探討經(jīng)顱多普勒與眼震視圖對(duì)前庭型偏頭痛的診斷價(jià)值

王若璐， 成關(guān)梅， 張 斌

前庭型偏頭痛(vestibular migraine，VM)是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，占眩暈患者大約7%以上[1]。這些患者由于頭痛及眩暈癥狀的反復(fù)發(fā)作，不僅帶來(lái)身體上的不適，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并且對(duì)精神心理產(chǎn)生不同程度的影響，甚至造成焦慮、抑郁等心境情感障礙[2，3]。有研究表明，男女患有VM的比例約為1：2至4.5，發(fā)病年齡均以青年為主[4]。有研究提出VM具有遺傳原因，即常染色體顯性遺傳，但同時(shí)部分學(xué)者認(rèn)為女性易患有偏頭痛是由于受到女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，但這些病因及假說(shuō)均未被明確證實(shí)[5，6]。目前，國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(International Headache Society)制定的前庭型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于VM 的臨床表現(xiàn)與患者的病史。在臨床工作中，如果只是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)來(lái)診斷VM，可能會(huì)缺乏相應(yīng)客觀檢查結(jié)果的支持佐證，容易造成診斷的偏差，甚至造成漏診、誤診[7，8]。眼震視圖(Video-electronystagmography，VNG)可以評(píng)估前庭功能，顱內(nèi)多普勒血流圖(Transcranial Doppler，TCD)檢查可以檢測(cè)顱內(nèi)血流情況而了解顱內(nèi)血管功能。因此，本文通過(guò)研究對(duì)比實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的TCD與VNG的結(jié)果，探討二者在前庭型偏頭痛患者診斷中的價(jià)值，希望結(jié)合兩種檢查結(jié)果提高前庭型偏頭痛患者的臨床診斷率，并為臨床診治提供客觀檢查依據(jù)，也希望TCD及VNG能作為疾病預(yù)后評(píng)估的客觀檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性連續(xù)納入2018年1月至2019年12月廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治確診的前庭型偏頭痛患者60例作為觀察組，其中男性19例，女性41例；年齡16～60歲，平均44.48歲。同期選擇55例健康成人作為對(duì)照組，其中男性25例，女性30例；年齡 16～60 歲，平均43.2歲。觀察組與對(duì)照組之間性別和年齡方面無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組中所有病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①前庭型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯陽(yáng)性定位體征；③過(guò)去1 m內(nèi)無(wú)服用血管活性藥物；④否認(rèn)高血壓、甲亢、腦梗死等病史。前庭型偏頭痛患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Barany協(xié)會(huì)前庭疾病分類委員會(huì)和國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)偏頭痛分類小組委員會(huì)共同制定的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9，10]。所有患者均簽知情同意書，且本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 顱內(nèi)多普勒血流圖(TCD)檢查 采用多功能血管超聲儀(型號(hào)MVU-6203，深圳德力凱)，選用2.0 MHz超聲探頭，分別通過(guò)顳窗、枕窗和眼窗進(jìn)行探測(cè)。從不同的深度及角度探測(cè)不同血管內(nèi)的血流方向、頻譜形態(tài)、峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、脈動(dòng)指數(shù)(PI)以及雙側(cè)血流是否對(duì)稱等相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和探測(cè)時(shí)所形成的動(dòng)脈音頻信號(hào)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：參考本科室電診斷室正常值，結(jié)合經(jīng)顱多普勒平均血流速度正常值的參考值[11]，并參考經(jīng)顱多普勒超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)指南(2008版)[12]。

1.3 眼震視圖(VNG)檢測(cè) 采用紅外眼震記錄儀(型號(hào)V0425，丹麥國(guó)際聽(tīng)力)檢測(cè)并分析眼球震顫。研究對(duì)象在黑暗的房間內(nèi)佩戴眼罩，校準(zhǔn)定標(biāo)后分別進(jìn)行自發(fā)性眼震試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、視眼動(dòng)試驗(yàn)及冷熱試驗(yàn)等檢查。要求被檢查者檢查前48 h內(nèi)禁止喝酒、服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制的相關(guān)藥物，同時(shí)確保被試者沒(méi)有與檢查有關(guān)的禁忌證[13，14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)本次研究所有收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組比較定量資料分析，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組比較定性資料分析，P值<0.05視為兩者有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組與對(duì)照組的TCD結(jié)果比較 在前庭型偏頭痛患者和健康成年人的TCD結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)觀察組TCD結(jié)果異常率顯著高于健康成人，主要表現(xiàn)為血流速度異常，大部分表現(xiàn)為血流速度增快，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1、圖1)。

表1 觀察組與對(duì)照組顱內(nèi)多普勒的結(jié)果比較

圖1 TCD結(jié)果圖譜

2.2 觀察組與對(duì)照組的VNG結(jié)果比較 在VNG結(jié)果中，自發(fā)性眼震試驗(yàn)與凝視試驗(yàn)這兩個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果于兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、視動(dòng)試驗(yàn)及冷熱試驗(yàn)這四個(gè)試驗(yàn)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VM患者的異常率顯著高于健康成人，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2、圖2)。

表2 觀察組與對(duì)照組的眼震視圖結(jié)果比較 (n)

圖2 VNG結(jié)果圖譜

2.3 TCD和VNG結(jié)果的綜合分析 兩種檢查結(jié)果綜合分析發(fā)現(xiàn)，觀察組60例中，聯(lián)合檢查異常(至少有一項(xiàng)異常)的共有56例，其中顱內(nèi)多普勒血流圖檢查及前庭功能檢查均異常的有30例(50%)；對(duì)照組55例中兩種檢查結(jié)果均異常的有2例(3.6%)。觀察組異常人數(shù)明顯高于對(duì)照組，聯(lián)合檢查的異常率明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組臨床檢查結(jié)果分析 (n/%)

