漿細胞性乳腺炎臨床特點及誤診原因分析

張曉紅，辛永健

漿細胞性乳腺炎是女性常見乳腺疾病又稱乳腺導管擴張癥，臨床表現多種多樣，好發(fā)于非哺乳期女性，病程長、病情復雜、易反復發(fā)作[1]。本病非細菌感染所致，是以導管擴張、導管周圍炎癥及漿細胞浸潤為基礎的慢性非感染性乳腺炎癥性疾病[2]。目前，漿細胞性乳腺炎的病因及高危因素還不甚明了，有研究認為其可能與乳頭畸形或發(fā)育不良、哺乳障礙、乳腺外傷、乳腺炎癥、內分泌失調、乳腺退行性病變及自身免疫功能失調等因素有關[3]。本病臨床表現為乳房局部疼痛不適，并可觸及腫塊，一般無發(fā)熱等全身癥狀，乳頭常有粉渣樣分泌物，少數伴乳頭血性或水樣溢液，還可伴有患側腋下淋巴結增大[4]。漿細胞性乳腺炎的診斷需依賴病理檢查[5]，超聲是本病最常用的輔助檢查方法，由于本病發(fā)病率較低，臨床表現復雜多變且影像學表現亦無特異性，在未行病理檢查前，極易誤診為乳腺癌、導管內乳頭狀瘤等疾病[6]，以致延誤診治，嚴重者會造成乳房嚴重變形、損毀，極大影響患者正常工作和生活質量。我院2015年2月—2020年1月共收治193例漿細胞性乳腺炎患者，其中17例病初誤診，誤診率為8.81%。本研究通過回顧性分析誤診病例的臨床資料，總結漿細胞性乳腺炎的臨床特點及誤診原因，以期提高該病的早期正確診斷率，減少誤診情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 17例均為非哺乳期女性，年齡31～48歲，其中31～40歲8例(47.06%)，41～48歲9例(52.94%)；未婚3例(17.65%)，已婚已育14例(82.35%)；病程0.4～1.2年；均為單側發(fā)病，位于乳暈附近，其中左側10例(58.82%)，右側7例(41.18%)；合并高血壓病2例(11.76%)，冠心病、糖尿病各1例(5.88%)；以乳腺腫塊就診15例(88.24%)，以乳頭溢液就診2例(11.76%)。本組病初均誤診，后經手術病理檢查確診為漿細胞性乳腺炎。

1.2癥狀體征 本組以乳腺腫塊就診15例，腫物位于乳暈旁2.0～6.0 cm，呈不規(guī)則形，大小(1.4～3.4)cm×(1.1～4.2)cm，表面呈結節(jié)樣，界限不清，與胸壁無粘連，活動性差，質地中等或硬；可觸及同側腋下淋巴結8例，局部紅腫疼痛6例，乳頭凹陷10例，肩部下沉和酸脹不適4例。以乳頭溢液就診2例，溢液呈淡血性，均可觸及同側腋下淋巴結，局部紅腫疼痛及發(fā)熱(體溫37.6～38.1℃)各1例。

1.3實驗室檢查 本組中10例外周血白細胞升高[(15～19)×109/L]；8例中性粒細胞升高(0.76～0.88)；4例C反應蛋白升高(13～20 mg/L)。2例乳頭溢液者中出現1例外周血白細胞升高(16×109/L)。

1.4影像學檢查 本組均行近紅外線乳腺檢查、鉬靶X線檢查。近紅外線乳腺檢查示，腫物區(qū)透光差，可見深灰色陰影。14例鉬靶X線檢查示，擴張導管內有球狀或管狀鈣化，腫塊邊緣毛糙，不光滑，乳暈后或周圍腺體紊亂，夾有條索樣及囊樣透光區(qū)；另外3例無明顯異常。2例乳頭溢液者行乳管鏡檢查發(fā)現導管僵硬、擴張，內附細胞碎屑，可見淡紅色草莓樣新生物。

1.5超聲表現 本組均行超聲檢查。采用日立-75型彩色超聲診斷儀，5～13 MHz高頻線陣探頭，患者取平臥位，充分暴露患側乳房，雙手抱頭外展。二維超聲從乳頭向外依次全掃，觀察病灶位置、邊緣、形態(tài)、大小、內部回聲、有無導管擴張，以及雙側腋窩淋巴結有無增大；并檢查內部血流分布情況，測量病變部位血流速度和阻力指數。共檢出腫物17個，其中左側10個、右側7個，均位于乳暈區(qū)，低回聲腫塊12例、混合性回聲腫塊5例，腫塊邊界不整齊，無明顯包膜，9例可見擴張導管，伴鈣化灶7例。同側腋下淋巴結增大10例，多呈橢圓形。17例腫物內部及周邊有血流信號，多為Ⅰ～Ⅱ級，收縮期峰值平均流速17.9 cm/s，阻力指數均<0.7。

