血小板參數(shù)對兒童膿毒癥預(yù)后死亡的預(yù)測價(jià)值

白新鳳，徐梅先，郭 芳，康 磊，張會(huì)芬，程彩云

膿毒癥被認(rèn)為是一個(gè)世界性的公共衛(wèi)生問題，降低兒童膿毒癥的病死率是一項(xiàng)世界性的挑戰(zhàn)。2016年第三屆膿毒癥共識會(huì)議(Sepiss-3.0)從膿毒癥病理生理學(xué)層面重新定義膿毒癥為宿主對感染的免疫反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]。許多在發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家進(jìn)行的研究表明，膿毒癥的高病死率與診斷延遲、治療延遲有關(guān)[2]。因此，早期識別膿毒癥高?；純壕陀葹橹匾?。在上述背景下，許多研究集中在膿毒癥早期診斷的生物標(biāo)志物上，臨床需要一種低成本且便捷的具有高敏感度和特異度的生物標(biāo)志物。血常規(guī)是各級醫(yī)院均可開展的常規(guī)檢查，血小板參數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板平均容積(MPV)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)，其結(jié)果均容易獲取。血小板除止血功能和引起血栓形成外，在炎癥過程、微生物宿主防御、傷口愈合、血管生成和重塑中也發(fā)揮著重要作用[3]。血小板參與許多生理和病理過程，血小板參數(shù)可以預(yù)測成人相關(guān)疾病。然而，很少有研究報(bào)道血小板參數(shù)能否早期診斷兒童膿毒癥，并預(yù)測病死率。本研究的目的是評估血小板參數(shù)及其比值對兒童膿毒癥病死率的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象 采用回顧性研究方法，收集2015年6月—2020年6月河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(PICU)收治的276例膿毒癥患兒作為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合Sepsis-3.0中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；出生日齡>28 d、糾正胎齡>41周，且不超過18歲；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患兒；接受化療、糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療的患兒；有脾切除、脾增大等病史的患兒；入院前短期內(nèi)有大量失血或輸血史的患兒；中斷治療、自動(dòng)出院的患兒。根據(jù)患兒的28 d生存情況分為存活組212例和死亡組64例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病程等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 不同預(yù)后膿毒癥患兒兩組的基線資料比較

1.2方法 ①一般資料收集：記錄所有患兒的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病程、28 d生存情況。②實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及相關(guān)評分：記錄患兒入住PICU 24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查血小板參數(shù)：PLT、MPV、PCT、PDW，并計(jì)算MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT。記錄患兒入住PICU 24 h內(nèi)的急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分。

2 結(jié)果

2.1血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分比較 兩組PDW比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組PLT、PCT均低于存活組，MPV、APACHEⅡ評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同預(yù)后膿毒癥患兒兩組的血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分比較

2.2影響膿毒癥患兒28 d死亡的多因素Logistic回歸分析 將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，PLT、MPV、PCT和APACHEⅡ評分是影響膿毒癥患兒28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見表3。

表3 影響膿毒癥患兒28 d死亡的多因素Logistic回歸分析

2.3血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分對膿毒癥患兒28 d死亡的預(yù)測價(jià)值 PLT和MPV預(yù)測膿毒癥患兒28 d死亡的敏感度分別為87.72%和87.68%，在各指標(biāo)中較高。PCT預(yù)測膿毒癥患兒28 d死亡的曲線下面積(AUC)為0.878、最佳截?cái)嘀禐?.25%時(shí)，敏感度為71.73%，特異度為87.47%，其預(yù)測價(jià)值和特異度較高。見表4和圖1。

表4 血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分對膿毒癥患兒28 d死亡的預(yù)測價(jià)值

圖1 血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分預(yù)測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線

2.4血小板參數(shù)比值的比較 死亡組MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 不同預(yù)后膿毒癥患兒兩組的血小板參數(shù)比值比較[M(Q25～Q75]

2.5血小板參數(shù)比值對膿毒癥患兒28 d死亡的預(yù)測價(jià)值 MPV/PLT預(yù)測膿毒癥患兒28 d死亡的敏感度較高。MPV/PCT預(yù)測膿毒癥患兒28 d死亡的AUC為0.914，最佳截?cái)嘀禐?7.68時(shí)，敏感度為75.46%，特異度為93.78%，其預(yù)測價(jià)值和特異度較高。見表6和圖2。

圖2 血小板參數(shù)比值預(yù)測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線

3 討論

膿毒癥患者凝血功能異常會(huì)導(dǎo)致血小板過度消耗，同時(shí)膿毒癥患者的過度炎癥反應(yīng)還能導(dǎo)致血小板的生成障礙[4]。Sah等[5]研究表明，重癥監(jiān)護(hù)病房入院時(shí)PLT減少兒童的病死率更高。Moreau等[6]研究表明，膿毒癥患者的不良臨床轉(zhuǎn)歸與PLT下降有關(guān)。Burunsuzoglu等[7]也發(fā)現(xiàn)，PLT減少是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhang等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PLT降低是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PLT的上升或下降趨勢對患者的總體生存有影響。Vanderschueren等[9]報(bào)道稱，PLT是評估膿毒癥患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他因素比較，PLT具有更為顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，死亡組PLT低于存活組，且PLT預(yù)測膿毒癥患兒28 d死亡的敏感度較高，與上述的研究結(jié)果一致。

