咬合感覺(jué)障礙的病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療進(jìn)展

季若桐，曹 陽(yáng)，吳 琳

在口腔臨床實(shí)踐中，大部分患者的咬合問(wèn)題通過(guò)檢查都能找到明確的病因，然而，有一部分特殊的患者，通過(guò)傳統(tǒng)的牙科治療反而會(huì)加重他們的癥狀。這類患者的主訴大部分都不是疼痛，X線片也沒(méi)有顯示顳下頜關(guān)節(jié)的器質(zhì)性病變，他們只有一個(gè)統(tǒng)一的癥狀：感覺(jué)自己的咬合出了錯(cuò)，并不斷地尋求牙科治療。1967年，Marbach最早指出顳下頜紊亂的一個(gè)亞群為幻影咬合綜合征(phantom bite syndrome)[1]，他認(rèn)為這種病是幻肢現(xiàn)象的一種變異，并強(qiáng)調(diào)這些患者要經(jīng)過(guò)多次牙科治療和咬合調(diào)整，以達(dá)到“糾正咬合”的目的。1997年Clark和Simmons將此種癥狀稱為咬合感覺(jué)障礙(occlusal dysesthesia，OD)[2]，這個(gè)名稱在現(xiàn)今被廣泛使用。2012年Hara等將這種咬合感覺(jué)障礙定義為“以咬合的不適感作為主訴，持續(xù)6個(gè)月以上，與咬合、牙髓、牙周組織、肌肉或顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的物理變化不相符，并造成嚴(yán)重的功能障礙”[3]。此后日本口腔修復(fù)學(xué)會(huì)提出的術(shù)語(yǔ)為咬合不適綜合征(occlusal discomfort syndrome)[4]，分為廣義與狹義兩種，其中狹義為特發(fā)性綜合征，對(duì)應(yīng)了Clark關(guān)于咬合感覺(jué)障礙的定義。目前，OD被認(rèn)為是軀體形式障礙的一種衍生形式，其癥狀主要表現(xiàn)在口腔區(qū)域，牙科治療史可能觸發(fā)該癥狀。因此，我們有必要盡早對(duì)OD患者進(jìn)行診斷，避免不必要的牙科治療，提高患者的生活質(zhì)量。

1 流行病學(xué)

咬合感覺(jué)障礙是一種罕見(jiàn)的疾病[5]，目前還沒(méi)有該病在人群中流行和發(fā)病的確切數(shù)據(jù)[6]。但它似乎比報(bào)道的更常見(jiàn)，大多數(shù)口腔修復(fù)學(xué)專家都見(jiàn)過(guò)這種疾病。根據(jù)有限的數(shù)據(jù)，OD患者的年齡為(52±11)歲[7]。有些研究發(fā)現(xiàn)女性的患病率更高[3-4，8]。根據(jù)目前的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)于兒童或青少年的病例報(bào)告，只有成年人患病[4]。Watanabe等[8]的調(diào)查顯示，在130例患者中，超過(guò)70%的人是在牙科治療后出現(xiàn)的癥狀。

2 病因?qū)W

一些研究表明OD與抑郁癥、強(qiáng)迫癥、軀體應(yīng)激障礙、焦慮、人格障礙或其他精神狀態(tài)相關(guān)的心理疾病有關(guān)[3-4, 9-10]。雖然確切的病因尚不清楚，但以下因素已被討論為OD的病因。