1.6誤診情況及確診經過 本組術前誤診為乳腺癌15例，導管內乳頭狀瘤2例，均擇期行病灶切除術，經手術病理檢查確診為漿細胞性乳腺炎，誤診時間為3～5 d。

1.7治療及預后 本組確診后，15例乳腺腫塊者改行乳腺區(qū)段切除術，2例乳頭溢液者改行乳管切除術，術后均Ⅰ期愈合出院，2例乳頭溢液者出院2周后切口局部紅腫，予抗感染治療及中藥膏外敷后癥狀消失。17例術后隨訪半年，均未見復發(fā)。

2 討論

2.1疾病概述 漿細胞性乳腺炎是因乳腺導管上皮不規(guī)則增生，分泌功能失常，乳頭及周圍乳腺導管內大量脂質分泌物積聚，乳腺導管擴張，積聚分泌物分解化學性產物刺激引起局部炎癥及纖維組織增生，所致的一種無菌性炎癥性疾病[7]。本病發(fā)病緩慢，病程遷延可達數年，以30～50歲非哺乳期女性多見，發(fā)病率占乳腺良性疾病的1.4%～5.4%[8]。漿細胞性乳腺炎早期可無癥狀，常見臨床表現為乳房腫塊，亦可伴乳頭溢液、乳頭內陷，部分病例可有同側腋下淋巴結增大。腫塊形態(tài)多不規(guī)則，質硬，邊界欠清晰，活動度差，且多無壓痛或明顯壓痛，個別腫塊與皮膚粘連形成“酒窩征”甚至有橘皮樣改變，腫物多位于乳暈深部，生長緩慢，反復發(fā)作，后期腫塊軟化導致膿腫，破潰后可流出膿液，久治不愈者可形成瘺口或竇道[9]。本組均為非哺乳期女性，年齡31～48歲，以乳腺腫塊就診15例，以乳頭溢液就診2例，腫物位于乳暈附近2.0～6.0 cm，呈不規(guī)則形狀，表面呈結節(jié)樣，界限不清，與胸壁無粘連，活動性差，質地中等或硬，部分伴有同側腋下淋巴結增大、乳頭凹陷，乳頭溢液呈淡血性，符合漿細胞性乳腺炎臨床特征。目前，漿細胞性乳腺炎的致病原因及具體發(fā)病機制尚未完全清楚，有研究認為，本病發(fā)生與哺乳障礙、乳房外傷、炎癥、內分泌失調、異常激素刺激、乳房退行性變、乳頭先天發(fā)育異常、哺乳習慣、乳腺損傷等因素有關[10]。有學者認為，本病是乳腺導管擴張癥發(fā)展的后期階段或伴隨于乳腺導管擴張癥，但漿細胞性乳腺炎不是乳腺導管擴張癥的必然過程[11]。病理檢查是診斷漿細胞性乳腺炎的金標準，其病理學基礎為乳腺導管潴留性擴張，管腔擴大，大量脂質分泌物聚集于腔內，管周組織纖維化并有漿細胞浸潤[12]。本組17例均經手術病理檢查后確診。

2.2醫(yī)技檢查 近紅外線乳腺檢查、鉬靶X線及超聲為漿細胞性乳腺炎常用的輔助檢查方法。本病行近紅外線乳腺檢查多可發(fā)現腫物區(qū)域透光性較差的深灰色陰影；行鉬靶X線檢查多見腫塊邊緣毛糙，不光滑，乳暈周圍腺體紊亂，并有導管擴張，且其內有球狀或管狀鈣化。因超聲檢查具有無創(chuàng)、方便、費用低、實時動態(tài)、重復性好等優(yōu)勢，成為本病最常用的輔助檢查方法，其聲像圖可準確反映乳腺病灶的范圍、形態(tài)、內部回聲、血流，以及腋窩淋巴結情況。漿細胞性乳腺炎典型超聲特征是以乳暈周圍低回聲為主的病灶影，病灶中心回聲較強，病灶后方回聲衰減不明顯，病灶周邊或內部可伴導管擴張，且部分伴有微?；虼貥哟肘}化灶，病灶內部及周邊有血流信號，多為Ⅰ～Ⅱ級，多普勒頻譜多為低阻型[13-14]。本組病例均符合上述影像學表現。

2.3鑒別診斷

2.3.1與乳腺癌鑒別：①乳腺癌起病隱匿，常有位于外上象限的無痛性乳房腫塊，位置表淺，常與皮膚粘連致皮膚凹陷，腋下淋巴結常無痛感；而漿細胞性乳腺炎病程短，巨大、質硬腫物多位于乳暈周圍，位置較表淺常突破皮下脂肪接近皮膚，但無皮膚侵犯及粘連，伴腋下淋巴結增大并有觸痛。②乳腺癌超聲檢查示腫物回聲密度較均勻，病灶邊緣多呈蟹足樣改變，病灶后方回聲衰減較明顯，部分見特異性微?；虼貥哟肘}化灶；而漿細胞性乳腺炎超聲表現為低回聲和混合回聲，病灶中心回聲較強，病灶后方回聲衰減不明顯，常伴導管擴張。③乳腺癌超聲聲像圖表現為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的腫塊影，呈蟹足樣改變，內有多個細小鈣化灶，且血流豐富，血流多為Ⅱ～Ⅲ級，為穿入性，多普勒頻譜形態(tài)以高阻型為主；而漿細胞性乳腺炎病灶內可見部分液性暗區(qū)，向周圍腺體滲入，而無蟹足樣改變，血流多為Ⅰ～Ⅱ級，血流阻力指數較乳腺癌低，多普勒頻譜形態(tài)以低速低阻型為主。④乳腺癌腋下增大淋巴結呈圓形，常多個融合；而漿細胞性乳腺炎腋下增大淋巴結呈橢圓形，以單個多見，邊界清[15]。

