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    腹腔鏡腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)72例臨床體會

    2021-12-24 08:14:10王春開
    寧夏醫(yī)學(xué)雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:恥骨補(bǔ)片疝囊

    王春開,賈 東

    腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(L-TEP),完全在腹膜外間隙進(jìn)行,不進(jìn)入腹腔,避免了腹腔內(nèi)操作可能導(dǎo)致的腸管損傷、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但由于TEP在我國起步偏晚,普及率并不高,手術(shù)操作尚欠規(guī)范,經(jīng)驗(yàn)積累不足,手術(shù)適應(yīng)證選擇也存在不少問題[2]。本文對我院2017年3月-2019年12月共行TEP的 72例腹股溝疝患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:72例患者中男性58例,女性14例;年齡18~85歲,平均年齡(55.2±12.8) 歲。術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查,明確診斷,無明顯手術(shù)禁忌證。72例患者中60例腹股溝斜疝、10例腹股溝直疝、2例股疝。單側(cè)腹股溝疝66例,其中傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù)后單側(cè)復(fù)發(fā)7例,雙側(cè)腹股溝疝6例。合并高血壓病26例,血壓在140~180/90~110 mmHg,合并糖尿病11例、心律失常12例,有下腹部手術(shù)史16例。有并發(fā)癥者均給予相應(yīng)治療,癥狀改善后再行手術(shù)治療。所有患者均自愿行TEP手術(shù)。

    1.2 麻醉及手術(shù)方法:常規(guī)完善術(shù)前準(zhǔn)備,全部采取氣管插管,全身麻醉?;颊呷☆^低腳高15°仰臥位,術(shù)者位于患病側(cè)的對側(cè),顯示屏置于手術(shù)臺下方正中。

    1.2.1 套管置入部位和方法:于臍下0.5 cm中線處縱行切開皮膚1.2 cm,顯露白線后偏患側(cè)切開腹直肌前鞘約1.0 cm,將腹直肌向外側(cè)拉開;在腹直肌后鞘與腹膜前間隙置入10 mm戳卡,進(jìn)入腹膜前間隙,充入二氧化碳建立氣腹,維持壓力10~14 mmHg。經(jīng)該戳卡伸入鏡頭,鏡推法適當(dāng)擴(kuò)大腹膜前間隙,在腔鏡直視下于腹臍正中線分別置入2個5 mm戳卡(2個5 mm戳卡為臍下切口與恥骨聯(lián)合三等分點(diǎn))。

    1.2.2 手術(shù)方法:在腔鏡指示下用電凝鉤及剪刀在腹膜和腹橫筋膜間進(jìn)行分離。向下分離膀胱前間隙,顯露恥骨聯(lián)合,恥骨梳韌帶并達(dá)恥骨梳韌帶下3 cm,腹壁下動脈外側(cè)進(jìn)入髂窩間隙,向外達(dá)髂前上棘。術(shù)中辨認(rèn)疝囊頸部與腹壁下動脈關(guān)系,可以確診是腹股溝直疝還是斜疝。找到疝囊并向腹膜方向牽拉,電凝鉤分離內(nèi)口周圍U型懸韌帶,將疝囊完全還納,辨認(rèn)輸精管及精索血管,牽拉腹膜將精索腹壁化達(dá)內(nèi)口下方6 cm,術(shù)中避免髂血神經(jīng)、輸精管及精索血管的損傷。女性患者子宮圓韌帶與疝囊分離極其困難,疝囊連同子宮圓韌帶一起結(jié)扎后再離斷遠(yuǎn)端(年輕女性保留子宮圓韌帶)[3-4]。

    1.2.3 鋪放補(bǔ)片:在10 mm戳卡孔送入補(bǔ)片,然后在腹腔鏡直視下,在腹膜與腹橫筋膜間平整、緊貼腹膜外鋪平補(bǔ)片,完整覆蓋恥骨肌孔。創(chuàng)面徹底止血,排放氣體,退出戳卡,常規(guī)縫合切口。

    1.3 觀察指標(biāo):觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時間、患者術(shù)后住院時間,記錄術(shù)后疼痛、血腫發(fā)生率、尿潴留、感染發(fā)生情況。術(shù)后有無腹腔臟器損傷、輸精管及膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后有無復(fù)發(fā)。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后疼痛(0~10分)。所有患者隨訪6~24個月,中位時間為13.8個月。