3 討 論

前庭型偏頭痛(VM)是偏頭痛的一種較為特殊的亞型，它是一種自發(fā)性、復(fù)發(fā)性疾病并與偏頭痛相關(guān)，它即有偏頭痛的發(fā)作特點(diǎn)，同時(shí)也具有前庭功能的相應(yīng)改變。VM反復(fù)發(fā)作，發(fā)病率較高，但目前對(duì)于該病的診斷率較低，以臨床癥狀為主要診斷依據(jù)，尚未有相應(yīng)的客觀實(shí)驗(yàn)依據(jù)佐證該診斷。

近年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)多普勒檢查的普及，有研究表明偏頭痛患者經(jīng)顱多普勒異常者占98.7%，且TCD結(jié)果得出偏頭痛患者經(jīng)顱多普勒特點(diǎn)可表現(xiàn)為：血流速增快或減慢，雙側(cè)血流速度不穩(wěn)定、欠對(duì)稱，部分可伴有或不伴有血管雜音，脈動(dòng)指數(shù)增加或正常[11，15]。本研究通過(guò)TCD檢查了解VM患者顱內(nèi)血流情況發(fā)現(xiàn)，與正?；颊邔?duì)比，前庭型偏頭痛的患者血流頻譜異常明顯高于正常對(duì)照組；在本組的60例前庭型偏頭痛患者，均有不同血管血流速度的改變表現(xiàn)，甚至還有些表現(xiàn)在雙側(cè)血管欠對(duì)稱。因此，在用TCD在診斷前庭型偏頭痛中，主要的診斷依據(jù)是血流速度的改變(包括血流減慢與血流增快)，某少數(shù)部分則表現(xiàn)為雙側(cè)血管血流速度欠對(duì)稱，血流頻譜欠佳等。顱多普勒血流圖這項(xiàng)檢查運(yùn)用超聲原理，操作簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)，而且能快速檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況，可重復(fù)性高，檢查過(guò)程中患者基本沒(méi)有痛苦、無(wú)輻射，而且費(fèi)用便宜，可以重復(fù)檢查，監(jiān)測(cè)血流變化，對(duì)疾病的發(fā)展、治療及預(yù)后有很好的評(píng)估作用，并且可以準(zhǔn)確的反映全腦大血管前后循環(huán)的血流情況，評(píng)估血管收縮舒張功能，為臨床診斷提供了客觀的診斷依據(jù)。

另外，近年來(lái)隨著前庭功能生理機(jī)制研究的不斷深入，研究者對(duì)前庭眼動(dòng)生理機(jī)制的不斷了解，眼震視圖(VNG)檢查逐漸應(yīng)用于前庭功能評(píng)估中，此項(xiàng)檢查極大地推動(dòng)了眩暈及前庭功能評(píng)估的診斷水平。對(duì)于一部分前庭型偏頭痛患者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)眼球震顫的體征[16，17]。在本研究中，通過(guò)前庭神經(jīng)功能檢查來(lái)評(píng)估患者的視動(dòng)系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的功能，可了解到患者的平衡功能，因而可以判斷是周圍性還是中樞性前庭神經(jīng)病變可能，為神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷提供依據(jù)。在前庭神經(jīng)功能檢查項(xiàng)目中，有掃視試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、視動(dòng)試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)，若這四項(xiàng)試驗(yàn)檢查中有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常則反映中樞性前庭神經(jīng)病變，而冷熱試驗(yàn)則主要檢測(cè)外周前庭功能，若結(jié)果出現(xiàn)異常，則可考慮半規(guī)管、耳蝸或膜迷路的功能缺損。在這項(xiàng)研究中，分別對(duì)VM患者組與健康成人組進(jìn)行VNG檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自發(fā)性眼震試驗(yàn)和凝視試驗(yàn)中觀察組與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而另外的四組試驗(yàn)中，VM患者組檢查結(jié)果異常率顯著高于健康成人組，異常的百分率分別是掃視試驗(yàn)為33.3%、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)為31.7%、視動(dòng)試驗(yàn)為13.3%，冷熱試驗(yàn)為16.7%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從上述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前庭型偏頭痛的患者前庭功能檢查中掃視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)觀察組前庭功能結(jié)果異常明顯高于正常對(duì)照組。

到目前為止，前庭型偏頭痛的病理生理機(jī)制尚不清楚，鑒于該病為偏頭痛的一種特殊的亞型，許多學(xué)者基于偏頭痛的發(fā)病機(jī)制提出了許多假說(shuō)[18，19]，但目前普遍認(rèn)為中樞神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)病變均發(fā)揮著不同的作用。經(jīng)過(guò)上述研究，TCD與VNG檢查分別對(duì)患者的腦血流狀態(tài)及前庭功能進(jìn)行評(píng)估，能檢測(cè)出前庭型偏頭痛患者的腦血流異常與中樞前庭功能及周圍前庭功能的異常。而且這兩項(xiàng)檢查操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、方便、快捷、可重復(fù)性高，可以通過(guò)它們動(dòng)態(tài)評(píng)估及觀察疾病的發(fā)展過(guò)程及預(yù)后，可以為VM患者的腦血流功能及前庭功能提供客觀的診斷依據(jù)，有助于提高前庭型偏頭痛的診斷率，并具有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。