2.1 精神病理學(xué)的影響

Marbach認(rèn)為OD是一種精神障礙，術(shù)語(yǔ)為單發(fā)性疑病癥(monosymptomatic hypochondriacal psychosis，MHP)。單發(fā)性疑病癥是一種軀體形式障礙，患者正常的軀體感覺(jué)增強(qiáng)，同時(shí)認(rèn)知也出現(xiàn)偏差，這種增強(qiáng)的感覺(jué)會(huì)讓患者認(rèn)為任何軀體癥狀都是軀體疾病的體征，而患者對(duì)軀體不適癥狀的過(guò)度關(guān)注也會(huì)引發(fā)和加劇患者的焦慮、抑郁情緒，進(jìn)一步加深患者對(duì)軀體不適感的不良感受，強(qiáng)化不合理的認(rèn)知，形成惡性循環(huán)，促成患者的過(guò)度檢查及求醫(yī)行為[11]。2007年，Reeves和Merrill[12]在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-IV-TR)[13]中定義了這種軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在2013年修改了標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有繼續(xù)使用MHP這個(gè)術(shù)語(yǔ)，而是描述為“一種持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月以上的，以一個(gè)或多個(gè)錯(cuò)覺(jué)為特征的妄想性疾病”。當(dāng)這種錯(cuò)覺(jué)是圍繞身體功能或感覺(jué)為中心發(fā)生時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)軀體化癥狀，例如OD患者[14]。Clark和Simmons同意Marbach關(guān)于OD的心理病因?qū)W的觀點(diǎn)[15]，他們提到了精神障礙(例如MHP)和神經(jīng)官能癥(例如畸形恐懼癥)這兩種疾病出現(xiàn)的可能性。但Marbach認(rèn)為軀體形式障礙是OD的主要病因。目前關(guān)于軀體形式障礙的研究表明該病受生物、心理及社會(huì)因素的多重影響，可能與人格障礙共存，兩者共病率可達(dá)63%。軀體癥狀的誘發(fā)因素可能包括患者曾經(jīng)歷的創(chuàng)傷或疾病，表現(xiàn)為壓力、焦慮或抑郁的生理癥狀?？谇桓杏X(jué)障礙的患者有持續(xù)的心理社會(huì)壓力，而當(dāng)患者再次受到急性壓力時(shí)，這種壓力會(huì)表現(xiàn)為口腔感覺(jué)障礙。

2.2 神經(jīng)可塑性

1996年，Marbach利用Melzack的神經(jīng)基質(zhì)理論修正了OD的病理生理學(xué)解釋[16]。Melzack認(rèn)為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在著一個(gè)神經(jīng)元矩陣，它易受外界環(huán)境的影響和刺激，這些神經(jīng)元會(huì)輸出代表整個(gè)身體認(rèn)知的神經(jīng)信號(hào)。Marbach將這一理論應(yīng)用于牙科領(lǐng)域，假設(shè)個(gè)體存在咬合認(rèn)知，即咬合神經(jīng)特征，它包括所有咬合接觸的感覺(jué)，而當(dāng)牙科治療改變這些感覺(jué)時(shí)，易感者對(duì)此產(chǎn)生的扭曲認(rèn)知就會(huì)引發(fā)OD。這些患者無(wú)法適應(yīng)新的咬合接觸，并不斷尋求牙科治療來(lái)找到自己認(rèn)為正確的咬合。有研究表明，在改變下頜位置或植入新的修復(fù)體后，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的可塑性對(duì)于調(diào)整下頜運(yùn)動(dòng)以適應(yīng)咬合或口腔狀況至關(guān)重要[16]。人們一般不會(huì)刻意去關(guān)注自己的咬合[16]，但OD患者卻正好相反，這可能是因?yàn)閷?duì)中樞刺激的處理方式不同[16-18]。例如，患者有意識(shí)地專注于對(duì)咬合的感知[19]，咬合的改變導(dǎo)致大腦潛意識(shí)的神經(jīng)可塑性改變。如果患者因?yàn)檫@些調(diào)整過(guò)程產(chǎn)生了消極的情緒(如身體應(yīng)激障礙)，就可能發(fā)展成OD[16]。

