蛛網(wǎng)膜下腔出血

1 疾病概述

1.1流行特點(diǎn)及病因 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦表面血管破裂后，血液進(jìn)入腦和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔以及腦室系統(tǒng)導(dǎo)致的臨床綜合征，少數(shù)患者為脊髓表面血管破裂，僅表現(xiàn)為脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血年發(fā)病率為(5～20)/10萬，各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見，40歲以前發(fā)病者占86%，60歲以上發(fā)病者僅占4%。病因以動(dòng)脈瘤破裂為主，占76%，動(dòng)靜脈畸形占6%～9%，少見病因還有動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。

1.2臨床表現(xiàn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血多在情緒激動(dòng)或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等，具體表現(xiàn)為：①頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。②意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安；危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)障礙，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。③腦膜刺激征：青壯年患者多見且明顯，伴頸背部疼痛。老年患者、出血早期或深度昏迷者可無腦膜刺激征。④其他癥狀：如低熱、腰背腿痛等，亦可見輕度偏癱、視力障礙、腦神經(jīng)麻痹、視網(wǎng)膜出血、視神經(jīng)炎等，此外，還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染。⑤醫(yī)技檢查：腦脊液檢查可見顱內(nèi)壓增高，腦脊液早期為血性，3～4 d后黃變；發(fā)病初期部分患者外周血白細(xì)胞可增高，且多伴有核左移；發(fā)病初期頭顱CT診斷陽性率高，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高。

1.3治療及預(yù)后 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率高，第1次出血病死率約30%，第2次出血病死率約70%，第3次出血病死率可達(dá)90%。蛛網(wǎng)膜下腔出血的致死原因?yàn)槌鲅蟾唢B壓腦疝、腦血管痙攣以及致死性并發(fā)癥。蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)科治療主要是防止再次出血、止血、降低顱內(nèi)壓、防治腦血管痙攣及相關(guān)并發(fā)癥，外科治療有腦室引流、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形介入治療等。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血較易恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低。年老體弱者，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者，血壓增高、顱內(nèi)壓增高、偏癱、失語、抽搐者預(yù)后較差。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1臨床特點(diǎn) ①起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急性發(fā)病。②主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，不能緩解或進(jìn)行性加重，多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。③主要體征：腦膜刺激征明顯，少數(shù)可有輕度偏癱、失語、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)功能缺損征象。

2.2醫(yī)技檢查 ①CT檢查：CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法，顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診；發(fā)病當(dāng)日CT診斷陽性率可達(dá)95%，次日為90%，5 d后為80%，7 d后即降為50%；動(dòng)態(tài)CT檢查還能了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。②腦脊液檢查：通常經(jīng)CT檢查確診者，腰椎穿刺腦脊液檢查不作為臨床常規(guī)檢查。如出血量少或距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者需行腰椎穿刺腦脊液檢查；均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且提示新鮮出血，如腦脊液黃變或發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞，則提示已存在不同時(shí)間的蛛網(wǎng)膜下腔出血。③MRI檢查：對(duì)于少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI檢查發(fā)現(xiàn)沿腦溝分布的異常信號(hào)有助于診斷。④腦血管造影：腦血管造影是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，診斷陽性率達(dá)95%，可以顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)盡早行腦血管造影檢查以明確出血原因、確定治療方法及判斷預(yù)后；但腦血管造影宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期。

2.3動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí) 采用Hunt和Hess分級(jí)法對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后，具體分為：①0級(jí)：未破裂動(dòng)脈瘤；②Ⅰ級(jí)：無癥狀或輕微頭痛；③Ⅱ級(jí)：中或重度頭痛、腦膜刺激征陽性、腦神經(jīng)麻痹；④Ⅲ級(jí)：嗜睡、意識(shí)混亂、輕度局灶性神經(jīng)功能缺損體征；⑤Ⅳ級(jí)：昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂；⑥Ⅴ級(jí)：深度昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)。