MPV代表血液中血小板的平均大小，PDW是衡量血小板大小變化的指標(biāo)，可作為血小板釋放活躍的標(biāo)志。膿毒癥時(shí)血小板被過度破壞和消耗，刺激骨髓產(chǎn)生大量未成熟血小板，體積比成熟血小板大，使血液中同時(shí)存在體積較大的未成熟血小板和體積較小的成熟血小板，因此PDW和MPV也會(huì)相應(yīng)改變[10-12]。Orak等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MPV水平升高對膿毒癥患者的預(yù)后和病死率有顯著影響。Zampieri等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者M(jìn)PV升高與病死率相關(guān)。Abdel-Razik等[15]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水患者的MPV升高是腹水感染的有效預(yù)測指標(biāo)。Becchi等[16]研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥早期，MPV升高是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，病死患者的MPV值高于存活患者。本研究結(jié)果顯示，死亡組MPV高于存活組，且MPV對膿毒癥患兒28 d死亡預(yù)測的敏感度較高。本結(jié)果與上述國內(nèi)外學(xué)者研究一致。Zhang等[17]學(xué)者報(bào)道，PDW對預(yù)測重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者的病死率有較高價(jià)值。Bülbül等[18]研究發(fā)現(xiàn)，較高的PDW水平與危重癥患者的發(fā)病率和病死率升高有關(guān)。PDW是反映血小板大小不均的指標(biāo)，PDW越高，血小板大小范圍越大，這與血小板的活化、破壞和消耗增加有關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組PDW比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與上述學(xué)者研究不同，分析可能原因?yàn)楸狙芯咳虢M病例較少，且只觀察了患者入住PICU 24 h內(nèi)PDW的單個(gè)值，并沒有研究PDW在病程中的變化趨勢，而PDW可能會(huì)隨病程的進(jìn)展而變化。

PCT受PDW和MPV影響，能夠反映血小板數(shù)量和體積大小，可從血常規(guī)檢測中直接獲取結(jié)果。國內(nèi)外關(guān)于PCT的研究較少，且結(jié)果并不相同。Golwala等[21]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在重癥監(jiān)護(hù)病房因膿毒癥而死亡的患者PCT顯著下降。Tian等[22]研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性真菌感染和細(xì)菌性敗血癥新生兒中PCT下降。但大量研究發(fā)現(xiàn)，PCT升高與缺血性冠狀動(dòng)脈疾病、肺炎、腎臟疾病和癌癥等病死率相關(guān)[23-26]。本研究結(jié)果顯示，死亡組PCT低于存活組，PCT預(yù)測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.878，最佳截?cái)嘀禐?.25%時(shí)，敏感度為71.73%，特異度為87.47%，且AUC大于APACHEⅡ評分。在血小板參數(shù)中PCT的預(yù)測價(jià)值和特異度均最高。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，PLT、MPV、PCT是影響膿毒癥患兒28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。關(guān)于血小板參數(shù)能否作為膿毒癥預(yù)后死亡的預(yù)測因子，國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果并不一致。Ye等[27]學(xué)者研究指出，接受機(jī)械通氣危重患兒病初的MPV與病死率無相關(guān)性，但隨病情進(jìn)展MPV和PDW與病死率出現(xiàn)相關(guān)性。Tajarernmuang等[28]研究也發(fā)現(xiàn)，MPV作為危重患者病死率的預(yù)測因子，與住院病死率無顯著相關(guān)性，與本文前述相關(guān)研究結(jié)果不同。研究結(jié)果的矛盾性促使本研究應(yīng)用血小板參數(shù)比值MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT作為膿毒癥死亡的預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，死亡組MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT均高于存活組，MPV/PCT預(yù)測膿毒癥患兒28 d死亡的AUC為0.914，最佳截?cái)嘀禐?7.68時(shí)，敏感度為75.46%，特異度為93.78%。在血小板參數(shù)比值中MPV/PCT的預(yù)測價(jià)值和特異度最高。Milovanovic Alempijevic等[29]研究也發(fā)現(xiàn)，MPV/PLT可以預(yù)測膿毒癥的長期病死率。

總之，血小板參數(shù)及其比值是易獲得且敏感的預(yù)測指標(biāo)，可以對膿毒癥患兒的預(yù)后進(jìn)行有效判斷。膿毒癥患兒在進(jìn)入PICU時(shí)推薦檢測血小板參數(shù)及其比值，尤其是PCT、MPV/PCT用以指導(dǎo)臨床決策。