2.3.2與導管內乳頭狀瘤鑒別：導管擴張型漿細胞性乳腺炎與導管內乳頭狀瘤均可表現為乳腺導管擴張，但導管內乳頭狀瘤多為單個導管擴張，且擴張的導管腔內或一端可發(fā)現實質性低回聲團，彩色多普勒顯示病灶血流較漿細胞性乳腺炎豐富，導管內透聲較好；而漿細胞性乳腺炎多為多根導管擴張，導管內透聲較差，有光點和液性暗區(qū)時可見小光點蠕動[16]。

2.4治療及預后 漿細胞性乳腺炎以手術治療為主，其中單純乳頭溢液者以乳管切除術為宜，對以乳房腫塊為主要表現的漿細胞性乳腺炎患者行區(qū)段切除或大區(qū)段切除術為宜，完整充分切除病灶為手術治療原則，否則極易復發(fā)；如病灶范圍廣泛，反復發(fā)作且伴瘺管形成、腫塊較大者可行乳腺單純切除術[17-18]。本病手術治療成功的關鍵在于徹底切除病灶，因漿細胞性乳腺炎復發(fā)率較高，故術后需定期隨訪。本組確診后，15例乳腺腫塊者改行乳腺區(qū)段切除術，2例乳頭溢液者改行乳管切除術，術后均Ⅰ期愈合出院，2例乳頭溢液者出院2周后切口局部紅腫，給予抗感染治療及中藥膏外敷后癥狀消失。17例術后隨訪半年，均未見復發(fā)。

2.5誤診原因分析 ①發(fā)病率較低，對疾病認識不足，診斷思維局限。漿細胞性乳腺炎發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對該病認識不足，接診本病患者時滿足于常見病診斷，忽視漿細胞性乳腺炎的某些特點，僅以局部癥狀、體征做出判斷。本組15例因腫塊質硬、邊界不清而初步考慮為乳腺癌，2例因患者年輕、乳頭溢液呈淡血性而初步考慮為導管內乳頭狀瘤。②未能仔細分析病史。漿細胞性乳腺炎患者常較年輕，且病程長，多有腫塊壓痛史；而乳腺癌患者發(fā)病年齡較大，且腫塊多無壓痛。本組3例即因忽略此鑒別要點而草率診斷為乳腺癌。③早期癥狀不明顯，無特異性表現。本病早期癥狀不明顯，本組15例就診時多處于慢性期，以腫塊為主訴就診，且腫塊邊界不清、質硬并伴乳頭內陷及腋下淋巴結增大，且近紅外線乳腺檢查、鉬靶X線、超聲等醫(yī)技檢查亦無特征性，故早期誤診為乳腺癌。④未選擇特異性檢查方法。病理檢查為診斷漿細胞性乳腺炎的金標準，但本組因早期癥狀不典型，且近紅外線乳腺檢查、鉬靶X線、超聲等醫(yī)技檢查亦無特異性，術前未能行細針穿刺細胞學檢查及乳頭溢液涂片檢查，直至行手術病理檢查才明確診斷。

2.6防范誤診措施 ①提高臨床醫(yī)師對漿細胞性乳腺炎相關知識的了解，加強自身學習，提高警惕性；②詳細詢問病史，全面綜合分析患者臨床表現、既往史、影像學檢查等結果，拓寬診斷思維，仔細鑒別診斷；③對伴淋巴結增大者應仔細觀察淋巴結形態(tài)、邊界及血流分布特征；④及時行特異性檢查項目，當接診中年非哺乳期女性，伴乳房腫塊、乳頭血性溢液、同側腋下淋巴結增大伴壓痛患者時，應及早行細針穿刺細胞學檢查或乳頭溢液涂片檢查，可極大提高術前確診率。

綜上所述，漿細胞性乳腺炎發(fā)病率低，早期表現不典型，常用的影像學檢查亦無特異性，未行病理檢查前極易誤診為乳腺癌、導管內乳頭狀瘤。提高臨床醫(yī)師對本病的認識及警惕性，詳細詢問病史，全面綜合分析臨床表現、相關醫(yī)技檢查結果，仔細鑒別診斷，及早行細針穿刺細胞學檢查或乳頭溢液涂片檢查，可極大提高術前確診率。