2.3 本體感受刺激及其傳遞的變化

這一病因?qū)W概念提出，OD的主要原因是本體感受功能障礙，即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)錯(cuò)誤的外周反饋。中樞敏感是一種導(dǎo)致疼痛被放大的神經(jīng)重塑過(guò)程。中樞疼痛通路的敏感性增加導(dǎo)致痛覺(jué)的敏感性增加。非傷害性刺激也會(huì)產(chǎn)生動(dòng)作電位，繼而產(chǎn)生疼痛。通過(guò)中樞敏感，有害刺激和疼痛之間的關(guān)系發(fā)生了變化。在沒(méi)有傷害性刺激的情況下，患者可以感覺(jué)到疼痛。一種理論認(rèn)為，所有功能性軀體綜合征都是由于中樞敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致疼痛通路無(wú)法區(qū)分非傷害性刺激和傷害性刺激。Clark和Simmons認(rèn)為，下頜的運(yùn)動(dòng)能力(即辨別下頜骨位置的準(zhǔn)確性)可能會(huì)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致咬合觸覺(jué)感知能力受損[15]。Jaeger和Korszun也提出了同樣的假設(shè)，他們提到了Klineberg的書(shū)，書(shū)中稱之為醫(yī)源性本體感覺(jué)異常[19]，當(dāng)咬合出現(xiàn)變化時(shí)，有必要適應(yīng)或重新學(xué)習(xí)新的下頜運(yùn)動(dòng)。而OD患者之所以痛苦，是因?yàn)樗麄儫o(wú)法適應(yīng)咬合的微小變化[20]。然而，研究發(fā)現(xiàn)OD患者與對(duì)照組在咬合的觸覺(jué)感知上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21]，OD患者的平均觸覺(jué)感知為8～13 μm，而健康受試者的平均觸覺(jué)感知為14～15 μm。臨床實(shí)踐中，部分OD患者對(duì)咬合接觸高度敏感，遠(yuǎn)低于平均值。在這種情況下如果醫(yī)生進(jìn)行頻繁的咬合調(diào)整，可能會(huì)強(qiáng)化患者認(rèn)為他們的咬合是造成癥狀的原因[12]。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

盡管不同的研究者對(duì)咬合感覺(jué)障礙的病因有不同的看法，但這些患者的臨床表現(xiàn)是相似的，因此現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是相似的。Hara[3]認(rèn)為咬合感覺(jué)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)是持續(xù)6個(gè)月以上的咬合不適感，并與咬合、牙髓、牙周組織、肌肉或顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的物理變化無(wú)關(guān)。主訴中可能伴發(fā)輕度的疼痛。這些癥狀使患者極度苦惱，并堅(jiān)持尋求牙科治療。Toyofuku和Kikuta診斷OD是基于這些患者堅(jiān)信他們的咬合出了錯(cuò)并花費(fèi)大量的精力于此，他們認(rèn)為自己需要持續(xù)的牙科治療同時(shí)伴有長(zhǎng)期失敗的牙科治療史。無(wú)重大精神病史，無(wú)明顯的社會(huì)心理問(wèn)題[22]。2015年，Melis和Zawawi[23]闡述了診斷OD的另一套標(biāo)準(zhǔn)：①主訴為咬合不適感；②嚴(yán)重的相關(guān)情緒困擾；③癥狀持續(xù)超過(guò)6個(gè)月；④多次失敗的牙科治療史；⑤臨床檢查咬合情況與主訴不一致；⑥不屬于其他疾病(如牙齒發(fā)生的病理改變、肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病)。Oguchi等[24]認(rèn)為這套標(biāo)準(zhǔn)很好地闡明了OD的定義。

OD患者在咬合方面的臨床表現(xiàn)與其主訴的類型和強(qiáng)度沒(méi)有明顯的關(guān)系，他們稱多個(gè)治療者試圖“合理地調(diào)整”他們的咬合，但都沒(méi)有成功[25-26]。許多患者向牙醫(yī)出示舊的牙模、咬合板，用專業(yè)的詞匯來(lái)描述自己的癥狀及治療史。

這類患者往往遭受著嚴(yán)重的社會(huì)心理壓力，所以當(dāng)出現(xiàn)以下幾個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)臨床醫(yī)生應(yīng)該注意：①主訴為嚴(yán)重的咬合不適，但患者的主觀感受與臨床檢查結(jié)果存在差異；②表現(xiàn)出過(guò)度的情緒困擾和對(duì)咬合的強(qiáng)迫性關(guān)注，認(rèn)為自己身體的不適都來(lái)源于咬合；③有過(guò)失敗的牙科治療史，患者對(duì)以前的治療者有強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，同時(shí)對(duì)新的治療者有過(guò)高的正面期望；④患者對(duì)自己的病程描述十分詳細(xì)，會(huì)使用醫(yī)學(xué)或牙科術(shù)語(yǔ)[22-23]。