    2 結(jié)果

    72例患者行TEP手術(shù)中,有1例發(fā)生腹膜破裂,導(dǎo)致空間小,操作困難,轉(zhuǎn)行經(jīng)腹腔腹膜前疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TAPP)完成手術(shù)。術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫1例,經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液,并術(shù)后預(yù)防性用抗生素治愈出院。手術(shù)時間平均為(41.75±11.30 )min,患者平均住院為 (4.8±1.5 )d,出血量平均為 (7.7±2.20) mL。患者術(shù)后第1天疼痛分?jǐn)?shù)為(2.5±1.9)分。術(shù)后無腹腔臟器損傷,無血管、輸精管及膀胱損傷,無感染和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生?;颊咝g(shù)后6 h可進(jìn)食,術(shù)后第2天可下床活動況。所有患者出院后隨訪至今,無復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

    3 討論

    成人腹股溝疝治療經(jīng)歷了傳統(tǒng)的有張力的修補(bǔ),到 “無張力修補(bǔ)”,再到現(xiàn)在的TEP。TEP將腔鏡的優(yōu)勢和腹股溝疝治療完美結(jié)合起來,使腹股溝疝的治療達(dá)到一個全新的高度。TEP在腹膜外操作,不進(jìn)入腹腔,對腹腔內(nèi)臟器無干擾,減少了術(shù)后腹腔臟器損傷相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,疼痛小,恢復(fù)快[5],是目前較為合理的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式 。

    我科自2015年開始開展TAPP,現(xiàn)已熟練掌握了TEP術(shù)式的要點(diǎn)并積累了一定經(jīng)驗(yàn)。本資料72例腹股溝疝患者中,除1例術(shù)中發(fā)生腹膜破裂而轉(zhuǎn)行TAPP手術(shù)外,其余均順利完成TEP手術(shù)。本研究結(jié)果顯示,TEP術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快、切口感染率和復(fù)發(fā)率均低。特別對于雙側(cè)腹股溝疝患者,無須另外增加切口的情況下即可輕易完成雙側(cè)疝修補(bǔ),因而更微創(chuàng)也更經(jīng)濟(jì)。對于之前行傳統(tǒng)修補(bǔ)的復(fù)發(fā)性腹股溝疝,由于腹股溝區(qū)正常結(jié)構(gòu)遭到不同程度的改變,再次行傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)往往較困難,而且容易導(dǎo)致誤損傷周圍組織,而TEP則可避開原入路,有利于減少不必要的損傷,也更便于手術(shù)操作。我們體會,術(shù)中準(zhǔn)確建立腹膜外間隙和戳卡置入位置,保持腹直肌后鞘結(jié)構(gòu)的完整性,否則極容易導(dǎo)致腹膜破裂。精準(zhǔn)分離疝囊和置入補(bǔ)片是TEP手術(shù)成功的關(guān)鍵[6],補(bǔ)片要覆蓋住整個恥骨肌孔。腹膜前間隙分離完成后,可完整顯露出腹股溝部位的薄弱區(qū)域,鋪放補(bǔ)片的原則就是要代替腹橫筋膜來覆蓋住整個薄弱區(qū)域;補(bǔ)片的大小要適宜,過大不能鋪平整,過小而不容易覆蓋缺損部位。一般9 cm×13 cm的補(bǔ)片成人都可以用。對于內(nèi)環(huán)口直徑小于4 cm的斜疝,可以不用固定補(bǔ)片。補(bǔ)片固定可以縫合、用醫(yī)用膠或疝釘,嚴(yán)禁在危險三角、死亡冠、疼痛三角等區(qū)域用疝釘,可以在聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶上用疝釘。二氧化碳?xì)怏w的排放,用操作鉗壓住補(bǔ)片下緣,在直視下將二氧化碳?xì)怏w排出,邊退鏡邊觀察,防止補(bǔ)片發(fā)生移位、卷曲。尤其要擠壓陰囊,排盡陰囊內(nèi)氣體,排完氣體后取出操作鉗、拔出戳卡,常規(guī)縫合切口。TEP較傳統(tǒng)開放無張力修補(bǔ)術(shù)更符合人體解剖學(xué),具有切口小、美觀度高、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后患者住院時間短、術(shù)后下床活動早、康復(fù)快等眾多優(yōu)點(diǎn)[7],并可同時探查對側(cè)腹股溝部發(fā)現(xiàn)隱匿疝一并處理[8]。

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