāo)和任務(wù)不只是解決人類的疾病問題。隨著科技的進步和經(jīng)濟社會的發(fā)展，健康問題越來越受到重視。因此，醫(yī)學(xué)教育的范疇除了臨床醫(yī)學(xué)之外，還包括公共衛(wèi)生、護理和藥學(xué)等方面，醫(yī)學(xué)教育的完整性應(yīng)該體現(xiàn)在以臨床醫(yī)學(xué)為核心的更廣泛的知識體系和教育架構(gòu)方面。在教學(xué)計劃和課程設(shè)置方面，臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護理甚至藥學(xué)專業(yè)應(yīng)該相互兼顧、整合融通，應(yīng)當(dāng)允許和鼓勵教師和醫(yī)學(xué)生跨界合作和選修。在教育管理體制上，應(yīng)該遵循“大醫(yī)口”的理念，將生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)（包括附屬醫(yī)院）、公共衛(wèi)生和護理學(xué)等院系置于統(tǒng)一的管理機構(gòu)之下，呈隸屬關(guān)系，以利于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)教育管理，保障醫(yī)學(xué)教育的完整性。

2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕63號），對深化醫(yī)教協(xié)同、加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作作出了重要部署。該《意見》明確指出，要“遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，完善大學(xué)、醫(yī)學(xué)院（部）、附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育管理運行機制，保障醫(yī)學(xué)教育的完整性”，并且要求“實化醫(yī)學(xué)院（部）職能，建立健全組織機構(gòu)，強化對醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)籌管理，承擔(dān)醫(yī)學(xué)相關(guān)院系和附屬醫(yī)院教學(xué)、科研、人事、學(xué)生管理、教師隊伍建設(shè)、國際交流等職能”。這個文件是為當(dāng)年由國家衛(wèi)生計生委、教育部、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合召開的全國醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展工作會議起草的，我有幸參加了文件的起草準備工作，并且在研討會議上提出了醫(yī)學(xué)教育完整性的觀點，得到與會專家們的認同。

醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的歷史告訴我們，醫(yī)學(xué)的任何一次革命性的突破，都來自與相鄰學(xué)科發(fā)展成果的交叉結(jié)合，醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展依靠培養(yǎng)既有堅實醫(yī)學(xué)知識和技能，又有廣博的自然科學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域理論知識的創(chuàng)新型人才。因此，醫(yī)學(xué)的完整性應(yīng)該得以延伸，在有條件的情況下，如長學(xué)制教育和研究生教育等方面，醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容應(yīng)該包括人工智能、材料科學(xué)、生命科學(xué)等先進領(lǐng)域，為醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展培養(yǎng)后備力量。在醫(yī)學(xué)院校與綜合性大學(xué)合并以后，維護和完善醫(yī)學(xué)教育的完整性，將更多的精力投入醫(yī)學(xué)教育與多元的相關(guān)學(xué)科結(jié)合的探索和實踐，舉措得當(dāng)勢必將促進醫(yī)學(xué)教育和科研的快速發(fā)展。

[責(zé)任編輯：楊裕南]