4 治 療

OD患者治療的關(guān)鍵是分散患者對(duì)于咬合的注意力并接納自己目前的咬合狀況[27-28]。通過(guò)仔細(xì)地記錄病史能獲得診斷線索，最好是采用規(guī)范的記錄方式。并在整個(gè)咨詢過(guò)程中觀察患者的舉動(dòng)，仔細(xì)地聆聽(tīng)他們的訴求，應(yīng)記錄系統(tǒng)的病史并作出詳細(xì)的總結(jié)，最好使用患者自己的句子、短語(yǔ)和術(shù)語(yǔ)來(lái)報(bào)告其主要癥狀[26]。我們可以將其分為4大類：患者教育、心理治療、咬合板治療和藥物治療[24]。

4.1 患者教育

OD診治中需要關(guān)注患者指導(dǎo)及對(duì)疾病的教育(信息治療)，由于患者的主觀感受基本上是基于對(duì)壓力生活狀態(tài)的不適應(yīng)，因此心理或精神護(hù)理很重要[7]。Reeves和Merrill[12]發(fā)現(xiàn)95%的病例僅通過(guò)物理治療和行為改變就會(huì)緩解癥狀。他們建議每天進(jìn)行咀嚼肌物理治療(伸展運(yùn)動(dòng))以放松咀嚼肌。另一個(gè)建議是保持下巴處于放松的姿勢(shì)(息止頜位)，鼓勵(lì)患者避免有意識(shí)或無(wú)意識(shí)的牙齒接觸?；颊叩慕逃饕ㄏ蚧颊呓忉尞惓ＲШ系母杏X(jué)與接觸本身無(wú)關(guān)，而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理的結(jié)果[15]。根據(jù)姿勢(shì)、頭部位置、肌肉緊張程度，牙齒接觸不斷變化，因此牙齒接觸不均勻的感覺(jué)可以認(rèn)為是正常。此外，牙醫(yī)需要與患者建立信任關(guān)系，不要試圖讓患者相信他們的咬合沒(méi)有問(wèn)題。治療需要在有時(shí)間限制的診療中進(jìn)行，重點(diǎn)是通過(guò)自我管理模式改變行為。患者需要明白只有通過(guò)他們的行動(dòng)和努力才能減輕癥狀[29-30]。

4.2 心理治療

心理治療主要推薦認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral treatment，CBT)。認(rèn)知行為治療的目的是教會(huì)患者降低他們對(duì)疼痛問(wèn)題的災(zāi)難化程度，降低患者對(duì)咬合接觸的感知和評(píng)價(jià)強(qiáng)度，并教會(huì)他們管理疼痛行為和認(rèn)知策略[31-34]。正念訓(xùn)練[35]和學(xué)會(huì)控制自己的情緒是這種方法的核心。CBT通過(guò)認(rèn)知重建來(lái)改變患者扭曲的認(rèn)知，鼓勵(lì)患者檢查和挑戰(zhàn)自身的錯(cuò)誤認(rèn)知，更現(xiàn)實(shí)地考慮問(wèn)題，任何抑郁、焦慮或精神狀況方面的共患病也應(yīng)包括在治療概念中。肌電控制的生物反饋可以作為輔助治療配合使用[36]。

4.3 咬合板治療

Clark等基于臨床經(jīng)驗(yàn)提出使用穩(wěn)定型咬合板作為初步治療方法，因?yàn)樗梢员苊庋例X接觸造成的不適，也可以用來(lái)排除顳下頜關(guān)節(jié)紊亂或肌肉紊亂的影響[2]。但也有研究認(rèn)為，咬合板會(huì)增加患者對(duì)于咬合的關(guān)注[23]。

4.4 藥物治療

目前還沒(méi)有針對(duì)OD的特殊藥物治療。根據(jù)不同的病因，醫(yī)生可以開(kāi)一些抗抑郁藥，或者是一些治療慢性疼痛的藥物[8]。這些藥物的作用是穩(wěn)定患者的情緒，減少與OD相關(guān)的焦慮和強(qiáng)迫性的咬合。三環(huán)抗抑郁藥阿米替林、抗抑郁藥米氮平、非典型抗精神病藥阿立哌唑已被認(rèn)為可能有效[23]。

此外，所有受影響的患者，就像慢性疼痛患者一樣，都應(yīng)該重新激活身體和社交活動(dòng)。建議鼓勵(lì)OD患者每周參加幾次體育鍛煉，并保持和培養(yǎng)他們的社會(huì)交往。

鑒于上述病因，一般不建議通過(guò)調(diào)整咬合來(lái)治療疑似OD的患者，因?yàn)榭赡軙?huì)加重癥狀[27]。

5 預(yù) 后

通常，患者對(duì)“咬合感覺(jué)障礙”診斷的接受程度較低。OD患者通常會(huì)堅(jiān)持他們對(duì)咬合的看法。對(duì)牙醫(yī)來(lái)說(shuō)，解決這種問(wèn)題非常消耗時(shí)間和情感，可能需要轉(zhuǎn)到提供伴隨心理治療的?？圃\所進(jìn)行下一步治療。

有研究表明，僅通過(guò)牙科治療的患者大多預(yù)后不良?；颊咄ǔ?huì)繼續(xù)尋求不同的牙科治療，最終可能會(huì)轉(zhuǎn)向頜面外科，以糾正他們不協(xié)調(diào)的咬合[26]。而Oguchi等[24]在一項(xiàng)身心管理的研究中發(fā)現(xiàn)，61例患者中有25例出現(xiàn)改善，這些出現(xiàn)改善的患者分別接受了心理治療加精神藥物治療，心理治療加牙科治療，或只接受心理治療。其中7例患者僅接受心理治療就得到了改善。這一觀察結(jié)果表明：心理治療可用于治療與抑郁和焦慮相關(guān)的OD患者，這種疾病能通過(guò)心理治療得到緩解。

6 總結(jié)與展望

文獻(xiàn)認(rèn)為：應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究，以揭示分子間的相互作用和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的改變，而不僅僅是研究臨床癥狀。同時(shí)，對(duì)OD患者的輔助檢查也可能提供新的診斷與治療思路。例如，利用腦成像技術(shù)，功能性磁共振成像(fMRI)[37]、PET[3]等。OD患者可能在口腔區(qū)域(包括牙齒和下頜骨)的物質(zhì)意識(shí)方面存在功能障礙[38-41]。另外，三叉神經(jīng)上方的許多腦區(qū)可能參與了OD的病理生理機(jī)制[42]。

咬合感覺(jué)障礙不是一種牙科疾病，而是一種身心疾病[7]。牙科醫(yī)生重點(diǎn)應(yīng)放在患者教育、咨詢、分散注意力、認(rèn)知行為治療、藥物治療上[43-44]。

如果僅選擇牙科治療方法，OD還會(huì)繼續(xù)。當(dāng)患者主訴為咬合問(wèn)題時(shí)，不僅要進(jìn)行咬合檢查，還要詳細(xì)地記錄患者的病史來(lái)評(píng)估其心理-社會(huì)壓力等因素。這項(xiàng)評(píng)估非常重要，應(yīng)該與口腔檢查一起進(jìn)行。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，單純的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[45-46]。口腔健康狀況可以提供很多關(guān)于整體健康狀況的線索，口腔疾病可能是情緒的直接表達(dá)，也可能是心理改變的間接結(jié)果。因此，作為口腔醫(yī)生，我們不能只從單一的生物醫(yī)學(xué)角度去診治疾病，應(yīng)該更多地關(guān)注口腔和身心健康之間的密切聯(lián)系。